SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Isnaini Dian Warfa’ni

Tempat, tanggal lahir : Metro, 16 Agustus 1993
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1-Pendidikan Bahasa Arab, IAIN Jurai Siwo Metro
Alamat : Karang Anyar, RT/RW 021/010, Desa Terbanggi Subing,
Kec. Gunung Sugih, Kab. Lampung Tengah.
Nomor Telp./Handphone : 081379341049

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan /atau pendistribusian obat-obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif dan
Psikotropika.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini
ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Lampung Tengah, 24 November 2019

(Isnaini Dian Warfa’ni)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Isnaini Dian Warfa’ni

Tempat, tanggal lahir : Metro, 16 Agustus 1993
Agama : Islam
Alamat : Karang Anyar, RT/RW 021/010, Desa Terbanggi Subing,
Kec. Gunung Sugih, Kab. Lampung Tengah.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Satuan
Kerja di Kementrian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun
sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Lampung Tengah, 24 November 2019

(Isnaini Dian Warfa’ni)