SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Menerangkan bahwa saya / istri/ anak benar tidak mampu dan tidak mempunyai jaminan

Kesehatan apapun apabila saya berbohong dan terbukti saya mampu,saya siap mengembalikan

Dan bantuan jampersal dan ditindak dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Cianjur,.........................2019

Pasien/Keluarga pasien Rekomendasi Bidan

( ................................... ) ( ................................... )