Mini-CEX Nutrisi Metabolik

Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM

Rivaldi Ardiansyah

IDENTITAS PASIEN
Nama : By. F
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 1 bulan 20 hari
Tanggal lahir : 25 Desember 2019
Alamat : Bekasi
Tanggal masuk RS : 13 Februari 2020
Lama rawat : 3 hari

ANAMNESIS (Alloanamnesis)
Keluhan Utama
Kulit kuning sejak lahir

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rujukan dari RS Bekasi, karena kuning sejak lahir. Lahir cukup bulan, BB 2700 gram, PB
43 cm. Tidak ada demam, tidak ada BAB cair, tidak ada BAB warna dempul, konsistensi ampas.
Napas berbunyi grok-grok. Tidak sesak napas. Pasien dari lahir minum ASI, sekitar 80 ml setiap
2-3 jam, toleransi minum baik. Saat di RS asal rujukan, pasien sempat diberikan fototerapi
karena terdapat peningkatan bilirubin.

Keluhan kuning di kulit sempat membaik, namun pada usia 3 minggu timbul kuning lagi. Saat
kuning tidak ada demam, ada muntah sesekali, kenaikan berat badan tidak adekuat.

Pada usia 4 minggu bayi mengalami muntah kemudian terjadi aspirasi dan sesak sehingga
dirawat di NICU selama 11 hari. Demam ada saat perawatan di NICU. Saat dirawat dilakukan
asessment didapatkan kolestasis. Pasien diperiksakan pemeriksaan lab dan radiologis didapatkan
kemungkinan infeksi saluran kemih dan dari hasil USG ke arah kolestasis intrahepatik.

1
Pasien kemudian datang ke RSCM dan dilakukan work up diagnostik penyebab kolestasis
kembali.
Riwayat Penyakit Dahulu
Kesan: Tidak ada riwayat penyakit dahulu yang signfikan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hepatitis, keganasan, penyakit hemato-onkologi di keluarga tidak ada, tidak ada riwayat
keluarga batuk lama. Namun, skrining infeksi TORCH tidak pernah dilakukan pada orang tua.
Kesan: tidak ada riwayat penyakit keluarga signifikan.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pasien anak pertama, lahir spontan, cukup bulan (BBL 2700 gram), tidak ada riwayat resusitasi
aktif. Tidak ada riwayat demam saat lahir. Faktor risiko infeksi kehamilan pada ibu: tidak ada
ketuban pecah dini, tidak ada anyang-anyangan saat BAK, tidak ada keputihan gatal dan berbau.
Data laboratorium darah dan urine ibu tidak ada.
Kesan: Tidak ada riwayat kehamilan dan persalinan yang bermakna.

Riwayat Nutrisi
Pasien dari lahir minum ASI sekitar 8 x 70-80 ml namun kadang tidak terukur. Pasien saat ini
masih dengan ASI ad libitum dan pregestimil 8 x 75 ml. Dalam 3 hari terakhir ada kadang ada
muntah.
Kesan : Riwayat asupan sebelumnya tidak adekuat.

Riwayat Imunisasi
Pasien baru mendapatkan imunisasi saat lahir
Kesan: Riwayat imunisasi belum lengkap

2
Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan
Pasien berasal dari keluarga dengan ekonomi menengah ke bawah. Pekerjaan ayah pasien adalah
pegawai swasta dan ibu pasien adalah ibu rumah tangga. Saat ini pasien menggunakan Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) untuk pengobatan.
Kesan: pasien berasal dari ekonomi menengah

PEMERIKSAAN FISIS (Bangsal 301 tanggal 17 Februari 2020)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang , komposmentis

Tanda vital
Laju nadi : 120 kali/menit, regular, isi cukup
Laju napas : 30 kali/menit, reguler
Suhu : 36.8 °C
Saturasi oksigen : 99% (udara ruang)

Tabel 1. Status Generalis

Sistem Deskripsi
Kulit Warna kulit terlihat kuning merata di seluruh tubuh
Kepala Tidak ada deformitas, mikrosefali, ubun-ubun datar masih terbuka.
Rambut Hitam, sebaran rambut rata, tidak mudah dicabut.
Wajah Tampak simetris, tidak tampak dismorfik dan deformitas.
Mata Pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm, refleks cahaya normal, gerak bola
mata baik ke segala arah. Konjungtiva tidak pucat, sklera tampak ikterik,
tidak terdapat strabismus maupun nistagmus. Kontak mata baik, tidak
terdapat bercak Bitot.
Hidung Tidak tampak tanda radang, maupun perdarahan, tidak ditemukan sekret,
tidak terdapat deformitas maupun septum deviasi, tidak ada napas cuping
hidung.
Telinga Kedua telinga lapang. Tidak tampak sekret purulen.
Mulut Mukosa bukal, faring, dan palatum lembab. Refleks menghisap dan menelan
baik.
Leher Tidak ada kaku kuduk. Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.
Dada Tampak iga gambang. Tracheal tug. Bentuk dan pergerakan simetris
dalam keadaan statis maupun dinamis, tidak terdapat retraksi interkostal dan
epigastrium.
Paru Perkusi sonor, suara napas vesikular di kedua lapang paru, tidak ada ronki,
tidak ada mengi.
Jantung Iktus kordis tidak tampak, teraba di sela iga 5 linea midklavikularis sinistra.
Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdengar bising jantung maupun irama
derap.

3
Abdomen Datar, supel, tidak terdapat shifting dullness, tidak ada nyeri tekan.
Hati teraba 2 cm di bawah arkus kosta, konsistensi kenyal, tepi tajam,
permukaan rata, tidak ada nyeri tekan. Limpa tidak teraba, bising usus
normal 8-10 kali/menit, tidak terdapat asites.
Punggung Tidak tampak deformitas, tidak terdapat massa atau benjolan, postur dan
gerakan baik ke segala arah. Tidak terdapat nyeri tekan.
Ekstremitas Akral teraba hangat, waktu pengisian kapiler kurang dari 2 detik. Tidak ada
edema
Genitalia Tidak terdapat kelainan pada regio genitalia eksterna
Kelenjar getah Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening submandibula, servikal,
bening supra-klavikula, aksila, dan inguinal

Status Nutrisi
Usia 1 bulan 3 minggu
BB 3,1 kg
TB 50 cm
LILA 9,9 cm
LK 31, 5 cm
weight increment seharusnya usia dua bulan 1216 gram

BB/U 3,1/4,2
PB/U 50/53,7 (-2 < z< -1)
BB/TB 3,1/3,4
LILA/U 9,9
LK/U 31,5/34,1 (<-3 SD)
HA 0 bulan
RDA 408 kkal/hari (120 kkal/kgbb/hari)
kesan gizi buruk perawakan normal, mikrosefali

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

lab 02/02/2020

Urinalisis
warna kuning keruh/BJ 1,015/pH 5/LEA positif 2/nitrit positif/protein +2/glucose negatif/keton
positif 1/urobilinogen +2/bilirubin +2/darah +1/eritrosit 25/leukosit 60/epitel +2/bakteria
+2/kristal amorf

4
lab 13/02/2020

Urinalisis
warna kuning keruh/BJ 1,005/pH 5/LEA negatif/nitrit negatif/protein negatif/glucose
negatif/keton negatif/urobilinogen +2/bilirubin +1/darah negatif/eritrosit 1-2/leukosit 2-3/epitel
+2/bakteria positif/kristal negatif

Kultur urin E. coli 27000 koloni/ml

Hb 8.6
Ht 25.5
MCV/MCH/MCHC 91,4/30,8/33
Trombosit 420.000
Leukosit 7.540
Hitung jenis 0.4/2.0/36,3/54,3/6,5
GDS 84
PT 1x/ APTT 1,2x
Na/K/Cl 132/4.7/99,6
OT/PT 510/443
Albumin 4,02
Bil T/D/I 17/12,17/4,83
Ur 12,4
Cr 0,20

2. USG abdomen 2 fase

Kesan: Hepatomegali dengan ascites, tidak tampak atresia bilier, hidronefrosis ringan ginjal
bilateral terutama kiri dengan full blass volume ik 21,6 ml. USG kandung empedu, limpa,
pankreas, ginjal, vesika urinaria saat ini tidak menunjukkan adanya kelainan.

Diagnosis:
1. Kolestasis intrahepatik dd/ ISK, hipotiroid kongenital, TORCH, penyebab lainnya.
2. Anemia normositik normokrom
3. ISK kompleks
4. Hepatitis dd/ CMV
5. Gizi buruk perawakan normal
6. Mikrosefali
7. Tersangka CMV kongenital
8. Tersangka laringomalasia

5
Tata laksana:
1. Nutrisi adekuat: Mulai ASI/Pregestimil 8 x 50 ml (66% RDA), naik bertahap 8 x 55 ml
(72% RDA), kemudian 8 x 75 ml (100% RDA) rute pemberian melalui selang
nasogastrik.
2. Atasi infeksi: Cefotaxim 80 mg setiap 8 jam.
3. Atasi kolestasis: Asam urso 30 mg setiap 8 jam.
4. Suplementasi: Vitamin E 50 IU setiap 24 jam, Apyalis 0,5 ml setiap 24 jam, asam folat
2,5 mg, vitamin A 50.000 IU
5. Rencana pemeriksaan TSH, Free T4, Antibodi TORCH, rencana konsul neurologi untuk
imaging kepala (MRI kepala non kontras).
6. Evaluasi underlying disease gizi buruk pada usia < 6 bulan. Evaluasi cara menyusui
bayi/infant feeding practise. Skrining TB, skrining HIV penyaring, rencana
rhinofaringolaringoskopi, evaluasi GERD/mikroaspirasi.
7. Evaluasi anemia. Cek apusan darah tepi, cek serum iron, TIBC, Ferritin, saturasi
transferin.
8. Monitoring
a. Akseptabilitas: apakah formula dikonsumsi sesuai dengan preskripsi diet.
b. Toleransi: Apakah terdapat reaksi simpang terhadap formula.
c. Efektivitas: Target > /= 10 gram/kgbb/hari pada gizi buruk saat rawat inap. Pantau
kenaikan berat badan adekuat, kontrol tiap minggu saat rawat jalan. Pantau
kenaikan berat badan yaitu minimal 369 gram dalam satu bulan (sesuai dengan
tabel 1-month weight increment WHO).