LEMBAR KONFIRMASI KEHADIRAN

Orientasi Penggunaan Materi Ibu Modul PMBA Bagi Petugas Puskesmas

Regional 1 (Angkatan 1 & 2)
DI SURABAYA, JAWA TIMUR
TANGGAL 24 SEPTEMBER – 1 OKTOBER 2017

NAMA LENGKAP : IRMA MARLINA, S.Gz

NIP : -

INSTANSI / DINAS : PUSKESMAS TEBING BULANG

PANGKAT/
JABATAN : PETUGAS GIZI : -
GOLONGAN

BIDANG : - SEKSI : -

JL. SEKAYU-JIRAK KM 30 DESA TEBING BULANG KEC.SUNGAI KERUH

ALAMAT KANTOR :
KAB.MUBA

TEL KANTOR : - FAX : -

TEMPAT & PALEMBANG,

: JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
TANGGAL LAHIR 03 MARET 1989

TEL / HP : 081278309160 ALAMAT EMAIL : Idarmawan98@gmail.com

INFORMASI PERJALANAN
(Tgl & Waktu Kedatangan & kembali, Maskapai Penerbangan, dsb)

DARI KOTA KAB - KOTA PROV KEDATANGAN : 24 SEPTEMBER 2017 (TRAVEL)

(PP) KEMBALI : 29 SEPTEMBER 2017 (TRAVEL)

DARI KOTA PROV KE KOTA KEDATANGAN : 25 SEPTEMBER 2017 (PESAWAT)

TEMPAT PELAKSANAAN KEG
(PP) KEMBALI : 28 SEPTEMBER 2017 (PESAWAT)

TEBING BULANG, 24 SEPTEMBER 2017

Mengetahui,
Peserta Atasan / Pemberi Tugas

IRMA MARLINA,S.Gz YULIATI,S.AP,M.Kes

NIP. 19670727 198903 2 004