LAPORAN KASUS DI RUANG OK

RESUME KE 5
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN SECTIO SECARIA

1. IDENTITAS KLIEN
Inisial klien : Ny. M
Usia : 24 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Sekupang RB 3Blok g4 no 30
No. RM : 25. 42.45
Diagnosa Medis : SC
Tanggal pengkajian : 24 januari 2020 ( Jam 16:00 wib )
Tanggal Operasi : 24 januari 2020

2. RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan utama :

Pasien dengan G3P2A0 dengan indikasi sc indikasi tidak ada his

Riwayat penyakit :

Pasien G3P2A0 datang ke RSHB dengan keluahan ingin melahirkan

secara SC sekalian steril, tidak ada his kehamilan usia 39 minggu his tidak
ada his,

Pemeriksaaan Fisik :

Keadaan umum           : Baik

Tingkat kesadaran       : CM
GCS                            : E 4
                                   : V 6
                                   : M 5
Nilai normal GCS       : 15
Vital Sign                    : Tekanan darah : 130/90 mmHg (Jam 15:10 wib)
                                      Nadi               : 80 x/i
                                      Suhu               : 36,5°C
                                      Pernafasan      : 22x/i
Insfeksi                       : -   frekuensi pernafasan 22x/i

-       Abdomen pundus uteri setinggi 32 cm, ada jaringan parut, warna

kulit normal

-       Kulit bersih, sawo matang, tugor kulit normal

Palpasi                        : tidak ada nyeri tekan pada bagian abdomen

Terapi yang telah diberikan :

Cefotaxim            : 2x1 mg ( IV )

Ketorolac : 2x1 mg
Infus RL 20 tts/mnt
Tindakan yang akan diberikan :

Sectio secaria
3. WOC ( Wef Of Caution )

Tidak adanya his

Persalinan tidak normal

Sectio Secaria (SC)

Pre intra post

Kurang informasi Hasil pembedahan

Tentang penyakit proses pembedahan
Suhu ruangan Dingin
Kurang Pengetahuan

Kerusakan Integritas Kulit Hipotermi

4. ANALISA DATA ( Pre, Intra, dan post operasi )

a. Pre operasi

MASALAH
DATA ETIOLOGI KEPERAWATAN
DS : Sectio secaria Kurang pengetahuan
Ny. M mengatakan
tidak tau tentang
prosedur tindakan
operasi
Ny. M mengatakan
ini operasi yang ke
tiga kali tapi masih
takut
DO :
Pasien kelihatan
Cemas, TD 130/80
mmhg, S: 36x/Mnt
RR : 22x/mnt

b. Intra Operasi

MASALAH
DATA ETIOLOGI KEPERAWATAN
DS :- Section Secaria Kerusakan integritas
DO : kulit
Terdapat luka
bekas operasi
ukuran 10 cm di
atas simpisi pubis

c. Post Operasi
 MASALAH
DATA ETIOLOGI KEPERAWATAN
DS : Tindakan operasi Hipotermi
Ny. M mengatakn
menggigil dan
kedinginan
DO :
Klien tampak
tremor
Suhu tubuh 35°C

5. RENCANA TINDAKAN ( Pre, Intra, dan post operasi )

a. Pre Operasi

DIAGNOSA
N KEPERAWATAN NOC NIC
O
Pre Operatif Setelah dilakukan Pengajaran proses penyakit
Kurang tindakan NIC
pengetahuan keperawatan selama x  Kaji tingkat pengetahuan
diharapkan:
pasien terkait dengan proses
NOC penyakit yang spesifik
 Pengetahuan gaya  Jelaskan patofisiologi dari
hidup sehat penyakit dan bagaimana hal
 Pengetahuan ini berhubungan dengan
manajemen anatomi dan fisiologi,
penyakit dengan cara yang tepat.
 Review pengetahuan pasien
Kriteria hasil : tentang kondisinya
 Pasien dan keluarga  Kenali pengetahuan pasien
menyatakan mengenai kondisinya
pemahaman  jelaskan tanda dan gejala
tentang penyakit, yang umum dari penyakit,
kondisi, prognosis sesuai kebutuhan
dan program  eksplorasi bersama pasien
pengobatan apakah dia telah melakukan
 Pasien dan keluarga manajemen gejala
mampu  jelaskan proses penyakit
 melaksanakan sesuai kebutuhan
prosedur yang  Identifikasi kemungkinan
dijelaskan secara penyebab, sesuai kebutuhan
benar  Sediakan informasi pada
 Pasien dan keluarg pasien tentang kondisi,
a mampu dengan cara yang tepat
menjelaskan  Identifikasi perubahan
kembali apa yang kondisi fisik pasien
dijelaskan  Hindari harapan yang
perawat/tim kosong
kesehatan lainnya  Beri keterangan terkait
kondisi pasien sesuai
kebutuhan
 Sediakan bagi keluarga
informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang
tepat
 Berikan informasi mengenai
pemeriksaan diagnostik yang
tersedia sesuai kebutuhan
 Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
 Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
 Jelaskan komplikasi kronik
yang mungkin ada sesuai
kebutuhan
 Instruksikan pasien
mengenai tindakan untuk
mencegahmeminimalkan
efek samping penanganan
dari penyakit sesuai
kebutuhan
Kerusakan Setelah dilakukan tindakan
integritas kulit keperawatan selama x
diharapkan:
NOC
 Integritas jaringan kulit
dan membran mukosa
b. Intra Operasi
 Akses hemodialisis
Kriteria Hasil :
 Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada
kulit
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
cedera berulang
Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Perawatan area sayatan
 Jelaskan prosedur kepada
pasien gunakan
persiapan sensorik
 Periksa daerah sayatan
terhadap kemerahan
bengkak atau tanda tanda
dehiscence atau eviserasi
 Catat karakteristik
drainase
 Monitor proses
penyembuhan di daerah
sayatan
 Bersihkan derah sekitar
sayatan dengan
pembersihan yang tepat
 Bersihkan dari area yang
bersih ke area yang
kurang bersih
 Monitor sayatan untuk
tanda dan gejala infeksi
 Gunakan kapas steril
untuk pembersihan
jahitan benang luka yang
efisien luka dalam dan
sempit atau luka yang
berkantong
 Bersihkan area sekitar
drainase atau pada area
selang drainase
 Jaga posisi selang
drainase
 Berikan plester untuk
menutup
 Berikan salep antiseptic
 Lepaskan jahitan,steples
atau klip sesuai indikasi
 Ganti pakaian dengan
interval yang tepat
 Gunakan pakaian yang
sesuai untuk melindungi
sayatan
 Fasilitasi pasien untuk
melihat luka insisi
 Arahkan pasien merawat
luka insisi selama mandi
 Arahkan pasien untuk
meminimalkan tekanan
pada daerah insisi
 Arahkan pasien dan
keluarga cara merawat
luka insisi termasuk
tanda tanda dan gejala
infeksi
 b. Post Operasi

DIAGNOSA
NO KEPERAWATAN NOC NIC
Post Operatif Tujuan  Monitor suhu
Hipotermi Thermoregulasi  Monitor warna
Setelah dilakukan dan suhu kulit
tindakan keperawatan  Monitor tekanan
Selama 1 x 10 menit (± darah, nadi dan
1 jam) pasien RR
menunjukkan :  Monitor
suhu tubuh dalam batas penurunan tingkat
normal dengan kesadaran
kreiteria hasil:  Monitor intake
 Suhu 36 – 37C dan output
 Nadi dan RR dalam  Selimuti pasien
rentang normal  Monitor hidrasi

 Tidak ada
perubahan warna
kulit dan tidak ada
pusing, merasa
nyaman

6. CATATAN PERKEMBANGAN ( Pre, Intra, dan post operasi )

a. Pre Operasi

NO DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( SOAP )

Kurang pengetahuan 15.00  Kaji tingkat S:(jam15:00)

pengetahuan pasien
 Pasien dan
terkait dengan
keluarga
 proses penyakit menyatakan
yang spesifik pemahaman
15.15
 Jelaskan tentang
patofisiologi dari penyakit,
penyakit dan kondisi,
bagaimana hal ini prognosis
berhubungan dan program
dengan anatomi dan pengobatan
fisiologi, dengan
15.20 O:
cara yang tepat.
 Review Kecemasan
pengetahuan pasien pasien mulai
tentang kondisinya
stabil
 Kenali pengetahuan
pasien mengenai A:
kondisinya kecemasan
15.30
 jelaskan tanda dan pasien
gejala yang umum
dari penyakit, berkurang
sesuai kebutuhan P : Lanjutkan
 eksplorasi bersama ke ruang Intra
pasien apakah dia
Operasi
telah melakukan
manajemen gejala
 jelaskan proses
penyakit sesuai
kebutuhan
15.40  Identifikasi
kemungkinan
penyebab, sesuai
kebutuhan
 Sediakan informasi
pada pasien tentang
kondisi, dengan
cara yang tepat
 Identifikasi
perubahan kondisi
16.00 fisik pasien
 Hindari harapan
yang kosong
 Beri keterangan
terkait kondisi
pasien sesuai
kebutuhan
 Sediakan bagi
 keluarga informasi
tentang kemajuan
pasien dengan cara
yang tepat
 Berikan informasi
mengenai
pemeriksaan
diagnostik yang
tersedia sesuai
kebutuhan

b. Intra Operasi

NO DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( SOAP )

Kerusakan integritas 17.45  Memonitor suhu S : jam 16:00

kulit 18.00  Memonitor O:
warna dan suhu Terdapat
kulit luka sayatan
18.10  Memonitor diatas kulit
tekanan darah, abdomen
nadi dan RR ukuran 10

 Memonitor cm
18.40 penurunan TD : 100/60

tingkat mmhg

kesadaran HR : 98 x/i

 Memonitor RR : 24 x/i

intake dan S : 35°C

18.45 outputf
 Mencuci tangan
sebelum dan A:

sesudah kontak Masalah

dengan pasien teratasi

sebagian
  Memonitor P:
hidrasi Intervensi
lanjutkan
diruangan
Rawat inap
untuk
perawatan
luka

c. Post Operasi

N DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

O KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( SOAP )

15.45  Memonitor suhu S : jam 17:00

 Memonitor Pasien mengatakan
warna dan suhu kedinginan
kulit
 Memonitor
16.00 tekanan darah,
O:
nadi dan RR
Kulit pasien terasa
16.10  Memonitor dingin dan warna
penurunan kulit wajah pucat
tingkat kesadaran TD : 100/60 mmhg
 Memonitor HR : 98 x/i
16.40 intake dan RR : 24 x/i
outputf S : 35°C
 Menyelimuti
16.45 A:
pasien
Masalah teratasi
Memonitor hidrasi (indikator : suhu
36-37, tidak ada
perubahan warna
kulit, nadi dan RR
dalam rentang
normal)
P:
Intervensi lanjut

Lanjutkan keruang
perawatan RR
(kriteria pindah
ruangan : ttv dalam
batas normal, KU
klien baik, klien
stabil)