LAPORAN KASUS DI RUANG OK

RESUME KE 2
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN INSISI ABSES PRE ARIKULER
(TELINGA)

1. IDENTITAS KLIEN
Inisial klien : Tn. M
Usia : 24 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Pemda Li Jl. Benua no 125
No. RM : 99.64.42
Diagnosa Medis : Abses pre Arikuler
Tanggal pengkajian : 21 januari 2020 ( Jam 16:00 wib )
Tanggal Operasi : 21 januari 2020

2. RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan utama :

Pasien  mengeluhkan adanya benjolan di belakang telinga sebesar biji

klereng dan kemerahan

Riwayat penyakit :

Pasien  mengeluhkan adanya benjolan dibelakang telinga sebesar biji

klereng, Bewarna kemerahan dan terasa nyeri. Benjolan tersebut muncul
setelah 1 bulan yang lalu, tidak ada gangguan pendengaran. Bengkak
semakin membesar dan menimbulkan rasa tidak nyaman. Pasien
mempunyai riwayat Obesitas.

Pemeriksaaan Fisik :

Keadaan umum           : Baik

Tingkat kesadaran       : CM
GCS                            : E 4
                                   : V 6
                                   : M 5
Nilai normal GCS       : 15
Vital Sign                    : Tekanan darah : 130/90 mmHg (Jam 15:10 wib)
                                      Nadi               : 80 x/i
                                      Suhu               : 36,5°C
                                      Pernafasan      : 22x/i
Insfeksi                       : -   frekuensi pernafasan 22x/i

-       Abdomen simetris, tidak ada jaringan parut, tidak ada kemerahan

-       Kulit bersih, sawo matang, tugor kulit normal

Palpasi                        : tidak ada nyeri tekan pada bagian abdomen

Terapi yang telah diberikan :

Cefriaxon            : 2x1 mg ( IV )

Dexametasone       : 2x1 mg ( IV )

Infus RL 20 tts/mnt
Tindakan yang akan diberikan :

Insisi Abses Telinga

3. WOC ( Wef Of Caution )

Kondisi genetik, radiasi, infeksi, trauma

Terbentuknya benjolan (tumor) dibawah kulit

Soft Tissue Tumor (STT)

Pre Intra Post (RR)

Kurang informasi Proses pembedahan Hasil pembedahan

Tentang penyakit
Inkontinuitas Jaringan Adanya luka operasi
Cemas

Nyeri akut Tempat masuknya

mikrooganisme

Resti Infeksi
4. ANALISA DATA ( Pre, Intra, dan post operasi )
a. Pre operasi

MASALAH
DATA ETIOLOGI KEPERAWATAN
DS : Pembedahan Cemas
Tn. M mengatakan
takut akan operasi
Tn. M mengatakan
ini baru operasi
yang pertama kali
DO :
 Pasien terlihat
cemas dan pucat
 TTV (jam 18:00)
= TD : 20/80mmHg,
N : 96x/m,
S : 36 c
RR : 22 x/i

b. Intra Operasi

MASALAH
DATA ETIOLOGI KEPERAWATAN
DS : Agen injury fisik Nyeri Akut
Klien mengatakan (luka insisi
nyeri dibagian operasi)
bekalang dan dalam
telinga bekas operasi
DO :
 Terdapat luka
insisi
 Terdapat jahitan
 belakang telinga
ditutup perban
 Skala nyeri 5
 Klien tampak
berhati-hati untuk
bergerak
 Klien
mengekspresikan
rasa nyeri ketika
bergerak

c. Post Operasi

MASALAH
DATA ETIOLOGI KEPERAWATAN
DS : Inkontinuitas Resiko tinggi
Klien mengatakan nyeri jaringan Infeksi
dibagian belakang telinga dan
sakit sekali
DO :
 Terdapat luka insisi dan
warna kemerahan
 Terdapat jahitan yang
tertutup luka
 Skala nyeri 6
 Klien tampak berhati-hati
untuk bergerak
 Klien mengekspresikan
rasa nyeri ketika bergerak
 Klien mengungkapkan
 rasa
ketidaknyamanannya/nyer
i

5. RENCANA TINDAKAN ( Pre, Intra, dan post operasi )

a. Pre Operasi

DIAGNOSA
NO KEPERAWATAN NOC NIC
Pre Operatif Tujuan : Penurunan
Cemas  Cemas dapat kecemasan
terkontrol.  Bina hubungan
Kriteria hasil : saling percaya
 Secara verbal dapat dengan klien/
mendemonstrasikan keluarga·
teknik menurunkan  Kaji tingkat
cemas.· kecemasan
 Mencari informasi klien.·
yang dapat  Tenangkan klien
menurunkan cemas dan dengarkan
 Menggunakan keluhanklien
teknik relaksasi dengan atensi·
untuk menurunkan  Jelaskan semua
cemas prosedur
 Menerima status tindakan kepada
kesehatan klien setiap akan
melakukan
tindakan·
 Dampingi klien
dan ajak
berkomunikasi
yang terapeutik·
  Berikan
kesempatan pada
klien untuk
mengungkapkan
perasaannya.·
 Ajarkan teknik
relaksasi·
 Bantu klien
untuk
mengungkapkan
hal-halyang
membuat cemas.
 Kolaborasi
dengan tim
kesehatan lain
untuk pemberian
obat penenang,

b. Intra Operasi

DIAGNOSA
NO KEPERAWATAN NOC NIC
Intra Operatif Tujuan : Manajemen Nyeri :
Nyeri akut  Nyeri dapat  Kaji nyeri secara
teratasi komprehensif
 Kontrol Resiko ( lokasi,
Kriteria hasil : karakteristik, durasi,
 Klien melaporkan frekuensi, kualitas
nyeri berkurang dan faktor presipitasi
dengan scala 2-3 ).
 Ekspresi wajah  Observasi reaksi NV
tenang dr ketidak nyamanan
klien dapat istiraha  Gunakan teknik
 tdan tidur· v/s dbn komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui
pengalaman nyeri
klien
 Kontrol faktor
lingkungan yang
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan
 Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
( farmakologis/non
farmakologis )
 Ajarkan teknik non
farmakologis
( relaksasi, distraksi
dll ) untuk mengetasi
nyeri
 Kolaborasi
pemberian analgetik
untuk mengurangi
nyeri
 Evaluasi tindakan
pengurang nyeri
 Monitor TTV

c. Post Operasi
 DIAGNOSA
NO KEPERAWATAN NOC
Post Operatif Tujuan :  Infection Control (Kontrol
Resiko Tinggi  Nyeri dapat teratasi
Infeksi  Kontrol Resiko
Kriteria hasil :
 Klien bebas dari
tanda dan gejala
infeksi
 Mendeskripsikan
proses penularan
penyakit, factor
yang mempengaruhi
penularan serta
penatalaksanaannya,
 Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah
timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit
dalam batas normal
 Menunjukkan
perilaku hidup sehat
NIC
infeksi)
 Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien lain
 R/mengurangi resiko
infeksi
 Pertahankan teknik
isolasi/RR
 R/ menurunkan resiko
kontminasi silang
 R/ menurunkan resiko
infeksi
 R/ mencegah terjadinya
kontaminasi silang
 Gunakan sabun
antimikrobia untuk cuci
tangan
 R/ mencegah terpajan
pada organisme infeksius
 Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
 R/ menurunkan resiko
infeksi
 Pertahankan lingkungan
aseptik selama
pemasangan alat
 R/ mempertahankan
teknik steril
 Berikan terapi antibiotik
bila perlu
  R/ mencegah terjadinya
infeksi
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
 R/mengidentifikasi
keadaan umum pasien dan
luka
 R/ mengidentfikasi
adanya infeksi
 Monitor kerentanan
terhadap infeksi
 R/ menghindari resiko
infeksi
 Inspeksi kondisi luka /
insisi bedah
 Ajarkan cara menghindari
infeksi
 R/ mempertahankan
teknik aseptik
 R/ mengetahui terjadinya
infeksi pada luka

6. CATATAN PERKEMBANGAN ( Pre, Intra, dan post operasi )

a. Pre Operasi
NO DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( SOAP )

Cemas 15.00  Menggunakan S:(jam15:00)

pendekatan yang Pasien sudah
menenangkan dapat
 Menjelaskan mengenali
15.15 semua prosedur kecemasan
dan apa yang dan tampak
dirasakan rileks
selama prosedur O:
 Menemani Kesadaran
15.20 pasien untuk cm dan
memberikan kecemasan
keamanan dan pasien mulai
mengurangi stabil
takut A:
15.30  Memberikan kecemasan

informasi pasien

faktual berkurang

mengenai P:

diagnosis, Lanjutkan ke

tindakan ruang Intra

prognosis Operasi
15.40  Mengajarkan
tehnik relaksasi
distraksi
 Menginstruksika
n pada pasien
untuk
menggunakan
tehnik relaksasi
  Mengidentifikasi
tingkat
kecemasan

b. Intra Operasi

N DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

O KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( SOAP )

Nyeri akut 15.45  Mengkaji tingkat S : jam 17:00

16.00 kesadaran dan Pasien mengatakan
keadaan umum nyeri dibelakang
16.10  Mengonservasi telinga
tanda-tanda vital O:
 Menanyakan k/u : Lemah
tingkat sekala kes : CM
16.40 nyeri TD : 120/80 mmhg

 Memberi posisi HR : 90 x/i

yang nyaman RR : 22 x/i
16.45  Menganjurkan S : 36 C

tekhnik relaksasi  Pasien tampak

nafas dalam saat gelisah

nyeri  Skala nyeri 6

A:
Nyeri teratasi
sebagian
(indikator :
melaporkan nyeri
berkurang,
ekspresi wajah
tenang, klien
dapat istirahat dan
 tidur)
P:
Lanjutkan
keruang
perawatan RR
(kriteria pindah
ruangan : ttv
dalam batas
normal, KU klien
baik, klien stabil)

c. Post Operasi

N DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

O KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( SOAP )

Resiko tinggi Infeksi 17.00  Gunakan sabun S : jam 17:00

antimikrobia Pasien mengatakan
untuk cuci tangan nyeri dibelakang
 R/ mencegah telinga
terpajan pada O:
organisme k/u : Lemah, luka
infeksius warna merah
17.10  Cuci tangan kes : CM
setiap sebelum TD : 120/80 mmhg
dan sesudah HR : 90 x/i
tindakan RR : 22 x/i
keperawatan S : 36 C
17.15  R/ menurunkan  Pasien tampak
resiko infeksi gelisah

 Pertahankan  Skala nyeri 6

lingkungan A : Masalah
 aseptik selama teratasi sebagian
pemasangan alat P : Lanjutkan
 R/ intervensi di ruang
mempertahankan rawat inap
teknik steril