ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN

( UMUM DAN SPESIALIS)

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENGOBATAN :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT ALERGI :

RIWAYAT SOSIAL, PSIKOLOGIS :

PEMERIKSAAN FISIK UMUM :

Kesadaran : ………………………………. Pernapasan :……………………………….
Tekanan Darah :………………………………. KeadaanUmum :……………………………….
Nadi : ………………………………. TinggiBadan :……………………………….
Suhu : ………………………………. BeratBadan :……………………………….
PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS
ASESMEN NYERI :

ASESMEN RISIKO JATUH :

ASESMEN GIZI :

ASESMEN FUNGSIONAL :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSIS:

RENCANA :

Tangerang, ………………………………

Dokter DPJP Perawat

(………………………………..) (……………………………………….)