PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBONG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TALANG LEAK
Jln. Serban Kuning Pelabuhan Talang Leak Kecematan Bingin Kuning Kabupaten lebong
Email : PkmTalangLeak123@gmail.com

SURAT PERMINTAAN OBAT JIWA

Nomor : /A.2/TU/PKM/I/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Dahril, SKM
Nip : 19780715 200604 1 007
Pangkat/Gol : III.c / Penata
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menunjukan permintaan obat jiwa untuk kebutuhan pelayanan program jiwa
tahun 2020 di wilayah kerja Puskesmas Talang Leak :
No Nama Obat Satuan Jumlah
1 Amitripilin 1500
2 Karbamazepin 2500
3 Clobazam 2500
4 Risperidon 5000
5 Halo 0,5 Mg 3000
6 Halo 5 Mg 1000
7 Halo 1,5 Mg 10000
8 Cpz 4500
9 Thp 4500
10 Fenobarbital 1500
11 Clozepin 500
12 Diazepam 5000

Demikian permintaan obat jiwa ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Talang Leak, 07 Januari 2020

Kepala Puskesmas

H.Dahril, SKM
Nip. 19780715 200604 1 007