PERJANJIAN KERJA SAMA

Institusi Pendidikan dalam wilayah kerja KecamatanTanjung Karang Pusat

SMP Muhammadyah
dengan
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SIMPUR
No. 0/ PKS-SD- DIK / I /2016
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Perjanjian kerjasama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di
Bandar Lampung padahari ini SENIN tanggal 6 Januari 2016 oleh dan antara :

1. Bp/IBu Hj. Helmawati, MPd, selaku Kepala Sekolah SMP Muhammadyah, institusi
Pendidikan dalam Wilayah Kerja Kecamatan Tanjung Karang Pusat yang ber alamat d
Jln. Cut Nyak Dn No. 53, Bandar Lampung—Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. dr. Hj. Evi Mutia Afriyeti selaku Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Simpur yang
berkedudukan dan berkantor di Jl. Tamin No. 121 Kelurahan Kelapa Tiga, Kecamatan
Tanjung Karang Pusat, Bandar Lampung ---- Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Selanjutnya Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut para pihak, sepakat
untuk menandatangani perjanjian dengan pasal sebagai berikut :

Pasal 1
DEFINISI & PENGERTIAN

Kecuali bila ditentukan lain, istilah-istilah di bawah ini memiliki pengertian sebaga berikut :
1. SMP Muhammadyah, adalah Institusi Pendidikan yang berlokasi di wilayah kerja
Kecamatan Tanjung Karang Pusat
2. UPT Puskesmas Rawat Inap Simpur adalah Unit Pelayanan Teknik dari Dinas
Kesehatan Kota Bandar Lampung yang melaksanakan pelayanan kesehatan dasar.

Pasal 2
TUJUAN & RUANG LINGKUP

Para pihak sepakat untuk melakukan kerjasama dalam bidang Pelayanan Kesehatan Dasar &
Pelaksanaan Program Pemerintah dalam bidang Kesehatan lainnya.

Pasal 3
HAK & KEWAJIBAN

1. Hak Pihak Pertama

a. Mendapatkan informasi detail tentang kegiatan yang akan dilakukan meliputi :
Hari/Tgl/Waktu pelaksanaan, Petugas Pelaksana & hasil kegiatan.
b. Mendapatkan kesempatan untuk melakukan konfirmasi kepada pihak orang tua
murid sebelum dilaksanakannya kegiatan.
 2. Kewajiban Pihak Pertama
a. Menyiapkan dan mengirimkan data siswa didik pada setiap tahun ajara baru, meliputi
nama, jenis kelamin, nama orang tua & fotocopy kartu Jaminan Kesehatan
BPJS/JKN/KIS/P2KMBL (jikaada), pada setiap tahun ajara baru
b. Menyiapkan siswa didik dengan disertai guru pendamping di dalam kelas, pada
waktu yang telah disepakati bersama untuk melaksanakan kegiatan
c. Memberikan konfirmasi paling lambat1 hari sebelum pelaksanaan kegiatan
khususnya mengenai pembatalan berupa surat keberatan bila sekolah tidak
berkenan melaksanakan kegiatan beserta alasannya atau penundaan jika kegiatan
mundur dari jadwal

3. Hak Pihak Kedua

a. Menerima laporan Informasi kesehatan siswa didik
b. Mendapatkan waktu pelaksanaan kegiatan
c. Mendapatkan konfirmasi minimal 1 hari sebelum pelaksanaan kegiatan khususnya
mengenai pembatalan berupa surat keberatan bila sekolah tidak berkenan
melaksanakan kegiatan beserta alasannya atau penundaan jika kegiatan mundur dari
jadwal.

4. Kewajiban Pihak Kedua

a. Memberikan jadwal kegiatan maksimal 1 minggu sebelum kegiatan dilaksanakan
b. Melaporkan hasil kegiatan kepada Pihak Pertama
c. Mengirimkan hasi lkegiatan tertulis kepada Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung

WAKTU PERJANJIAN & PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Perjanjian ini berlaku hingga kedua belah pihak secara musyawarah menghentikannya. Adanya
perselisihan yang ditimbulkan, diselesaikan secara kekeluargaan.Demikianlah perjanjian ini
dibuat rangkap 2 (dua), setiap pihak mendapatkan berkas asli dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama setelah ditandatangani oleh masing-masing pihak

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Sekolah SMP Muhammadyah Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Simpur

Hj. Helmawati, MPd dr.Hj. Evi Mutia Afriyeti

NIP Nip.196601281995092001
Jadwal PelayananKesehatan

NO LAYANAN KESEHATAN WAKTU PELAKSANAAN

1. Penjaringan Anak Sekolah Awal Tahun ajaran baru
2. Pemeriksaan Kesehatan umum dan 2x setahun
gigi
3. Penyuluhan kesehatan terdiri dari: Mengikuti jadwal yang telah ditentukan
PHBS, ABAT,Kespro,Penyakit2
menular lain dan penyakit yang
sedang mewabah
4. Immunisasi anak sekolah. Bulan September, Oktober
5. Pemberian Tablet Tambah darah pada Mengikuti jadwal yang telah ditentukan
remaja putri
6. Pemberian Vitamin A&ObatCacing Bulan Februari, Agustus
7. Pelayanan DDTK Mengikuti jadwal yang telah ditentukan
8 Pelatihan Dokter kecil Mengikuti jadwal yang telah ditentukan
9 PemeriksaanKantin sekolah Mengikuti jadwal yang telah ditentukan
10. PJB dan PE sekolah Mengikuti jadwal yang telah ditentukan
11. Fogging Sekolah Mengikuti jadwal yang telah ditentukan