Bogor, 17 September 2019

Perihal : Mohon Penjelasan

Lamp : 2 (dua) Exp

Kepada Yth,
Pimpinan R.S. XXX
Di-
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini saya:

Nama :
Tempat Tanggal hari :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Handphone :

Yang dalam hal ini merupakan orang tua dari pasien:

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

Dengan ini hendak meminta penjelasan Pihak R.S. XXX yang sampai dengan saat ini
belum melakukan pengembalian atas uang jaminan saya sebesar Rp 2.000.000,-
(dua juta rupiah), padahal merujuk pada surat dari pemerintah Kabupaten Bogor
Dinas Kesehatan Nomor: XXX/KESGAGIZI/KESMAS, perihal: Jaminan Pembiayaan,
tertanggal 1 Juli 2019 yang telah saya serahkan kepada Pihak R.S. XXX
menyebutkan yang pada intinya bahwa terhadap biaya pelayanan kesehatan atas
nama XXXXX telah dijamin Pemerintah kab. Bogor melalui Dinas Kesehatan.
(terlampir Foto Copy bukti penyerahan uang dan surat jaminan pembiayaan dari
Dinas Kesahatan Kab. Bogor)

Berdasarkan hal diatas serta mengingat telah beberapa kali dari pihak saya
menanyakan hal tersebut, namun tidak ada tanggapan nyata dari Pihak R.S. XXX,
maka untuk itu saya mohon kepada Pihak R.S. XXX dalam waktu paling lama 7
(tujuh hari) setelah tanggal surat ini dibuat agar dapat memberikan penjelasannya
akan hal tersebut diatas.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

XXXXXX

Tembusan
1. Yth. Bupati Kabupaten Bogor;
2. Yth. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia;
3. Yth. Ketua DPRD Kab. Bogor;
4. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bogor;
5. Arsip.-