Anda di halaman 1dari 33

A.

ANALISIS MASALAH/JAWABAN
1. Organ yang berperan dalam regulasi berat badan beserta hormon yang
dihasilkan
a. Hypothalamus
Berfungsi untuk mengontrol stabilitas berat badan dengan berperan
sebagai pusat lapar dan pusat kenyang. Hal ini disebabkan adanya
reseptor dari leptin dan ghrelin pada arcuate nucleus dari
hipothalamus. Hormon Leptin dihasilkan oleh sel adiposa dan
bekerja menghambat rasa lapar atau nafsu makan, sedangkan
ghrelin dihasilkan oleh saluran pencernaan untuk meningkatkan
rasa lapar atau nafsu makan.
Hormon-hormon yang dihasilkan oleh Hypothalamus antara lain ;
 Thyrotropin-releasing hormone (TRH)
Menstimulasi sekresi TSH dan Prolaktin oleh kelenjar
hipofisis.
 Gonadotropin-releasing hormone (GnRH)
Memicu perkembangan seksual (sekunder) selama pubertas,
dengan cara menstimulasi sekresi dari FSH dan LH oleh
kelenjar hipofisis.
 Growth hormone-releasing hormone (GHRH)
Menstimulasi kelenjar hipofisis anterior mensekresikan
Growth Hormones (GH).
 Corticotropin-releasing hormone (CRH)
Menstimulasi kelenjar hipofisis anterior mensekresikan ACTH.
 Somatostatin
Bekerja pada kelenjar hipofisis anterior untuk menghambat
sekresi GH dan TSH
 Dopamine
Menghambat sekresi prolaktin dari kelenjar hipofisis anterior
dan memodulasi motoric control center di otak.
b. Kelenjar hipofisis
Berfungsi untuk mensekresi TSH untuk merangsang pengeluaran
tiroksin dan triiodotironin oleh kelenjar tiroid yang berperan dalam
pengaturan laju metabolik.
 Hormon-hormon yang dihasilkan kelenjar hipofisis anterior ;
 Growth hormone (GH)
Meningkatkan laju mitosis, Meningkatkan transport asam
amino kedalam sel, Meningkatkan laju sintesis protein, dan
Meningkatkan penggunaan lemak sebagai sumber energi.
 Thyroid-stimulating hormone (TSH)
Meningkatkan sekresi dari tiroksin (T4) dan triiodothironin (T3)
dari kelenjar tiroid
 Adrenocorticotropic hormone (ACTH)
Meningkatkan sekresi kortisol oleh korteks adrenal.
 Prolactin
Menstimulasi produksi susu oleh kelenjar mammaria.
 Follicle-stimulating hormone (FSH)
- Pada wanita, menginisiasi pertumbuhan ovum pada folikel
ovarium dan meningkatkan sekresi estrogen oleh sel-sel
folikel.
- Pada pria, menginisiasi produksi sperma di testis.
 Luteinizing hormone (LH)
- Pada wanita, menyebabkan ovulasi, menyebabkan rupturnya
folkel ovarium menjadi corpus luteum, dan meningkatkan
sekresi progesteron oleh corpus luteum.
- Pada pria, meningkatkan sekresi testosteron oleh sel
intertisial pada testis.
 Hormon-hormon yang dihasilkan kelenjar hipofisis posterior ;
 Antidiuretic hormone (ADH atau vasopressin)

1
Meningkatkan reabsorpsi cairan oleh tubulus ginjal,
menurunkan produksi keringat, dan dalam jumlah besar dapat
menyebabkan vasokonstriksi.
 Oxytocin
Membantu kontraksi myometrium uterus saat melahirkan dan
membantu prngeluaran ASI dri kelenjar mammaria.[1][2]
c. Kelenjar tiroid
Kelejar tiroid mensekresikan hormon-hormon yang berperan dalam
metabolisme tubuh, antara lain ;
 Thyroxine (T4) dan triiodothyronine (T3)
Secara umum berfungsi meningkatkan laju metabolik dengan
meningkatkan produksi energi dan meningkatkan laju sintesis
protein dalam sel. T4 dan T3 berperan dalam ;
- Kalorigenesis. T3 dan T4 berperan menjaga keseimbangan
suhu tubuh (homeotherms) dengan cara menstimulasi
peningkatan konsumsi O2 di mitokondria dan produksi ATP.
Proses ini memerlukan pompa sodium yang membutuhkan
40% dari total suplai energi tubuh.
- Metabolisme Karbohidrat. T3 dan T4 merupakan katalisator
untuk; menstimulasi absorbsi glukosa oleh saluran cerna,
menstimulasi glycogenolysis di hepar, menstimulasi
pemecahan insulin, membantu proses glycogenolytic oleh
adrenaline, serta membantu insulin meningkatkan uptake
glukosa kedalam jaringan adiposa dan otot.
- Metabolisme Lemak. Hormon tiroid T3 dan T4 bersifat
lipolitik, baik secara langsung maupun melalui meningkatkan
kerja hormon lainnya seperti glucocorticoid, glucagon,
growth hormone dan adrenalin. Hormon tiroid juga
meningkatkan oksidasi dari asam lemak bebas dan
menurunkan kadar kolesterol plasma dengan menstimulasi

2
pembentukan asam empedu di hepar, sehingga derivat
kolesterol dapat diekskresikan lewat feses.
- Pertumbuhan dan perkembangan. Hormon tiroid penting
untuk differensiasi dan maturasi yang normal untuk jaringan
janin. Di otak, hormon tiroid dibutuhkan untuk
myelinogenesis, sintesis protein dan axonal ramification. T3
dan T4 juga penting untuk pertumbuhan karena kerja growth
hormone menjadi tidak efektif tanpa interaksi dengan hormon
tiroid.[2]
 Calcitonin
Menurunkan reabsorpsi kalsium dan fosfat dari tulang ke
dalam darah.[1]

d. Pankreas
Hormon yang dihasilkannya berperan dalam metabolisme
karbohidrat. Hormon-hormon yang dihasilkan antara lain ;
 Glukagon, dihasilkan oleh sel aplha pankreas. Berfungsi
menstimulasi hati mengubah glikogen menjadi glukosa
(glikogenolisis), dan meningkatkan penggunaan lemak dan
asam amino berlebih dikonversi menjadi bentuk karbohidrat
sederhana untuk memproduksi energi (glukoneogenesis).
 Insulin, dihasilkan oleh sel beta pankreas. Meningkatkan
transport glukosa dari aliran darah kedalam sel dangan cara
meningkatkan permeabilitas sel terhadap glukosa. Setelah
masuk kedalam sel glukosa akan digunakan untuk
memproduksi energi dan sebagian akan diubah menjadi
glikogen (glikogenesis) sebagai cadangan energi pada otot dan
hati.
 Somatostatin, dihasilkan oleh sel delta pankreas. Berfungsi
menghambat sekresi insulin dan glukagon, serta berperan
menghambat absorpsi nutrisi pada saluran pencernaan.[2]

3
e. Hati
berperan dalam metabolisme lemak. Hormon-hormon yang
dihasilkan hati antara lain;
 Insulin-like Growth Factor-1 (IGF-1) atau somatomedin.
Merupakan stimulus langsung untuk pertumbuhan tubuh.
 Angiotensinogen
Dilepaskan ke aliran darah sebagai prekursor angiotensin yang
berperan dalam regulasi tekanan darah.
 Thrombopoietin
Menstimulasi sel prekursor di bone marrow untuk
berdifferensiasi menjadi megakaryosit. Megakaryosit akan
membentuk platelet yang penting untuk proses pembekuan
darah.[3]
f. Saluran pencernaan
Saluran cerna berperan dalam absorbsi zat-zat makanan. Terdapat
banyak hormon yang dihasilkan dalam saluran cerna, yang perlu
diketahui lima diantaranya ialah;
 Gastrin
Dihasilkan oleh sel di lambung dan duodenum. Bekerja
menstimulasi sel eksokrin dari lambung untuk mensekresi
gastric juice (asam hidroklorida dan pepsin)
 Secretin
Dihasilkan oleh sel duodenum. Bekerja menstimulasi fungsi
eksokrin pankreas untuk mensekresi bikarbonat kedalam
pancreatic fluid (untuk menetralisir keasaman dalam saluran
cerna).
 cholecystokinin (CCK)
Dihasilkan oleh sel duodenum. Bekerja menstimulasi kontraksi
kantung empedu dan pengeluaran empedu kedalam saluran
cerna. Serta menstimulasi pengeluaran enzim-enzim
pencernaan pankreas kedalam pancreatic fluid.

4
 somatostatin
pada lambung somatostatinmenghambat sekresi gastrin, pada
duodenum somatostatin menghambat sekresi sekretin dan
cholecystokinin, sedangkan pada pankreas somatostatin
menghambat sekresi insulin dan glukagon
 neuropeptide Y
merupakan stimulan makan yang kuat, dan menyebabkan lebih
banyak makanan yang dicerna disimpan sebagai lemak.[3]

g. Kelenjar adrenal
Kelenjar adrenal menghasilkan hormon kortisol yang berperan
dalam metabolisme karbohidrat.
Hormon- hormon yang dihasilkan korteks adrenal antara lain ;
 Glucocorticoids
Salah satunya hormon cortisol, yang berfungsi meningkatkan
penggunaan lemak dan asam amino berlebih sebagai sumber
energi, menurunkan penggunaan glukosa sebagai sumber
energi (kecuali untuk otak), meningkatkan konversi glukosa
menjadi glikogen di hati, dan memiliki efek anti-inflamasi.
 Mineralcorticoids
Salah satunya aldosterone, yang berfungsi meningkatkan
reabsorpsi Na+ kedalam darah dan meningkatkan ekskresi K+
ke urin.
 Androgens
Salah satunya testosterone, yang berfungsi membantu
perkembangan karakteristik seks sekunder pria dan membantu
maturasi sperma pada tubulus seminiferus testis pria.
Hormon- hormon yang dihasilkan medula adrenal antara lain ;
 Norepinephrine
Menyebabkan vasokonstriksi di kulit, organ visceral, dan otot
skelet.

5
 Epinephrine
- Meningkatkan denyut dan kekuatan kontraksi jantung
- Menyebabkan dilatasi bronkiolus
- Menurunkan gerak peristalsis
- Meningkatkan konversi glikogen menjadi glukosa di hati
- Menyebabkan vasodilatasi di otot skelet
- Menyebabkan vasokonstriksi di kulit dan organ visceral
- Meningkatkan penggunaan lemak sebagai sumber energi
- Meningkatkan laju repirasi sel [1][3]

Referensi :
1) Scanlon, Valerie C. Essentials of Anatomy and
Physiology. 5th Edition. USA: F.A. Davis Company.
2007. Chapter 10. Halaman 224-242.
2) Greenstein, Ben. Endocrinology at a Glance. USA :
Blackwell Science. 1994. Halaman 8-10
3) Department of Life Sciences and Institute of Genome
Sciences. National Yang-Ming University. Taipei,
Taiwan. http://www.dls.ym.edu.tw/ Diakses tanggal 16
Mei 2015.

2. Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap penurunan berat badan


Penurunan berat badan merupakan gejala penting yang memiliki
banyak penyebab. Mekanisme terjadinya meliputi salah satu atau lebih
keadaan berikut ini;
 Peningkatan kebutuhan metabolisme
 Kehilangan nutrien lewat urin, feses atau kulit yang cedera.
 Penurunan asupan makanan yang disebabkan oleh hal seperti
stres, anoreksia, disfagia, vomitus, dan konsumsi makanan yang
tidak cukup
 Penyerapan nutrisi pada saluran cerna tidak maksimal

6
 Respon terhadap suatu pengobatan

Referensi:
Bickley, Lynn S. Buku Ajar Pemeriksaan Fisik dan Riwayat
Kesehatan. Edisi VIII. Penerbit Buku Kedokteran EGC. halaman 65

3. Patomekanisme penurunan berat badan


Metabolisme tubuh yang meningkat merupakan salah satu faktor
penyebab penurunan berat badan sesuai dengan skenario. Berikut
merupakan patomekanisme dari beberapa hormon terhadap
meningkatnya laju metabolisme yang dapat menimbulkan penurunan
berat badan.
 Pengaruh hormon tiroid terhadap glikolisis dan glikogenolisis
Hormon tiroid meningkatkan laju metabolisme basal
seluruh tubuh. Selain itu, hormon ini juga memodulasi
kecepatan banyak reaksi spesifik yang berperan dalam
metabolisme bahan bakar. Efek hormone tiroid pada bahan
bakar metabolic memiliki banyak aspek; hormone ini dapat
mempengharuhi pembentukan dan penguraian karbohidrat,
lemak dan protein. T3 dan T4 merupakan katalisator untuk;
menstimulasi absorbsi glukosa oleh saluran cerna, menstimulasi
glycogenolysis di hepar, menstimulasi pemecahan insulin,
membantu proses glycogenolytic oleh adrenaline, serta
membantu insulin meningkatkan uptake glukosa kedalam
jaringan adiposa dan otot.[1]
Konsentrasi hormon tiroid yang berlebih akan mempercepat
laju lintasan glikolisis. Glikolisis merupakan serangkaian proses
pemecahaan glukosa menjadi asam piruvat. Maka akan terjadi
penguraian glukosa yang lebih cepat di dalam sel.
Hormon tiroid dalam jumlah banyak juga akan
mempermudah terjadinya glikogenolisis. Glikogenolisis adalah

7
proses katabolisme glikogen menjadi glukosa yang terjadi di
hati sedangkan pada otot menjadi asam piruvat dan asam laktat.
Sehingga saat hormon tiroid diproduksi berlebihan maka akan
mempercepat laju terjadinya glikogenolisis. Terjadi penguraian
glikogen yang jauh lebih cepat sebelum waktunya. Sehingga
cadangan glikogen dalam hepar dan otot berkurang.
Berkurangnya cadangan glikogen di otot menyebabkan
penuruna massa otot. Akibatnya, berat tubuh akan mengalami
penurunan.[2]

 Pengaruh hormon insulin terhadap glikogenesis, glikogenolisis


glikolisis, glukoneogenesis.
Hormon insulin memiliki efek penting pada metabolisme
karbohidrat, lemak dan protein. Insulin merangsang
glikogenesis yaitu pemebentukan glikogen di otot rangka dan
hati. Dan menghambat glikogenolisis yaitu penguraian
glikogen. Hormon insulin cenderung menyebabkan
penyimpanan karbohidrat dan mengurangi pengeluaran glukosa
oleh hati.
Dalam keadaan normal jika terdapat insulin, asupan
glukosa yang melebihi normal atau melebihi kebutuhan kalori
akan di simpan sebagai glikogen dalam sel–sel hati dan sel–sel
otot. Hormon insulin meningkatkan glikolisis sel-sel hati dengan
cara meningkatkan aktivitas enzim-enzim yang berperan
termasuk glukokinase, fosfofruktokinase dan piruvat kinase.
Bertambahnya glikolisis akan meningkatkan penggunaan
glukosa dan dengan demikian secara tidak langsung
menurunkan pelepasan glukosa ke plasma darah. Insulin juga
menurunkan aktivitas glukosa-6- fosfatase yaitu enzim yang
ditemukan di hati dan berfungsi mengubah glukosa menjadi
glukosa 6-fosfat.

8
Insulin juga menurunkan pengeluaran glukosa oleh hati
dengan menghambat glukoneogenesis yaitu perubahan asam
amino menjadi glukosa di hati. Insulin melakukannya dengan
mengurangi jumlah asam amino di darah yang tersedia bagi hati
untuk glukoneogenesis dan dengan menghambat enzim-enzim
hati yang diperlukan untuk mengubah asam amino menjadi
glukosa. Karena itu, insulin mengurangi konsentrasi glukosa
darah dengan mendorong penyerapan glukosa oleh sel dari
darah untuk digunakan dan disimpan.
Ketika sekresi insulin rendah, efek yang terjadi yaitu, laju
pemasukan glukosa ke dalam sel berkurang dan terjadi
katabolisme netto melebihi sintesis glikogen, trigliserida dan
protein. Proses pemebentukan glikogen (glikogenesis) akan
menurun dan proses penguraian glikogen (glikogenolisis) akan
meningkat sehingga glikogen di otot berkurang. Hal tersebut
yang dapat menyebabkan penurunan berat badan.[3]

Referensi :
1) Greenstein, Ben. Endocrinology at a Glance. USA :
Blackwell Science. 1994. Halaman 8-10
2) Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem
Edisi 6. Jakarta:EGC. Halaman 760
3) Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem
Edisi 6. Jakarta:EGC. Halaman 781-783

4. Mekanisme hubungan antar gejala (penurunan berat badan,


berkeringat banyak dan jantung berdebar).
Hormon tiroid meningkatkan laju metabolisme basal seluruh
tubuh. Selain itu, ia juga memodulasi kecepatan banyak reaksi
spesifik yang berperan dalam metabolism bahan bakar. Efek hormone
tiroid pada bahan bakar metabolic memiliki banyak aspek; hormone

9
ini dapat mempengharuhi pembentukan dan penguraian karbohidrat,
lemak dan protein. Dalam jumlah banyak akan mempermudah
terjadinya pemecahan glikogen menjadi glukosa (glikogenolisis).
Akibatnya, berat tubuh akan mengalami penurunan karena glikogen
dalam otot berkurang.
Hormone thyroid juga meningkatkan responsivitas sel sasaran
terhadap katekolamin (epinefrin dan norepinephrine), pembawa pesan
kimiawi yang digunakan oleh system saraf simpatis dan medulla
adrenal. Hormone tiroid melaksanakan efek permisif ini dengan
menyebabkan proliferasi reseptor sel sasaran spesifik katekolamin.
Melalui efek meningkatkan kepekaan jantung terhadap
katekolamin dalam darah, hormone tiroid meningkatkan kecepatan
jantung dan kekuatan kontraksi sehingga curah jantung meningkat
sehingga mengakibatkan jantung berdebar-debar (palpitasi).
Selain itu, sebagai respons terhadap beban panas yang dihasilkan
oleh efek kalorigenik hormone tiroid, terjadi vasodilatasi perifer untuk
membawa kelebihan panas kepermukaan tubuh untuk dikeluarkan ke
lingkungan. Hal tersebut yang menyebabkan berkeringat banyak.

Referensi :
Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 6.
Jakarta:EGC. Halaman 760

5. Diagnosis banding sesuai skenario serta langkah-langkah diagnosisnya


masing-masing
a) Grave disease
1. Definisi
Penyakit Grave adalah sebuah kelainan autoimun akibat
interaksi antara antibody terhadap reseptor TSH immunoglobulin
IgG dengan reseptor TSH pada kelenjar tiroid. Yang
menyebabkan stimulasi kelenjar tiroid, sekresi tiroksin (T4) yang
meningkat, dan pembesaran tiroid. Penyakit lain yang berkaitan

10
dengan grave adalah penyakit mata (oftalmopati) dan penyakit
autoimun yang spesifik pada organ tertentu.[7]
Berdasarkan ciri-ciri penyakitnya, penyakit Graves’
dikelompokkan ke dalam penyakit autoimun, antara lain dengan
ditemukannya antibodi terhadap reseptor TSH (Thyrotropin
Stimulating Hormone - Receptor Antibody /TSHR-Ab) dengan
kadar bervariasi. Pada penyakit Graves’, limfosit T mengalami
perangsangan terhadap antigen yang berada didalam kelenjar
tiroid yang selanjutnya akan merangsang limfosit B untuk
mensintesis antibodi terhadap antigen tersebut. Antibodi yang
disintesis akan bereaksi dengan reseptor TSH didalam membran
sel tiroid sehingga akan merangsang pertumbuhan dan fungsi sel
tiroid, dikenal dengan TSH-R antibodi.[1]

2. Diagnosis
- Diagnosis penyakit Graves didasarkan pada anamnesis
dan pemeriksaan fisis. Pada anamnesis pemeriksa perlu
untuk mengetahui gejala dan tanda penyakit Graves.
Pada pemeriksaan fisis, lakukan inspeksi kelenjar tiroid
pasien, apakah terjadi pembesaran atau tidak. Jarang
pada pasien yang menderita hipertiroid, namun perlu
untuk mencari tanda-tanda lainnya. Pada inspeksi dapat
dilihat tremor pada jari, tanda Graves pada mata
(keterlambatan kelopak mata, retraksi kelopak mata,
exophtalmos). Palpasi sering ditemukan takikardi dan
berkeringat. Pada auskultasi, biasanya terdengar bruit
sistolik diatas kelenjar. Periksa leher pada pasien dan
meminta pasien untuk menelan, palpasi kelenjarnya dari
bagian belakang kemudian dari bagian depan. Apabila
pasien harus menelan dua-tiga kali, berikan segelas air

11
putih. Pada pasien penyakit Graves, kelenjar membesar
dan difus.[4]
- Temuan laboratorium pada penyakit Graves adalah
peningkatan kadar T3 dan T4 bebas serta penurunan kadar
TSH. Karena folikel tiroid terus mendapat rangsangan
dari Thyroid-stimulating immunoglobulin, penyerapan
yodium radioaktif meningkat dan pemindaian yodium
aktif memperlihatkan penyerapan difus yodium.[2]
- Selalu lakukan setidaknya satu kali dan lebih baik jika
dua kali pemeriksaan sebelim memulai terapi untuk
menegakkan diagnosis pasti. Pada eksoftalmos, CT scan
pada orbita menunjukkan penebalan otot luar bola maya.
Orbita mengandung mukopolisakarida dan air
berlebihan.[4]
3. Pathogenesis

Penyakit graves adalah suatu gangguan autoimun,


pada gangguan tersebut terdapat beragam autoantibody
dalam serum. Antibody ini mencakup antibody terhadap
reseptor TSH, peroksisom tiroid, dan tiroglobulin; dari
ketiganya, reseptor TSH adalah autoantigen terpenting
menyebabkan terbentuknya antibody. Efek antibody yang
dubentuk berbeda-beda, bergantung pada epitop reseptor
TSH mana yang menjadi sasarannya. Sebagai contoh,
salah satu antibody yang disebut tiroid stimulating
immunoglobulin (TSI), mengikat reseptor TSH untuk
merangsang jalur adenilat siklase/AMP siklik, yang
menyebabkan peningkatan pembebasan hormone tiroid.
Golongan antibody yang lain, yang juga ditujukan pada
reseptor TSH, dilaporkan menyebabkan proliferasi epitel
folikel tiroid (thyroid growth-stimulating immunoglobulin

12
atau TGI). Antibody yang lain lagi, yang disebut TSH-
binding inhibitor immunoglobulins (TBII), menghambat
peningkatan normal TSH ke reseptornya pada sel epitel
tiroid. Dalam prosesnya, sebagian bentuk TBII bekerja
mirip dengan TSH sehingga terjadi stimulasi aktivitas sel
epitel tiroid. Tidak jarang ditemukan secara bersamaan
immunoglobulis yang merangsang dan menghambat
dalam serum pasien yang sama, suatu temuan yang dapat
menjelaskan mengapa sebagian pasien dengan penyakit
Graves secara spontan mengalami episode hipertiroidisme.
[2]

4. Penatalaksanaan
- Terapi obat : terapi lisi pertama pada semasa pasien
apapun diagnosisnya. Karbimazol menurunkan sintesis
hormone tiroid. Dosis awal 40-60 mg/hari. Kemudian
dikurangi sampai dosis pemeliharaan. Dosisnya
dititrasikan sesuai dengan fungsi tiroid dan dilanjutkan
selama 18 bulan, dimana setelah itu 50% pasien dengan
penyakit Grave menjadi sembuh. Pendekatan alternative
adalah dengan memberikan karbimazol dosis tinggi
bersama T4 untuk menghindari hipotiroidisme (teknik
block and replace). Karbimazil menyebabkan
agranulositosis pada 0,1% kasus, harus segera
diberhentikan apabila muncul sakit tenggorokan atau
demam. [1]
- Propiltiourasil adalah obat antitiroid alternative yang
menjadi obat pilihan pada kehamilan.
- Pembedahan : tiroidektomi pada relaps Grave setelah
terapi antitiroid, resikonya kecil namun termasuk

13
kelumpuhan pita suara, hipotiroidisme dan
hipoparatiroidisme.
- Radio-iodin terkonsentrasi di kelenjar tiroid, sehingga
merusak jaringan tiroid. Obat anti tiroid dihentikan
setelah 7-10 hari sebelum pemberian radio-iodin agar zat
tersebut dapat diserap.[1]
- Pengobatan oftalmopati pada graves mencakup usaha
untuk memperbaiki hipertiroidisme dan mencegah
terjadinya hipotiroidisme yang dapat timbul setelah
terapi radiasi ablative atau pembedahan. Pada banyak
pasien, oftalmopati dapat sembuh sendiri dan tidak
memerlukan pengobatan selanjutnya. Tetapi pada kasus
yang berat hingga ada bahaya kehilangan penglihatan,
perlu diberikan pengobatan dengan glukokortikoid dosis
tinggi disertai tindakan dekompresi orbita untuk
menyelamatkan mana tersebut. Hipotiroidisme yang
menjalani pembedahan atau mendapatkan terapi RAI .
pasien-pasien yang mendapat terapi RAI, 40% sampai
70% dapat mengalami hipotiroidisme dalam 10 tahun
mendatang.[4]
b) Karsinoma Tiroid
1. Prevalensi

Angka kekerapan keganasan pada nodul tiroid


berkisar 5-10%. Prevalensi keganasan pada multinodular
tidak jauh berbeda. Gharib H dalam laporannya
mendapatkan angka 4,1% dan 4,7% masing-masing
prevalensi untuk nodul tunggal dan multipel. Bila dilihat
dari jenis karsinomanya, kurang lebih 90% jenis karsinoma
papilare dan folikulare, 5-9% jenis karsinoma medulare, 1
-2 % jenis karsinoma anaplastik, 1-3% jenis lainnya. Anak

14
anak usia di bawah 20 tahun dengan nodul tiroid dingin
mempunyai risiko keganasan 2 kali lebih besar dibanding
kelompok dewasa. Kelompok usia di atas 60 di samping
mempunyai prevalensi keganasan lebih tinggi, juga
mempunyai tingkat agresivitas penyakit yang lebih berat,
yang terlihat dari seringnya kejadian jenis karsinoma tiroid
tidak berdiferensiasi.

2. Klasifikasi
Klasifikasi karsinoma tiroid dibedakan atas dasar, 1.
Asal sel yang berkembang menjadi sel ganas, dan 2.
Tingkat keganasannya.
1. Asal Sel
a. Tumor epitelial
 Tumor berasal dari sel folikulare.
Jinak : Adenoma Folikulare, Konvensional,Varia.
Ganas: Karsinoma
- Berdiferensiasi baik: karsinoma folikulare,
karsinoma papilare (konvensional,varian)
- Berdiferensiasi buruk (karsinoma insular)
- Tak berdiferensiasi (anaplastik)
b. Tumor berasal dari sel C (berhubungan dengan
tumor neuroendokrin)
 Karsinoma Medulare
c. Tumor berasal dari sel folikulare dan sel C
 Sarkoma
 Limfoma Malignum (dan neoplasma
hematopoetik yang berhubungan)
 Neoplasma Miselaneus
2. Tingkat keganasan. Untuk kepentingan praktis,
karsinoma tiroid dibagi atas 3 kategori, yaitu:

15
Tingkat keganasan rendah : a). Karsinoma papilare, b).
Karsinoma folikular (dengan invasi minimal)
Tingkat keganasan menengah : a). Karsinoma folikulare
(dengan invasi luas), b). Karsinoma medulare, c).
Limfoma maligna, d). Karsinoma tiroid berdiferensiasi
buruk
Tingkat keganasan tinggi : a). Karsinoma tidak
berdiferensiasi, b). Haemangioendothelioma maligna
(angiosarcoma).
Perangai karsinoma tiroid yang berdiferensiasi
baik relatif jinak, perkembangannya lambat dengan
kelangsungan hidup cukup panjang. Dilaporkan angka
kelangsungan hidup 10 tahun berkisar 74-93% untuk jenis
papilare dan 43-94% untuk jenis folikulare. Sedang
karsinoma tiroid yang tidak berdiferensiasi (anaplastik)
hampir semuanya meninggal dalam 1 tahun. Di klinik
Mayo, hanya 3.6% karsinoma berdiferensiasi buruk yang
mampu bertahan hidup lebih dari 5 tahun, meskipun telah
mendapat terapi operasi, radiasi eksternal dan kemoterapi.

3. Pendekatan Diagnosis
Pasien dengan karsinoma tiroid biasanya datang
dengan nodul soliter Pengambilan keterangan riwayat
penyakit (anamnesis) merupakan bagian penting dalam
rangka penegakan diagnosis.
Anamnesis
Sebagian besar keganasan tiroid tidak memberikan
gejala yang berat, kecuali keganasan jenis anaplastik yang
sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu.
Sebagian kecil pasien, khususnya pasien dengan nodul
tiroid yang besar, mengeluh adanya gejala penekanan pada

16
esofagus dan trakhea. Biasanya nodul tiroid tidak disertai
rasa nyeri, kecuali timbul perdarahan ke dalam nodul atau
bila kelainannya tiroiditis akut/subakut. Keluhan lain pada
keganasan yang mungkin ada iaIah suara serak.
Dalam hal riwayat kesehatan, banyak faktor yang
perlu ditanyakan, apakah ke arah ganas atau tidak. Seperti
misalnya usia pasien saat pertama kali nodul tiroid
ditemukan, riwayat radiasi pengion saat usia anak-anak,
jenis kelamin pria, meskipun prevalensi nodul tiroid lebih
rendah, tetapi kecenderungannya menjadi ganas lebih tinggi
dibandingkan pada wanita. Respons terhadap pengobatan
dengan hormon tiroid juga dapat digunakan sebagai
petunjuk dalam evaluasi nodul tiroid.
Riwayat karsinoma tiroid medulare dalam keluarga,
penting untuk evalusi nodul tiroid ke arah ganas atau jinak.
Sebagian pasien dengan karsinoma tiroid medulare
herediter juga memiliki penyakit lain yang tergabung dalam
MEN (multiple endocrine neoplasia) 2A atau MEN2B.

Pemeriksaan Fisis
Pemeriksaan fisik diarahkan pada kemungkinan
adanya keganasan tiroid. Pertumbuhan nodul yang cepat
merupakan salah satu tanda keganasan tiroid, terutama jenis
karsinoma tiroid yang tidak berdiferensiasi (anaplastik).
Tanda lainnya iaIah konsistensi nodul keras dan melekat ke
jaringan sekitar, serta terdapat pembesaran kelenjar getah
bening di daerah leher Pada tiroiditis, perabaan nodul nyeri
dan kadang-kadang berfluktuasi karena ada abses/ pus.
Sedangkan jenis nodul tiroid lainnya biasanya tidak
memberikan kelainan fisik kecuali benjolan leher.

17
Untuk memudahkan pendekatan diagnostik, berikut
ini adalah kumpulan riwayat kesehatan dan pemeriksaan
fisik yang mengarah pada nodul tiroid jinak, tanpa
menghilangkan kemungkinan adanya keganasan, yaitu :
 Riwayat keluarga tiroiditis Hashimoto atau penyakit tiroid
autoimun
 Riwayat keluarga dengan nodul tiroid jinak atau goiter
 Gejala hipotiroidisme atau hipertiroidisme
 Nyeri dan kencang pada nodul
 Lunak, rata dan tidak terfiksir
 Struma multinodular tanpa nodul dominan dan konsistensi
sama
Sedangkan di bawah ini adalah kumpulan riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik yang meningkatkan
kecurigaan ke arah keganasan tiroid, yaitu : usia <20th atau
>60th mempunyai prevalensi tinggi keganasan pada nodul
yang teraba. Nodul pada pria mempunyai kemungkinan 2
kali lebih tinggi menjadi ganas dari wanita
 Keluhan suara serak, susah napas, batuk, disfagia
 Riwayat radiasi pengion pada saat kanak-kanak
 Padat, keras, tidak rata dan terfiksir
 Limfadenopati servikal
 Riwayat keganasan tiroid sebelumnya

Pemeriksaan Penunjang
Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH).
Pemeriksaan sitologi dari BAJAH nodul tiroid merupakan
langkah pertama yang harus dilakukan dalam proses
diagnosis. BAJAH oleh operator yang trampil, saat ini
dianggap sebagai metode yang efektif untuk membedakan

18
jinak atau ganas pada nodul soliter atau nodul dominan
dalam struma multinodular.
Pemeriksaan potong beku {frozen section) pada saat
operasi berlangsung, tidak memberikan keterangan banyak
untuk neoplasma folikulare, tetapi dapat membantu
mengkonfirmasi diagnosis dugaan karsinoma papilare.
Laboratorium. Keganasan tiroid bisa terjadi pada
keadaan fungsi tiroid yang normal, hiper maupun hipotiroid.
Oleh karena itu perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi
tiroid
tidak dengan sendirinya menghilangkan kemungkinan
keganasan. Sering pada Hashimoto juga timbul nodul baik
uni/bilateral, sehingga pada tiroiditis kronik Hashimotopun
masih mungkin terdapat keganasan.
Pemeriksaan kadar tiroglobulin serum untuk
keganasan tiroid cukup sensitif tetapi tidak spesifik, karena
peningkatan kadar tiroglobulin juga ditemukan pada
tiroiditis, penyakit Graves dan adenoma tiroid. Pemeriksaan
kadartiroglobulin sangat baik untuk monitor kekambuhan
karsinoma tiroid pasca terapi, kecuali pada karsinoma tiroid
medulare dan anaplastik, karena sel karsinoma anaplastik
tidak mensekresi tiroglobulin. Pada pasien dengan riwayat
keluarga karsinoma tiroid medulare, tes genetik dan
pemeriksaan kadar kalsitonin perlu dikerjakan. Bila tidak
ada kecurigaan ke arah karsinoma tiroid medulare atau
neoplasia endokrin multipel 2, pemeriksaan kadar kalsitonin
tidak dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin. Pemeriksaan
imunohistokimia biasanya juga tidak dapat membedakan
lesi jinak dari lesi ganas.
Terapi supresi siroksin (untuk diagnostik). Salah
satu cara meminimalisasi hasil negatif palsu pada BAJAH

19
iaIah dengan terapi supresi TSH dengan tiroksin. Yang
dimaksud terapi supresi TSH dengan L-tiroksin iaIah
menekan sekresi TSH dari hipofisis sampai kadar TSH di
bawah batas nilai terendah angka normal. Rasionalitas
supresi TSH berdasarkan bukti bahwa TSH merupakan
stimulator kuat untuk fungsi kelenjar tiroid dan
pertumbuhannya. Cara ini diharapkan dapat memisahkan
nodul yang memberikan Respons dan tidak, dan kelompok
terakhir ini lebih besar kemungkinan ganasnya. Tetapi
dengan adanya reseptor TSH di sel-sel karsinoma tiroid,
maka terapi tersebut juga akan memberikan pengecilan
nodul. Ini terbukti dari 13-15% pasien karsinoma tiroid
mengecil dengan terapi supresi. Oleh karena itu tidak ada
atau adanya Respons terhadap supresi TSH tidak dengan
sendirinya secara pasti menyingkirkan keganasan.

Pengelolaan Karsinoma
Operasi
Tiroidektomi total, bila masih memungkinkan untuk
mengangkat sebanyak mungkin tumor dan jaringan tiroid
yang sehat, merupakan prosedur awal pada hampir sebagian
besar pasien karsinoma tiroid berdiferensiasi. Bila
ditemukan metastasis kelenjar getah bening (KGB)
regional, diteruskan dengan radical neck dissection. Pada
karsinoma tiroid medulare, setelah tiroidektomi total,
mengingat tingginya angka metastasis KGB regional,
dilanjutkandengan central and bilateral lateral node
dissection. Untuk karsinoma anaplastik, mengingat
perkembangannya yang cepat dan umumnya diketahui
setelah kondisinya lanjut, biasanya tidak dapat dioperasi
lagi.

20
Beberapa pertimbangan dan keuntungan pilihan
prosedur operasi ini adalah sebagai berikut:
 Fokus-fokus karsinoma papilare ditemukan di kedua lobus
tiroid pada 60-85% pasien.
 Sesudah operasi unilateral (lobektomi), 5-10% kekambuhan
karsinoma tiroid papilare terjadi pada lobus kontralateral.
 Efektivitas terapi ablasi lodium radioaktif menjadi lebih
tinggi.
 Spesifisitas pemeriksaan tiroglobulin sebagai marker
kekambuhan menjadi lebih tinggi setelah reseksi tumor dan
jaringan tiroid sebanyak-banyaknya.
Meskipun demikian kontroversi mengenai luasnya
operasi masih terus berlangsung hingga kini. Pada analisis
retrospektif, dari 1685 pasien risiko rendah, angka
kekambuhan 20 tahun setelah lobektomi sebesar 22%
dibanding 8% pada pasien yang menjalani tiroidektomi
total. Jenis tindakan lain seperti tiroidektomi subtotal, yang
menyisakan jaringan tiroid sebesar 5g, tidak memperoleh
keuntungan-keuntungan seperti disebutkan di atas.
Sebaliknya, alasan prosedur tiroidektomi unilateral
(lobektomi) adalah tidak adanya manfaat memperbaiki
angka kelangsungan hidup yang nyata dari tindakan agresif,
disamping prosedur tiroidektomi unilateral dapat
mengurangi risiko hipoparatiroidisme dan kerusakan nervus
laryngeus. Pada penelitian 465 pasien dengan risiko rendah,
angka kekambuhan lokal setelah follow up 20 tahun (4% vs
1%) atau angka kegagalan menyeluruh (13% vs 8%) tidak
berbeda pada 276 kasus lobektomi dan 90 kasus
tiroidektomi total.

21
Terapi Ablasi lodium Radioaktif
Ada 3 alasan terapi ablasi pada jaringan sisa setelah operasi, yaitu:
 Merusak atau mematikan sisa fokus mikro karsinoma
 Meningkatkan spesifisitas sintigrafi 131-
I untuk mendeteksi
kekambuhan atau metastasis melalui eliminasi uptake oleh
sisa jaringan tiroid normal
 Meningkatkan nilai pemeriksaan tiroglobulin sebagai
petanda serum yang dihasilkan hanya oleh sel tiroid.
Terapi ablasi iodium radioaktif umumnya tidak
direkomendasikan pada pasien dengan tumor primer soliter
diameter kurang dari 1cm, kecuali ditemukan adanya invasi
ekstratiroid atau metastasis.
Terapi Supresi L-Tiroksin
Mengingat karsinoma tiroid berdiferensiasi baik
jenis papilare maupun folikulare- merupakan 90% dari
seluruh karsinoma tiroid- mempunyai tingkat pertumbuhan
yang lambat, maka evaluasi lanjutan perlu dilakukan selama
beberapa dekade sebelum dikatakan sembuh total. Selama
periode tersebut, diberikan terapi supresi dengan L-tiroksin
dosis suprafisiologis untuk menekan produksi TSH.
4. Faktor Resiko Prognostik
Faktor risiko prognostik digunakan sebagai bahan
pertimbangan dalam mengambil keputusan jenis
pengobatan yang akan diberikan. Diharapkan dengan
mengetahui faktor risiko prognostik ini pengobatan dapat
dilakukan lebih selektif, sehingga tidak kecolongan pasien
keganasan tiroid tertentu yang memang harus mendapat
pengobatan agresif, demikian juga pada pasien tertentu
dapat terhindar dari pengobatan berlebihan yang tidak perlu.

22
c) Diabetes Melitus Tipe 2
1. Definisi
Diabetes Mellitus merupakan sebuah kelompok penyakit
metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi
karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-
duanya. HIperglikemia kronik pada diabetes berhubungan
dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi atau
kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal,
saraf, jantung dan pembuluh darah.[6]
2. Gejala Klinis
Gejala Khas:
1. Polifagia
2. Poliuria
3. Polidipsi
4. Penurunan Berat Badan yang tidak jelas sebabnya

Gejala tidak khas:

1. Lemah
2. Kesemutan (rasa baal di ujung-ujung ekstremitas)
3. Gatal
4. Mata kabur
5. Disfungsi ereksi ada pria
6. Pruritus vulvae pada wanita
7. Luka yang sulit sembuh

Faktor resiko DM tipe 2:

1. Berat badan lebih dan obese (IMT lebih atau sama


dengan 25 kg/m2)
2. Riwayat penyakit DM di keluarga
3. Mengalami hipertensi (TD lebih atau sama dengan
140/90 mmHg ata sedang dalam terapi hipertensi)

23
4. Pernah didiagnosis penyakit jantung atau stroke
(kardiovaskular)
5. Kolesterol HDL < 35 mg/dL dan/atau Trigliserida >
250 mg/dL atau sedang dalam pengobatan dislipidemia
6. Riwayat melahirkan bayi dengan BBL ? 4000 gram
atau pernah didiagnosis DM Gestasional
7. Riwayat GDPT (Glukosa darah puasa terganggu / TGT
(Toleransi Glukosa terganggu)
8. Aktifitas jasmani yang kurang

3. Pemeriksaan Fisis
 Pemeriksaan fisik patognomonis

Penurunan Berat Badan yang tidak jelas


penyebabnya

 Faktor predisposisi
1. Usia > 45 tahun
2. Diet tinggi kalori dan lemak
3. Aktifitas fisik yang kurang
4. Hipertensi (TD 140/90 mmHg)
5. Riwayat toleransi glukosa terganggu (TGT) atau
glukosa darah puasa terganggu (GDPT)
6. Penderita penyakit jantung koroner, tuberkulosis,
hipertiroidisme
7. Dislipidemia
 Pemeriksaan Penunjang
1. Gula Darah Puasa (Pasien dipuasakan 8-12 jam
sebelum pengambilan darah)
2. Gula Darah 2 jam Post Prandial
3. HbA1C

24
4. PENEGAKAN DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis

Kriteria Diagnostik DM dan gangguan toleransi glukosa:

1. Gejala Klasik DM (poliuria, polidipsi, polifagi) +


glukosa plasma sewaktu lebih atau sama dengan 200
mg/dL (11.1 mmol/L). Glukosa plasma sewaktu
merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari
tanpa memperhatikan waktu makan terakhir. ATAU
2. Gejala klasik DM + kadar glukosa plasma puasa lebuh
atau sama dengan 126 mg/dl. Puasa diartikan
pasientidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam
ATAU
3. Kadar glukosa plasma 2 jam pada tes toleransi glukosa
terganggu (TTGO) lebih atau sama dengan 200 mg/dl
(11.1 mmol/L) TTGO dilakukan dengan standard
WHO, menggunakan beban glukosa anhidrus 75 gram
yang dilarutkan dalam air. ATAU
4. HbA1C. Penentuan diagnosis DM berdasarkan HbA1C
lebih atau sama dengan 6.5% belum dapat digunakan
secara nasional di Indonesia, mengingat standardisasi
pemeriksaan yang masih belum baik.

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi criteria


normal atau DM, maka dapat digolongkan ke dalam
kelompok TGT atau GDPT tergantung dari hasil yang
diperoleh.

Kriteria gangguan toleransi glukosa:

25
1. GDPT ditegakkan bila setelah pemeriksaan glukosa
plasma puasa didapatkan antara 100-125 mg/dL (5.6-
6.9 mmol/L)
2. TGT ditegakkan bila setelah pemeriksaan TTGO kadar
glukosa plasma 140-199 mg/dl pada 2 jam sesudah
beban glukosa 75 grm (7.8-11.1 mmol/L)
3. HbA1C 5,7-6,4%

Sumber tabel : Langkah-langkah diagnostic DM dan


toleransi glukosa terganggu pada Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Edisi VI Jilid II FKUI, halaman 2325

5. KOMPLIKASI
A. Akut
1. Ketoasidosis diabetic

26
2. Hiperosmolar non ketotik
3. Hipoglikemia
B. Kronik
1. Makroangiopati
 Pembuluh darah jantung
 Pembuluh darah perifer
 Pembuluh darah otak
2. Mikroangiopati:
 Pembuluh darah kapiler retina
 Pembuluh darah kapiler renal
C. Neuropati
D. Gabungan
1. Kardiomiopati
2. Infeksi
3. Kaki diabetic
4. Disfungsi ereksi

6. PENATALAKSANAAN
 Farmakologis
Alur Algoritme Pengelolaan DM Tipe 2 tanpa
komplikasi

27
Sumber Tabel : Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter DI Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer Halaman 476

Rencana tindak lanjut:


Untuk pengendalian kasus DM berdasarkan parameter berikut:

28
Tabel Kriteria. Pengendalian DM (berdasarkan
Konsensus DM)
 Konseling dan Edukasi
Meliputi pemahaman tentang:
1. Penyakit DM
2. Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM
3. Penyulit DM
4. Intervensi farmakologis
5. Hipoglikemia
6. Masalah khusus yang dihadapi
7. Cara mengembangkan sistem pendukung dan
mengajarkan keterampilan
8. Cara menggunakan fasilitas perawatan kesehatan
9. Pemberian obat jangka panjang dengan control teratur
setiap 2 minggu/1 bulan

 Perencanaan makan (Diet)


Kadar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi:
1. Karbohidrat (45-65%)
2. Protein (15-20%)
3. Lemak (20-25%)
Jumlah kandungan kolesterol disarankan < 300 mg/hari.
Diusahakan lemak berasal dari sumber asam lemak tidak
jenuh (MUFA = Mono Unsaturated Fatty Acid), dan
membatasi PUFA (Poly Unsaturated Fatty Acid) dan asam
lemak jenuh. Jumlah kandungan serat +-25 g/hari,
diutamakan serat larut.

 Latihan jasmani
Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan teratur (3-4 kali
seminggu selama kurang lebih 30 menit). Kegiatan sehari-

29
hari seperti berjalan kaki ke pasar, menggunakan tangga,
berkebun, harus tetap dilakukan.[7]

Referensi:
1) Davey, Patrick. At Glance Medicine. 2005. Jakarta:
Erlangga. Hal 275
2) Kumar, Vinay, dkk. Buku Ajar Patologi. Jakarta:EGC.
2007. hal: 814-815
3) Price, Sylvia A. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-
Proses Penyakit. Jakarta:EGC. Hal 1229-1230
4) David Rubenstein. Lecture Note : Kedokteran Klinis,
Ed.6. Erlangga. Hal: 36-37,162-163
5) Subekti,Imam. 2005. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Edisi IV Jilid III. Jakrta: Balai Penerbit FK UI. Halaman
1959-1962
6) Sudoyo, A.W. Setiyohadi, B. Alwi, I. Simadibrata,
M.Setiati, S.Eds. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Edisi VI Jilid II. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FKUI. Halaman 2323-2327
7) Ikatan Dokter Indonesia. 2013. Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
Halaman 470-478

E. KESIMPULAN
Dari skenario yang kami dapatkan dengan keluhan utama berat badan
menurun, kami memberi beberapa diagnosis banding yaitu Graves’
disease, DM tipe 2 dan Karsinoma Tiroid.
Dari hasil diskusi kami, diagnosis yang paling mendekati adalah
Graves’ disease. Hal tersebut kami lihat dari berbagai tanda dan gejala
yang menyertai seperti jantung berdebar dan berkeringat banyak.

30
Namun, untuk lebih memastikan diagnosisnya dibutuhkan
pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan lab meliputi; TSH, T3, T4
dan autoantibody. Serta pemeriksaan radiologi berupa CT Scan dan MRI.

31
DAFTAR PUSTAKA

1. Scanlon, Valerie C. Essentials of Anatomy and Physiology. 5th Edition. USA:


F.A. Davis Company. 2007. Chapter 10. Halaman 224-242.
2. Greenstein, Ben. Endocrinology at a Glance. USA : Blackwell Science. 1994.
Halaman 8-10
3. Department of Life Sciences and Institute of Genome Sciences. National Yang-
Ming University. Taipei, Taiwan. http://www.dls.ym.edu.tw/ Diakses tanggal
16 Mei 2015.
4. Bickley, Lynn S. Buku Ajar Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan. Edisi
VIII. Penerbit Buku Kedokteran EGC. halaman 65
5. Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 6.
Jakarta:EGC. Halaman 760
6. Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 6.
Jakarta:EGC. Halaman 783
7. Davey, Patrick. At Glance Medicine. 2005. Jakarta: Erlangga. Hal 275
8. Kumar, Vinay, dkk. Buku Ajar Patologi. Jakarta:EGC. 2007. hal: 814-815
9. Price, Sylvia A. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Jakarta:EGC. Hal 1229-1230
10. David Rubenstein. Lecture Note : Kedokteran Klinis, ed.6. Erlangga. Hal: 36-
37,162-163
11. Sudoyo, A.W. Setiyohadi, B. Alwi, I. Simadibrata, M.Setiati, S.Eds. 2014.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi VI Jilid II. Jakarta: Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Halaman 2323-2327
12. Ikatan Dokter Indonesia. 2013. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. Halaman 470-478
13. Subekti,Imam. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jilid III. Halaman
1959-1962

32