LampiranIII-17-1.

DATA WARGA
TP-PKK

Dasa Wisma : ...................................................................

Nama Kepala
Rumah Tangga : ...................................................................
1. No. Registrasi : .... ... ... ... ... ... ........................ ... ... ... ... ... ... ..... ..... ....
2. No. KTP/NIK : ............................................................... . ...... . ..
3. Nama : ...........................................................................
4. Jabatan : ...........................................................................
. Jenis Ke!amain : La"i La"i Peremp#an
$. Tempat La%ir : .............................................................. . ...... . ..
7. Tg!. La%ir / &m#r : '........../'......./'....... &m#r ' ...................................Ta%#n
(. )tat#sPer"a*inan : +eni"a% La,ang Jan a # a
. )tat#s a!am Ke!#arga : Kepa!a R#ma% Tangga Anggota Ke!#arga )tat#s ... . . . . . . . . ... ... ...
10. Agama : Is!am Kristen Kat%o!i" in # # %a K%ong%# %#
Keper a aan Lain ...................................................................................
11. A!amat : .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......................................................................................................................
esa/Ke!/)e,enis .............................................Ke ......................................
Kab/Kota .........................................................Pro5. ...................................
 Lampiran III-17-1.

KEGIATAN WARGA

AKTIVIT KETERANGAN
N KEGIAT
AS (JENIS KEGIATAN YANG DIIKUTI)
O AN
(Y/T)
Peng%a atan an Pengama!an
1.
Pan asi!a
2. Ker,aba"ti

3. R#"#n
Kematian
4. Kegiatan
Keagamaan
. Jimpitan

$. Arisan

7. LainLain
 Lampiran III-17-2A
DATA KE !ARGA
(Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/ Kader)

asa 6isma .....................................................................................

RT. ''....R6 ..................... #s#n/Ling"......................................
esa/Ke! ..............................Ke ...................................................
Kab/Kota...............................Pro5...................................................

Nama Kepa!a R#ma% Tangga ..........................................................

J#m!a% Anggota Ke!#arga ..................................... orang
La"i-La"i ................ orang
Peremp#an ........... orang
1. J#m!a%KK ................................................ KK
2. J#m!a% :
a; a!ita .......... ana" < b; P&) .......... pasang < ; 6&) ........... orang < ; 3 #ta ........... orang < e; Ib# ami! ............................................................... orang
8; Ib# +en #s#i ......... orang < g; Lansia ......................... orang

NA#A STAT!S STAT!S $ENIS TG "

N NO" ANGGO D # DA A# KE A#I A%I PENDIDIK PEKER$A
O" REG TA N R/ AN AN
KE !AR KE !AR PERKAWI P !#!R
GA GA NAN
1 2 3 4 $ 7 ( 10

Status dalam keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

Status : kawin, tidak kawin

3. +a"anan Po"o" )e%ari- ari : eras Non eras Jenis.......................................................................

4. +emp#n aiJamban Ke!#arga : a Ti a" J#m!a% '' #a%
. )#mber Air Ke!#arga : P A+ )#m#r )#ngai Lain n a ..... .... .... .... .... .... .... ..... ..... ..... ...
$. +emi!i" i Tempat Pemb#angan
)ampa : a Ti a"
%
7. +emp#n ai )a!# ran Pemb#angan
Air Limba% : a Ti a"
(. +enempe! )ti"er P4K : a Ti a"
. Kriteria R#ma% : )e%at K#rang)e%at
10. A"ti8itas &P2K : a Ti a"<Jenis&sa%a .................................................................
11. A"ti8itas Kegiatan &sa%a
Kese%atan Ling"#ngan : a Ti a"
 Lampiran III-17 -2.

PE#AN&AATAN TANA%PEKARANGAN
KE !ARGA

NO KATEGORI KO#ODI $!# A

TI %
' *

Kategori : [peternakan, perikanan, warung hidup, toga,tahaman keras,lainnya]

Lampiran III-17-2.
IND!STRIR!#A%TANGGA

NO KATEGORI KO#ODI V+lu

TI me
' *

Kategori : [pangan,sandang, konveksi, asa, lain!lain]

 Lampiran III-17-3

DATA PE ATI%AN
KADER
(diisi kader yang telah mengikuti/ akti" dalam kegiatan #KK)

esa/Ke!............................................Ke . ............................................................................
Kab/Kota ..........................................Pro5. .............................................................................

1. No. Regis tras i : .............................................................................................

2. Nama : .............................................................................................
3. Tangga! +as#"/ )e,a" Ta%#n : ........./........../............. Ta%#n................................................
4. Ke # #"an / 9#ngsi : .............................................................................................
. Pe!ati%an ang perna% i i"#ti :

NO" NA#AP KRITERIAKADER TA%!N PENYE ENGGARA KETERAN

E ATI%AN GAN
' * ,

Kriteria kader : [diisi dengan kriteria kaderisasi]

Keterangan : [diisidengan berserti"ikat/tidak berserti"ikat]
 Lampiran 17-4.A

ISIAN DATAASET TP PKK DESA/

KE !RA%AN
(diisi $#!#KK Kelurahan)

A" WAR!NG PKK

esa/Ke!..............................................Ke ....................................................................
Kab/Kota ............................................Pro5....................................................................

Nama 6ar#ng PKK : .................. ................. .......................... ..................... ........ ......

Nama Penge!o!a :................... ................. .......................... ..................... ........ ......
Komo iti ang i,#a! :

NO KO#ODITI KATEGORI VO !#
E

' *

Kategori : [#alawi a, %akanan #okok, dll]

 Lampiran 17 - 4.

." TA#AN .A AAN

esa/Ke!.............................................. Ke ...................................................................
Kab/Kota ............................................ Pro5...................................................................

Nama Taman a aan/ Perp#sta"aan : ...........................................................................

Nama Penge!o!a : ...........................................................................................................
J#m!a% #"# a aan ....................... b#"#
Jenis #"# a aan:

NO $ENIS.!K! KATEG $!# A

ORI %
' *

&enis buku : [$anaman hias,tanaman obat, ba'aananak, dll]

Kategori : [pertanian, #endidikan, ketrampilan keluarga]
&umla
h
 Lampiran 17 - 4.

" KOPERA SI

esa/Ke!.............................................Ke ....................................................................
Kab/Kota ............................................Pro5....................................................................

$!# A%
STAT!S
%!K!# ANGG
N NA#AK $ENIS K OTA
O" OPERASI OPERASI .ER.ADA . #"
P
N .ER.ADAN
' %!K!# %!K!# 0
* ,

&enis Koperasi : [simpan pin am, usahabersama, dll]

 Lampiran 17 - 4.

D" KE$AR PAKET

esa/Ke!.............................................. Ke . .................................................................
Kab/Kota ............................................ Pro5. .................................................................

$ENIS $!# A%
$!# A%
N NA#A KE$AR PAKET/ K&/ P PAKET WARGA PENGA$AR
O A!D (A/./ /K&/ .E A$AR/
P P
PA!D) SISWA
' * , 0

J#m!a
%
 Lampiran 17 - 4.=

E" PO SYAND!

esa/Ke!.............................................. Ke ...................................................................
Kab/Kota ............................................Pro5....................................................................

- Nama Pos an # : .............................................................................................

- Penge!o!a : .............................................................................................
- )e"reta ris : ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Jenis Pos an # : Pratama +a a P#rnama +an iri Lansia

- J#m!a% Ka er : .............................. orang

- Jenis Kegiatan/ La anan

$!# A
% KETERAN
&REKW PET!GASP/ GAN
N $ENISKEGIATAN/ P
PENG!N$!
O AYANAN ENSI AIN
NG PARA#E
AYANA * , 0 1
DIS
N
'
 Lampiran 17 - 4.9

&" KE O#POK SI#! ASI DAN PENY! !%AN

esa/Ke!.............................................. Ke ...................................................................
Kab/Kota ............................................Pro5....................................................................

NO NA#A K $ENI
SI#! ASI / $!# A $!# A%
S %
KE O#PO SOSIA ISA KADER P
EGIATAN PENY! !%
K SI
AN
' * , 0