Hasil Rekomendasi *

FORMULIR AJUAN PROYEK MASJID/MUSHALA ____________________________

*di isi petugas Yayasan Daarul Abroor Al-Islamy Banten

1 Data Yayasan Pendamping (Mitra Yayasan)

Nama Yayasan : ID Mitra :
Nama Penanggung Jawab :
Nomor HP (*Teraplikasi Telegram) : 1) 2)
Email :
2 Data Panitia Pembangunan/Pemohon Langsung Lokasi
Nama : Jabatan :
Nomor HP : 1) 2)
3 Data Lokasi Ajuan
Koordinat GPS :
Alamat detail (Jl, Kp, Rt, Rw) :
Desa/Kelurahan : Terong Tawah Kecamatan : Labuapi
Kabupaten/Kota : Lombok Barat Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Status tanah (*coret salah satu) : Wakaf / Fasum/………………………………
Luas Tanah : ………………………m2 Dimensi luas (PXL) : ………………x…………….
 Jarak dari jalan utama : 2 km
Jarak dengan akses utama :  Jarak dari bandara : 35km
 Jarak dari stasiun kereta api (jika ada) : ..............km
a) Terletak di samping jalan Utama (jalan resmi pemerintah)
Aksesbilitas : b) Terletak di samping jalan alternatif
c) Terletak di perumahan/sekolah/pesantren (bukan di jalan umum)
a) Tanah datar keras / pekarangan (siap untuk dibangun)
b) Tanah urug / kebun / persawahan
Kondisi lahan / kontur tanah : c) Tanah miring / perbukitan
d) Tanah gambut/rawa
e) Lainnya ……………………………………………………………………………………..
* Data tambahan jika di lokasi yang diajukan telah ada masjid/mushola lama
Usia masjid/mushala lama : 5 tahun Tahun di bangun : 2015
a) Dibongkar
Perlakuan bangunan lama :
b) Dialihfungsikan menjadi bangunan ……………………………………………….
4 Hasil Survei Lokasi *pilih isian yang sesuai
a) 8x8 m : ± 106 org e) 12x12 m : ± 240 org
Ukuran dan kapasitas masjid/mushola
b) 9x9 m : ± 135 org f) 14x14 m : ± 326 org
yang diajukan dan yang sesuai dengan luas :
c) 10x10 m : ± 166 org g) 15x15 m : ± 375 org
tanah dan kebutuhan masyarakat.
d) 11x11 m : ± 200 org h) Lainnya : ……x……m
a) Masjid umum : Sholat Jum’at, 5 waktu, Ied
b) Mushala umum : Sholat 5 waktu masyarakat
Tujuan utama pemanfaatan sholat untuk c) Masjid pesantren : Sholat Jum’at, 5 waktu, Ied santri
:
masjid/mushala d) Mushala pesantren : Sholat 5 waktu santri
e) Mushala sekolah : Hanya untuk lingkungan sekolah
dan dipergunakan di jam sekolah
Jarak lokasi dengan masjid/mushala lain : a) 100-300 meter b) 400-900 meter c) >1 km
Jumlah penduduk di sekitar lokasi : a) <50 kk b) 50 – 100 kk c) 100-200 kk d) >200 kk
Estimasi yang sholat di masjid/mushola : ± ……………. kepala keluarga / ± ………….orang
Kondisi Umum lokasi :

Catatan tambahan :
Lampiran :

CONTOH TAMPILAN GPS KOORDINAT DI GOOGLE MAPS

(Screenshoot)

* caranya : klik kanan lokasi > ada apa disini (what’s here) > klik icon pin
 DENAH TANAH DAN DENAH RENCANA BANGUNAN MASJID/MUSHALA

* Gambarkan secara sederhana posisi lokasi tanah, rencana letak bangunan dan posisi jalan.
 FOTO-FOTO LOKASI TANAH DARI BERBAGAI ARAH

 Lampirkan foto-foto lokasi rencana pembangunan masjid/mushola dari berbagai arah (Tampak
depan/tampak samping/tampak belakang dan foto akses jalan)