REGISTER KOHORT PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA TAHUN …

DESA / KELURAHAN
PUSKESMAS
KECAMATAN
KABUPATEN / KOTA

PROVINSI

Umur*

Jenis Kelamin
No Reg NIK Nama Alamat L/P
Pra Lansia Lansia Lansia Risti TD
60-69 Tgl inputan
45-59 tahun tahun ≥ 70 tahun (mmHg)

BB (Kg) TB (M) LP (Cm)

RT RW Sistol Diastol Kategori

1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 P √ 130 60 Hipotensi 35 1.5 80

L √ 140 90 Normal 65 1.6

P 141 60 Hipertensi

L 130 60 Hipotensi

L 90 60 Hipotensi
K : Konseling
R: Rujukan
 Januari
IMT PEMERIKSAAN LABO
Penilaian Risiko Penilaian Risiko Tingkat Kemandirian Gangguan Gangguan Penilaian
Malnutrisi (MNA) Malnutrisi (MNA) (AKS/ADL)* Mental Emosional Kognitif Risiko Jatuh

Kolesterol (mg/dl) Gula Darah (mg/dl)

IMT
BB (kg) Kategori
TB (m)2
Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Gangguan
15.5555555555556 K 12 N 10 Malnutrisi 15 B1 32 Depresi 3 6 Risiko Tinggi 90 Normal 300
Kognitif

#DIV/0! #DIV/0! -1 -1

#DIV/0! #DIV/0! -1 Tidak Depresi

#DIV/0! #DIV/0! -1 Tidak Depresi

#DIV/0! #DIV/0! -1 Tidak Depresi

#DIV/0! #DIV/0! -1 Tidak Depresi

#DIV/0! #DIV/0! -1 Tidak Depresi

#DIV/0! #DIV/0! -1 Tidak Depresi

#DIV/0! #DIV/0! -1 Tidak Depresi

#DIV/0! #DIV/0! -1 Tidak Depresi

#DIV/0! #DIV/0! -1 Tidak Depresi

#DIV/0! #DIV/0! -1 Tidak Depresi

#DIV/0! #DIV/0! -1 Tidak Depresi

#DIV/0! #DIV/0! -1 Tidak Depresi

#DIV/0! #DIV/0! -1 Tidak Depresi

#DIV/0! #DIV/0! -1 Tidak Depresi

#DIV/0! #DIV/0! -1 Tidak Depresi

#DIV/0! #DIV/0! -1 Tidak Depresi

#DIV/0! #DIV/0! -1 Tidak Depresi

#DIV/0! #DIV/0! -1 Tidak Depresi

#DIV/0! #DIV/0! -1 Tidak Depresi

K L 15 N 9 Malnutrisi 10 B2 -1 7 Normal 3 Risiko Rendah 200 Tinggi 500

L 20 A 23 Depresi -1 1 Risiko Rendah

L -1 21 Depresi 3
Gangguan 4 Risiko Tinggi
Kognitif

L 4 C2 -1 9 Normal 2 Risiko Rendah

L 6 C1 16 Depresi 8 Normal 5 Risiko Tinggi

L 18 B1 10 Mungkin Ggn Depresi 3

Gangguan 3 Risiko Rendah
Kognitif

L 12 B1 -1 8 Normal 1 Risiko Rendah

Kemungki
L 10 nan 19 Risiko 9 B2 20 Depresi 0 1 Risiko Rendah 100 Normal 200
Malnutrisi Malnutrisi

Kemungki
L 7 nan -1 -1 4 Normal 1 Risiko Rendah 300 Tinggi 199
Malnutrisi

L -1 3 Tidak Depresi 9 Normal 8 Risiko Tinggi

 Mengetahui
Kepala Puskesmas
 Penyuluhan Pemberdayaan
PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA Tindakan
Gangguan Ganggunan
Gangguan Ginjal
Penglihatan Pendengaran
Hb
Gula Darah (mg/dl) Asam Urat (mg/dl) (gr/dl) Tatalaksana K R

Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori

34 35 36 37 38 39 41 43 45 46 47 48 49

Tinggi + + √

+
Tinggi 6.1 Normal 10 Anemi - - - √ √ √

12 Anemi -

Tinggi 9 Anemi -

Normal -

+
REGISTER KOHORT PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA TAHUN …

DESA / KELURAHAN
PUSKESMAS
KECAMATAN
KABUPATEN / KOTA
PROVINSI

Umur*
Jenis
No Reg NIK Nama Alamat Kelamin Pra Lansia
Lansia
L/P Lansia 60-69 Risti
45-59 ≥ 70
tahun tahun tahun
RT RW
1 2 3 4 5 7 8 9 10

P √
L √

P
 P

K : Konseling
R: Rujukan
 IMT
Tgl TD Penilaian Risiko
(mmHg) IMT Malnutrisi (MNA)
BB (Kg) TB (M)
BB (kg) Kategori
Sistol Diastol Kategori TB (m)2 Skoring Kategori
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

130 60 Hipotensi 35 1.5 15.556 K 12 N

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

140 90 Normal 65 1.6 K L 15 N

L
 L

Kemun
141 60
Hipertens
L 10
gkinan
i Malnut
risi

Kemun
gkinan
130 60 Hipotensi L 7
Malnut
risi

90 60 Hipotensi L
Penilaian Risiko
Tingkat
FEBRUARI
Gangguan Gangguan Penilaian
Kemandirian
Malnutrisi (MNA) Mental Emosional Kognitif Risiko Jatuh
(AKS/ADL)*

Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

10 Malnut 15 B1 32 Depresi -1 6 Risiko Tinggi

risi

Ganggu
an
-1 -1 Ingatan
Berat

Ganggu
-1 Tidak an
Depresi Ingatan
Berat

Ganggu
-1 Tidak an
Depresi Ingatan
Berat

Ganggu
Tidak an
-1 Depresi Ingatan
Berat

Ganggu
Tidak an
-1 Depresi Ingatan
Berat
 Ganggu
Tidak an
-1 Depresi Ingatan
Berat

Ganggu
Tidak an
-1 Depresi Ingatan
Berat

Ganggu
-1 Tidak an
Depresi Ingatan
Berat

Ganggu
Tidak an
-1 Depresi Ingatan
Berat

Ganggu
-1 Tidak an
Depresi Ingatan
Berat

Ganggu
Tidak an
-1 Depresi Ingatan
Berat

Ganggu
Tidak an
-1 Depresi Ingatan
Berat

Ganggu
-1 Tidak an
Depresi Ingatan
Berat

Ganggu
Tidak an
-1 Depresi Ingatan
Berat
 Ganggu
Tidak an
-1 Depresi Ingatan
Berat

Ganggu
Tidak an
-1 Depresi Ingatan
Berat

Ganggu
-1 Tidak an
Depresi Ingatan
Berat

Ganggu
Tidak an
-1 Depresi Ingatan
Berat

Ganggu
-1 Tidak an
Depresi Ingatan
Berat

Ganggu
Tidak an
-1 Depresi Ingatan
Berat

Ganggu
Malnut an
9 risi 10 B2 -1 7
Ingatan
3 Risiko Rendah
Sedang

20 A 23 Depresi -1 1 Risiko Rendah

Ganggu
an
-1 21 Depresi 3
Ingatan
4 Risiko Tinggi
Berat
 4 C2 -1 9 Normal 2 Risiko Rendah

6 C1 16 Depresi 8 Normal 5 Risiko Tinggi

Ganggu
Mungkin an
18 B1 10 Ggn 3
Ingatan
3 Risiko Rendah
Depresi
Berat

12 B1 -1 8 Normal 1 Risiko Rendah

Ganggu
Risiko an
19 Malnut 9 B2 20 Depresi 0 1 Risiko Rendah
Ingatan
risi Berat

Ganggu
an
-1 -1 4
Ingatan
1 Risiko Rendah
Sedang

Tidak
-1 3
Depresi
9 Normal 8 Risiko Tinggi

Mengetahui
Kepala Puskesmas
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA Ganggua
Ganggua n
Gula Darah Hb n Ginjal Pengliha
Kolesterol (mg/dl) (mg/dl) Asam Urat (mg/dl) (gr/dl) tan
Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring Kategori Skoring Skoring
31 32 33 34 35 36 37 38 39 41

90 Normal 300 Tinggi

 200 Tinggi 500 Tinggi 6.1 Normal 10 Anemi - -

siko Rendah -

isiko Tinggi -
siko Rendah -

isiko Tinggi 12 Anemi -

siko Rendah +

siko Rendah -

100 Normal 200 Tinggi 9 Anemi -

300 Tinggi 199 Normal -

isiko Tinggi +
Ganggun Tindakan Penyulu Pemberd
an han ayaan
Pendeng Tatalaks K R
aran ana

Skoring
43 45 46 47 48 49

√
- √ √ √
 Februa
No Indikator Januari Maret April Mei Juni
ri
1 Jumlah Lansia
a. Berdasarkan Jenis Kelamin 11 0 0 0 0 0
i. Laki-laki 5
ii. Perempuan 6
b. Kelompok Umur 2 0 0 0 0 0
i. Pra Lansia (45-59 Tahun) 1
ii. Lansia (60-69 tahun) 0
iii. Lansia Risti (≥ 70 tahun) 1
2 Pemeriksaan Tekanan Darah 5 0 0 0 0 0
a. Hipertensi 1
b. Normal 1
c. Hipotensi 3
3 Status Gizi 11 0 0 0 0 0
a. Gizi Lebih 10
b. Gizi Normal 0
c. Gizi Kurang 1
4 a. Penilaian Risiko Manlnutrisi (MNA) Tahap I 2 0 0 0 0 0
i. Normal 0
ii. Kemungkinan Malnutrisi 2
b. Penilaian Risiko Manlnutrisi (MNA) Tahap II 3 0 0 0 0 0
i. Risiko Malnutrisi 1
ii. Malnutrisi 2
5 Tingkat Kemandirian (AKS/ADL) 8 0 0 0 0 0
a. Mandiri 1
b. Ketergantungan Ringan 3
c. Ketergantungan Sedang 2
d. Ketergantungan Berat 1
e. Ketergantungan Total 1
6 Gangguan Mental Emosional 26 0 0 0 0 0
a. Gangguan Depresi 5
b. Kemungkinan Besar Gangguan Depresi 1
c. Tidak Ada Gangguan Depresi 20
7 Gangguan Kognitif 6 0 0 0 0 0
a. Normal 6
b. Gangguan Ingatan Sedang 0
c. Gangguan Ingatan Berat 0
8 Penilaian Risiko Jatuh 11 0 0 0 0 0
a. Risiko Tinggi 4
b. Risiko Rendah 7
9 Pemeriksaan Laboratorium
a. Kolesterol 4 0 0 0 0 0
i. Normal 2
ii. Tinggi 2
 b. Gula Darah 4 0 0 0 0 0
i. Normal 1
ii. Tinggi 3
c. Asam Urat 1 0 0 0 0 0
i. Normal 1
ii. Tinggi 0
d. Hemoglogin 3 0 0 0 0 0
i. Normal 0
ii. Anemi 3
10 Gangguan Ginjal 13 0 0 0 0 0
a. Ada Gangguan 4
b. Tidak Ada Gangguan 9
11 Gangguan Penglihatan 2 0 0 0 0 0
a. Ada Gangguan 1
b. Tidak Ada Gangguan 1
12 Gangguan Pendengaran 1 0 0 0 0 0
a. Ada Gangguan 0
b. Tidak Ada Gangguan 1
13 Tindakan 2 0 0 0 0 0
a. Konsultasi 1
b. Rujukan 1
14 Penyuluhan 1
15 Pemberdayaan 1
 Agustu Septe Oktobe Novem Desem
Juli
s mber r ber ber

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0