ADDENDUM PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
CABANG MALANG
DENGAN
APOTEK DANAU TOBA
TENTANG
PENYEDIAAN DAN PELAYANAN OBAT PROGRAM RUJUK BALIK
BAGI PESERTAPROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Nomor: 178/KTR/VII-05/0419
Nomor: 789/KRIE.PKS/VIII/2019

Addendum Perjanjian Kerja Sama ini,yang selanjutnya disebut ”Addendum” dibuat dan
ditandatangani di Malang, pada hari Jumat, 29 Maret 2019 oleh dan antara :

I. Hendry Wahjuni, SE.MM selaku Kepala Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Kesehatan Cabang Malang yang berkedudukan dan berkantor di
JalanTumenggungSuryoNomor 44, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut berdasarkan Keputusan Direksi BPJS Kesehatan Nomor : 3524/Peg-
04/0916 tanggal 09 September 2016 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama
serta mewakili Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (disingkat BPJS
Kesehatan), selanjutnya disebut “ PIHAK KESATU”;

II. Rini Rahmawati, Pimpinan Apotek Danau Toba yang berkedudukan di Jalan Danau
Toba E5/22 Mlaang dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan
Surat Keputusan Direktur Nomor 800/SK/A/016/I/2018 oleh karenanya sah mewakili
Apotek Danau Toba dengan surat izin usaha Apotek No.
442.SIA/075/35.73.302/2018 tanggal 02 Februari 2018 selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut

“Para Pihak” dan masing-masing disebut “Pihak”,
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

A. Bahwa Para Pihak telah menandatangani Perjanjian Kerjasama Penyediaan dan

Pelayanan Obat Progam Rujuk Balik Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan,
Nomor: 496/KTR/VII-05/1218 dan Nomor : 697/KRIE.PKS/I/2019 tertanggal 28
Paraf I Paraf II
 Desember 2018, selanjutnya disebut “PERJANJIAN INDUK”.
Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk
mengadakan perubahan atas PERJANJIAN INDUK, menjadi sebagai berikut:

I. Mengubah klausul pada angka 1 Pasal 8 dan Jangka Waktu Perjanjian Para Pihak
sehingga Pasal 8 menjadi:

PASAL 8

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal 01
Januari 2019 dan berakhir pada 31 Desember 2019.

(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian,

PARA PIHAK akan saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Perjanjian ini.

(3) Sebelum melakukan perpanjangan Perjanjian sebagaimana dimaksud ayat (2), PIHAK
KESATU akan melakukan penilaian terhadap PIHAK KEDUA atas kemampuan
PIHAKKEDUA dalam menyelenggarakan pelayanan Obat Program Rujuk Balik bagi
peserta Program Rujuk Balik dan komitmen PIHAK KEDUA terhadap perjanjian.

Keputusan untuk memperpanjang perjanjian ini atau tidak, merupakan kewenangan

masing-masing pihak.

II. Pasal–pasal atau ketentuan-ketentuan lain yang tidak diubahdalam Addendum ini,
tetap diberlakukan dan mengikat Para Pihak sebagaimana yang tertuang dalam
PERJANJIAN INDUK.

III. Addendum ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
PERJANJIAN INDUK.

IV. Addendum ini berlaku efektif sejak tanggal 1 April 2019.

Demikianlah, Addendum ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama
bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama
setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

Paraf I Paraf II
 PIHAK KESATU
KEPALA BPJS KESEHATAN PIHAK KEDUA
CABANG MALANG APOTEK DANAU TOBA

HENDRY WAHJUNI, SE.MM RINI RAHMAWATI, S.Farm.,Apt

Paraf I Paraf II