Anda di halaman 1dari 2

6/8/15 Data Aplikan

[1] IDENTITAS PRIBADI

Nama Lengkap : MIPTAHUDIN

NIM / NPM : 122171053

Fakultas : Keguruan & Ilmu Pendidikan 21

Jurusan / Program Studi : PENDIDIKAN SEJARAH 2171

SKS Lulus : 128

Tempat Lahir : TASIKMALAYA

Tanggal Lahir : 06 Juli 1976

Agama : 1 - Islam

Status Marital : 1 - Belum Menikah

Jenis Kelamin : 1 - Pria, 2 - Wanita

Pekerjaan :
(Bila Sudah Bekerja Tuliskan)
Guru Honorer

Nama Instansi :
(Bila Sudah Bekerja Tuliskan)
MTs Raudlatut ta allum

C IDAHU KEL TAMANJAYA KEC TAMANSARI KOTA


Alamat Instansi : TASIKMALAYA
(Bila Sudah Bekerja Tuliskan)

C IDAHU KEL TAMANJAYA KEC TAMANSARI KOTA


*: TASIKMALAYA
Tempat Tinggal Asal

C IDAHU KEL TAMANJAYA KEC TAMANSARI KOTA


*: TASIKMALAYA
Alamat Lengkap Sekarang

C IDAHU KEL TAMANJAYA KEC TAMANSARI KOTA


Alamat dalam situasi darurat/kos TASIKMALAYA
*:

No. Telepon: 547109

(W ajib Diisi)
No. Handphone *: 081284594376

Pin BB / YM : / miftahudin

E-mail : miptahudin@student.unsil.ac.id

(W ajib Diisi)
Ukuran Kaos *: »» XXXL
* Yang Be rtanda Bintang (*) W ajib diisi

[2] IDENTITAS ORANGTUA / WALI

kkn.unsil.ac.id/lppm/kkn/formkkn.online.php?md=0&gel=20142&id=122171053&_rnd=nq4CxMba 1/2
6/8/15 Data Aplikan
Nama Orang Tua/Wali

H. ENGKING
Nam a se suai yang te rtulis di k artu ide ntitas, tanpa ge lar ak ade m is/se rtifik asi.
Nama Ayah *:
Nam a ditulis huruf Kapital, contoh be nar: ABC DEF, contoh salah: abc de f, Abc
De f.

Pekerjaan Ayah *: 3 - Profesional

AMINAH
Nam a se suai yang te rtulis di k artu ide ntitas, tanpa ge lar ak ade m is/se rtifik asi.
Nama Ibu *:
Nam a ditulis huruf Kapital, contoh be nar: ABC DEF, contoh salah: abc de f, Abc
De f.

Pekerjaan Ibu *: 10 - Lain-lain

C IDAHU KEL. TAMANJAYA KEC . TAMANSARI KOTA


*: TASIKMALAYA
Alamat Lengkap

Hobi : Olahraga Tenis Meja

Simpan Batal

kkn.unsil.ac.id/lppm/kkn/formkkn.online.php?md=0&gel=20142&id=122171053&_rnd=nq4CxMba 2/2