LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

PUSKESMAS : SANTONG NOMOR DUKUMEN : /PKM.STG/I/2020

KAB/KOTA : LOMBOK UTARA TAHUN : 2020
PELAPORAN BULAN / PERIODE : JANUARI TANGGAL : FEBRUARI
PERMINTAAN BULAN / PERIODE : FEBRUARI

PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
1 2 3 4 5 = (3+4) 6 7 8 = (5-6) 9 10 = (8-7) 11 12 13 14 15

CAIRAN
158 Aqua pro inj steril - - - - - - - -
159 Glukose Infus 5% - - - - - - - -
160 Glukose Infus 40% - - - - - - - -
161 Glukose Infus 10% - - - - - - - -
162 Natrium Klorida Infus 0,9% - - - - - - - -
163 Parasetamol Infus - - - - - - - -
164 Ringer Lactat Infus steril - - - - - - - -
-
180 Povidon iudium 10% 300ml - - - - - - - -
181 Povidon iudium 10% 30ml - - - - - - - -
-
BMHP -
233 Spuit ADS 0,05ml - - - - - - - -
234 Spuit ADS 0,5ml - - - - - - - -
235 Alat suntik sekali pakai 1ml - - - - - - - -
236 Alat suntik sekali pakai 2,5ml - - - - - - - -
237 Alat suntik sekali pakai 5ml - - - - - - - -
238 Alat suntik sekali pakai 10ml - - - - - - - -
239 Etanol 70% 1000 ml - - - - - -
240 Cat Gut/Benang bedah CromicNo.2/0-3/0 - - - - - - - -
241 Cat Gut/Benang bedah plain No.2/0-3/0 - - - - - - - -
242 Folly Catheter - - - - - - - -
243 Handscond No.7-8 non steril - - - - - - - -
244 Handscond No.7-8 steril - - - - - - - -
245 Infusion anak - - - - - - - -
246 Infusion dewasa - - - - - - - -
 PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
247 IV Catheter No.18 - - - - - - - -
248 IV Catheter No.20 - - - - - - - -
249 IV Catheter No.22 - - - - - - - -
250 IV Catheter No.24G - - - - - - - -
251 Jarum jahit kulit No.10 (GT 10) - - - - - - - -
252 Jarum jahit kulit No.12 (GR 12) - - - - - - - -
253 Jarum jahit otot No.10 (GR 10) - - - - - - - -
254 Jarum jahit otot No.12 (GT 12) - - - - - - - -
255 IV Catheter No.26 - - - - - - - -
256 Kapas pembalut 250 gram - - - - - - - -
257 Kasa hidrofil steril ukuran 16 x 16 - - - - - - - -
258 Kasa hidrofil steril ukuran 18 x 22 - - - - - - - -
259 Kasa kompres 40 x 40 steril - - - - - - - -
260 Sarung Tangan Obgyn - - - - - - - -
261 Kasa pembalut 2 m x 80 cm - - - - - - - -
262 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm - - - - - - - -
263 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 3 cm - - - - - - - -
264 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 10 cm - - - - - - - -
265 Kasa hidrofil 36 m x 80 cm - - - - - - - -
266 Masker - - - - - - - -
267 Kapas pembalut 500 gram - - - - - - - -
268 Plester yards x 2 inch - - - - - - - -
269 Silk (benang bedah sutera) No.3/0 - - - - - - - -
270 Kasa 40 x 80 - - - - - - - -
271 Urine bag - - - - - - - -

TIDAK BAYAR
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP UMUM / BAYAR ASKES JUMLAH
BPJS LAIN2

-
 PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
-

Mengetahui Penanggung Jawab Yang Menerima

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Pengelola Farmasi UPT BLUD Puskesmas Santong Petugas Poskesdes ………….

(H. Subari, S. Kep. Ners) ( MUHAMMAD RISKAN AGISNAYADI,A.Md.Farm ) (……………………………………….. )

NIP. 198712312011011019 NIP. 19950504 201902 1 002 NIP. ……………………………………….
 PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
-

Mengetahui Penanggung Jawab Yang Menerima

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Pengelola Farmasi UPT BLUD Puskesmas Santong Petugas Poskesdes ………….

(H. Subari, S. Kep. Ners) ( MUHAMMAD RISKAN AGISNAYADI,A.Md.Farm ) (……………………………………….. )

NIP. 198712312011011019 NIP. 19950504 201902 1 002 NIP. ……………………………………….
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

PUSKESMAS : SANTONG UNIT :

KAB/KOTA : LOMBOK UTARA TAHUN : 2020
PELAPORAN BULAN / PERIODE : TANGGAL :
PERMINTAAN BULAN / PERIODE :

PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
1 2 3 4 5 = (3+4) 6 7 8 = (5-6) 9 10 = (8-7) 11 12 13 14 15

CAIRAN
158 Aqua pro inj steril - - - - - - - -
159 Glukose Infus 5% - - - - - - - -
160 Glukose Infus 40% - - - - - - - -
161 Glukose Infus 10% - - - - - - - -
162 Natrium Klorida Infus 0,9% - - - - - - - -
163 Parasetamol Infus - - - - - - - -
164 Ringer Lactat Infus steril - - - - - - - -
-
180 Povidon iudium 10% 300ml - - - - - - - -
181 Povidon iudium 10% 30ml - - - - - - - -
-
BMHP -
233 Spuit ADS 0,05ml - - - - - - - -
234 Spuit ADS 0,5ml - - - - - - - -
235 Alat suntik sekali pakai 1ml - - - - - - - -
236 Alat suntik sekali pakai 2,5ml - - - - - - - -
237 Alat suntik sekali pakai 5ml - - - - - - - -
238 Alat suntik sekali pakai 10ml - - - - - - - -
239 Etanol 70% 1000 ml - 1 1 1 - 2 2
240 Cat Gut/Benang bedah CromicNo.2/0-3/0 - - - - - - - -
241 Cat Gut/Benang bedah plain No.2/0-3/0 - - - - - - - -
242 Folly Catheter - - - - - - - -
243 Handscond No.7-8 non steril - 100 100 4 - 96 7 (89)
244 Handscond No.7-8 steril - - - - - - - -
245 Infusion anak - - - - - - - -
246 Infusion dewasa - - - - - - - -
 PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
247 IV Catheter No.18 - - - - - - - -
248 IV Catheter No.20 - - - - - - - -
249 IV Catheter No.22 - - - - - - - -
250 IV Catheter No.24G - - - - - - - -
251 Jarum jahit kulit No.10 (GT 10) - - - - - - - -
252 Jarum jahit kulit No.12 (GR 12) - - - - - - - -
253 Jarum jahit otot No.10 (GR 10) - - - - - - - -
254 Jarum jahit otot No.12 (GT 12) - - - - - - - -
255 IV Catheter No.26 - - - - - - - -
256 Kapas pembalut 250 gram - - - - - - - -
257 Kasa hidrofil steril ukuran 16 x 16 - 1 1 1 - - 2 2
258 Kasa hidrofil steril ukuran 18 x 22 - - - - - - - -
259 Kasa kompres 40 x 40 steril - - - - - - - -
260 Sarung Tangan Obgyn - - - - - - - -
261 Kasa pembalut 2 m x 80 cm - - - - - - - -
262 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm - - - - - - - -
263 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 3 cm - - - - - - - -
264 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 10 cm - - - - - - - -
265 Kasa hidrofil 36 m x 80 cm - - - - - - - -
266 Masker - 25 25 2 - 23 3 (20)
267 Kapas pembalut 500 gram - - - - - - - -
268 Plester yards x 2 inch - - - - - - - -
269 Silk (benang bedah sutera) No.3/0 - - - - - - - -
270 Kasa 40 x 80 - - - - - - - -
271 Urine bag - - - - - - - -

TIDAK BAYAR
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP UMUM / BAYAR ASKES JUMLAH
BPJS LAIN2

143 94 49 143
 PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
143 94 49 143

Mengetahui Penanggung Jawab Yang Menerima

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Pengelola Farmasi UPT BLUD Puskesmas Santong Petugas Poli Anak

(H. Subari, S. Kep. Ners) ( MUHAMMAD RISKAN AGISNAYADI,A.Md.Farm ) (Harianti,A.Md.Keb )

NIP. 198712312011011019 NIP. 19950504 201902 1 002
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

PUSKESMAS : SANTONG UNIT :

KAB/KOTA : LOMBOK UTARA TAHUN : 2020
PELAPORAN BULAN / PERIODE : TANGGAL :
PERMINTAAN BULAN / PERIODE :

PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
1 2 3 4 5 = (3+4) 6 7 8 = (5-6) 9 10 = (8-7) 11 12 13 14 15

CAIRAN
158 Aqua pro inj steril - - - - - - -
159 Glukose Infus 5% - - - - - - - -
160 Glukose Infus 40% - - - - - - - -
161 Glukose Infus 10% - - - - - - - -
162 Natrium Klorida Infus 0,9% - - - - - - - -
163 Parasetamol Infus - - - - - - - -
164 Ringer Lactat Infus steril - - - - - - - -
- -
180 Povidon iudium 10% 300ml - - - - - - - -
181 Povidon iudium 10% 30ml - - - - - - - -
- -
BMHP - -
233 Spuit ADS 0,05ml - - - - - - - -
234 Spuit ADS 0,5ml - - - - - - - -
235 Alat suntik sekali pakai 1ml - - - - - - - -
236 Alat suntik sekali pakai 2,5ml - - - - - - - -
237 Alat suntik sekali pakai 5ml - - - - - - - -
238 Alat suntik sekali pakai 10ml - - - - - - - -
239 Etanol 70% 1000 ml - - - - - -
240 Cat Gut/Benang bedah CromicNo.2/0-3/0 - - - - - - - -
241 Cat Gut/Benang bedah plain No.2/0-3/0 - - - - - - - -
242 Folly Catheter - - - - - - - -
243 Handscond No.7-8 non steril 96 - 96 96 - - 158 158
244 Handscond No.7-8 steril - - - - - - - -
245 Infusion anak - - - - - - - -
246 Infusion dewasa - - - - - - - -
 PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
247 IV Catheter No.18 - - - - - - - -
248 IV Catheter No.20 - - - - - - - -
249 IV Catheter No.22 - - - - - - - -
250 IV Catheter No.24G - - - - - - - -
251 Jarum jahit kulit No.10 (GT 10) - - - - - - - -
252 Jarum jahit kulit No.12 (GR 12) - - - - - - - -
253 Jarum jahit otot No.10 (GR 10) - - - - - - - -
254 Jarum jahit otot No.12 (GT 12) - - - - - - - -
255 IV Catheter No.26 - - - - - - - -
256 Kapas pembalut 250 gram - - - - - - - -
257 Kasa hidrofil steril ukuran 16 x 16 - - - - - - - -
258 Kasa hidrofil steril ukuran 18 x 22 - - - - - - - -
259 Kasa kompres 40 x 40 steril - - - - - - - -
260 Sarung Tangan Obgyn - - - - - - - -
261 Kasa pembalut 2 m x 80 cm - - - - - - - -
262 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm - - - - - - - -
263 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 3 cm - - - - - - - -
264 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 10 cm - - - - - - - -
265 Kasa hidrofil 36 m x 80 cm - - - - - - - -
266 Masker 23 - 23 23 - - 38 38
267 Kapas pembalut 500 gram - - - - - - - -
268 Plester yards x 2 inch - - - - - - - -
269 Silk (benang bedah sutera) No.3/0 - - - - - - - -
270 Kasa 40 x 80 - - - - - - - -
271 Urine bag - - - - - - - -

TIDAK BAYAR
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP UMUM / BAYAR ASKES JUMLAH
BPJS LAIN2

-
 PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
-

Mengetahui Penanggung Jawab Yang Menerima

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Pengelola Farmasi UPT BLUD Puskesmas Santong Petugas Poskesdes ………….

(H. Subari, S. Kep. Ners) ( MUHAMMAD RISKAN AGISNAYADI,A.Md.Farm ) (……………………………………….. )

NIP. 198712312011011019 NIP. 19950504 201902 1 002 NIP. ……………………………………….
 PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
-

Mengetahui Penanggung Jawab Yang Menerima

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Pengelola Farmasi UPT BLUD Puskesmas Santong Petugas Poskesdes ………….

(H. Subari, S. Kep. Ners) ( MUHAMMAD RISKAN AGISNAYADI,A.Md.Farm ) (……………………………………….. )

NIP. 198712312011011019 NIP. 19950504 201902 1 002 NIP. ……………………………………….
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

PUSKESMAS : SANTONG UNIT :

KAB/KOTA : LOMBOK UTARA TAHUN : 2020
PELAPORAN BULAN / PERIODE : TANGGAL :
PERMINTAAN BULAN / PERIODE :

PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
1 2 3 4 5 = (3+4) 6 7 8 = (5-6) 9 10 = (8-7) 11 12 13 14 15

CAIRAN
158 Aqua pro inj steril - - - - - - - -
159 Glukose Infus 5% - - - - - - - -
160 Glukose Infus 40% - - - - - - - -
161 Glukose Infus 10% - - - - - - - -
162 Natrium Klorida Infus 0,9% - - - - - - - -
163 Parasetamol Infus - - - - - - - -
164 Ringer Lactat Infus steril - - - - - - - -
-
180 Povidon iudium 10% 300ml - - - - - - - -
181 Povidon iudium 10% 30ml - - - - - - - -
-
BMHP -
233 Spuit ADS 0,05ml - - - - - - - -
234 Spuit ADS 0,5ml - - - - - - - -
235 Alat suntik sekali pakai 1ml - - - - - - - -
236 Alat suntik sekali pakai 2,5ml - - - - - - - -
237 Alat suntik sekali pakai 5ml - - - - - - - -
238 Alat suntik sekali pakai 10ml - - - - - - - -
239 Etanol 70% 1000 ml - - - - - -
240 Cat Gut/Benang bedah CromicNo.2/0-3/0 - - - - - - - -
241 Cat Gut/Benang bedah plain No.2/0-3/0 - - - - - - - -
242 Folly Catheter - - - - - - - -
243 Handscond No.7-8 non steril - - - - - - - -
244 Handscond No.7-8 steril - - - - - - - -
245 Infusion anak - - - - - - - -
246 Infusion dewasa - - - - - - - -
 PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
247 IV Catheter No.18 - - - - - - - -
248 IV Catheter No.20 - - - - - - - -
249 IV Catheter No.22 - - - - - - - -
250 IV Catheter No.24G - - - - - - - -
251 Jarum jahit kulit No.10 (GT 10) - - - - - - - -
252 Jarum jahit kulit No.12 (GR 12) - - - - - - - -
253 Jarum jahit otot No.10 (GR 10) - - - - - - - -
254 Jarum jahit otot No.12 (GT 12) - - - - - - - -
255 IV Catheter No.26 - - - - - - - -
256 Kapas pembalut 250 gram - - - - - - - -
257 Kasa hidrofil steril ukuran 16 x 16 - - - - - - - -
258 Kasa hidrofil steril ukuran 18 x 22 - - - - - - - -
259 Kasa kompres 40 x 40 steril - - - - - - - -
260 Sarung Tangan Obgyn - - - - - - - -
261 Kasa pembalut 2 m x 80 cm - - - - - - - -
262 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm - - - - - - - -
263 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 3 cm - - - - - - - -
264 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 10 cm - - - - - - - -
265 Kasa hidrofil 36 m x 80 cm - - - - - - - -
266 Masker - - - - - - - -
267 Kapas pembalut 500 gram - - - - - - - -
268 Plester yards x 2 inch - - - - - - - -
269 Silk (benang bedah sutera) No.3/0 - - - - - - - -
270 Kasa 40 x 80 - - - - - - - -
271 Urine bag - - - - - - - -

TIDAK BAYAR
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP UMUM / BAYAR ASKES JUMLAH
BPJS LAIN2

-
 PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
-

Mengetahui Penanggung Jawab Yang Menerima

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Pengelola Farmasi UPT BLUD Puskesmas Santong Petugas Poskesdes ………….

(H. Subari, S. Kep. Ners) ( MUHAMMAD RISKAN AGISNAYADI,A.Md.Farm ) (……………………………………….. )

NIP. 198712312011011019 NIP. 19950504 201902 1 002 NIP. ……………………………………….
 PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
-

Mengetahui Penanggung Jawab Yang Menerima

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Pengelola Farmasi UPT BLUD Puskesmas Santong Petugas Poskesdes ………….

(H. Subari, S. Kep. Ners) ( MUHAMMAD RISKAN AGISNAYADI,A.Md.Farm ) (……………………………………….. )

NIP. 198712312011011019 NIP. 19950504 201902 1 002 NIP. ……………………………………….
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

PUSKESMAS : SANTONG UNIT :

KAB/KOTA : LOMBOK UTARA TAHUN : 2020
PELAPORAN BULAN / PERIODE : TANGGAL :
PERMINTAAN BULAN / PERIODE :

PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
1 2 3 4 5 = (3+4) 6 7 8 = (5-6) 9 10 = (8-7) 11 12 13 14 15

CAIRAN
158 Aqua pro inj steril - - - - - - - -
159 Glukose Infus 5% - - - - - - - -
160 Glukose Infus 40% - - - - - - - -
161 Glukose Infus 10% - - - - - - - -
162 Natrium Klorida Infus 0,9% - - - - - - - -
163 Parasetamol Infus - - - - - - - -
164 Ringer Lactat Infus steril - - - - - - - -
-
180 Povidon iudium 10% 300ml - - - - - - - -
181 Povidon iudium 10% 30ml - - - - - - - -
-
BMHP -
233 Spuit ADS 0,05ml - - - - - - - -
234 Spuit ADS 0,5ml - - - - - - - -
235 Alat suntik sekali pakai 1ml - - - - - - - -
236 Alat suntik sekali pakai 2,5ml - - - - - - - -
237 Alat suntik sekali pakai 5ml - - - - - - - -
238 Alat suntik sekali pakai 10ml - - - - - - - -
239 Etanol 70% 1000 ml - - - - - -
240 Cat Gut/Benang bedah CromicNo.2/0-3/0 - - - - - - - -
241 Cat Gut/Benang bedah plain No.2/0-3/0 - - - - - - - -
242 Folly Catheter - - - - - - - -
243 Handscond No.7-8 non steril - - - - - - - -
244 Handscond No.7-8 steril - - - - - - - -
245 Infusion anak - - - - - - - -
246 Infusion dewasa - - - - - - - -
 PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
247 IV Catheter No.18 - - - - - - - -
248 IV Catheter No.20 - - - - - - - -
249 IV Catheter No.22 - - - - - - - -
250 IV Catheter No.24G - - - - - - - -
251 Jarum jahit kulit No.10 (GT 10) - - - - - - - -
252 Jarum jahit kulit No.12 (GR 12) - - - - - - - -
253 Jarum jahit otot No.10 (GR 10) - - - - - - - -
254 Jarum jahit otot No.12 (GT 12) - - - - - - - -
255 IV Catheter No.26 - - - - - - - -
256 Kapas pembalut 250 gram - - - - - - - -
257 Kasa hidrofil steril ukuran 16 x 16 - - - - - - - -
258 Kasa hidrofil steril ukuran 18 x 22 - - - - - - - -
259 Kasa kompres 40 x 40 steril - - - - - - - -
260 Sarung Tangan Obgyn - - - - - - - -
261 Kasa pembalut 2 m x 80 cm - - - - - - - -
262 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm - - - - - - - -
263 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 3 cm - - - - - - - -
264 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 10 cm - - - - - - - -
265 Kasa hidrofil 36 m x 80 cm - - - - - - - -
266 Masker - - - - - - - -
267 Kapas pembalut 500 gram - - - - - - - -
268 Plester yards x 2 inch - - - - - - - -
269 Silk (benang bedah sutera) No.3/0 - - - - - - - -
270 Kasa 40 x 80 - - - - - - - -
271 Urine bag - - - - - - - -

TIDAK BAYAR
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP UMUM / BAYAR ASKES JUMLAH
BPJS LAIN2

-
 PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
-

Mengetahui Penanggung Jawab Yang Menerima

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Pengelola Farmasi UPT BLUD Puskesmas Santong Petugas Poskesdes ………….

(H. Subari, S. Kep. Ners) ( MUHAMMAD RISKAN AGISNAYADI,A.Md.Farm ) (……………………………………….. )

NIP. 198712312011011019 NIP. 19950504 201902 1 002 NIP. ……………………………………….
 PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
-

Mengetahui Penanggung Jawab Yang Menerima

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Pengelola Farmasi UPT BLUD Puskesmas Santong Petugas Poskesdes ………….

(H. Subari, S. Kep. Ners) ( MUHAMMAD RISKAN AGISNAYADI,A.Md.Farm ) (……………………………………….. )

NIP. 198712312011011019 NIP. 19950504 201902 1 002 NIP. ……………………………………….
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

PUSKESMAS : SANTONG UNIT :

KAB/KOTA : LOMBOK UTARA TAHUN : 2020
PELAPORAN BULAN / PERIODE : TANGGAL :
PERMINTAAN BULAN / PERIODE :

PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
1 2 3 4 5 = (3+4) 6 7 8 = (5-6) 9 10 = (8-7) 11 12 13 14 15

CAIRAN
158 Aqua pro inj steril - - - - - - - -
159 Glukose Infus 5% - - - - - - - -
160 Glukose Infus 40% - - - - - - - -
161 Glukose Infus 10% - - - - - - - -
162 Natrium Klorida Infus 0,9% - - - - - - - -
163 Parasetamol Infus - - - - - - - -
164 Ringer Lactat Infus steril - - - - - - - -
-
180 Povidon iudium 10% 300ml - - - - - - - -
181 Povidon iudium 10% 30ml - - - - - - - -
-
BMHP -
233 Spuit ADS 0,05ml - - - - - - - -
234 Spuit ADS 0,5ml - - - - - - - -
235 Alat suntik sekali pakai 1ml - - - - - - - -
236 Alat suntik sekali pakai 2,5ml - - - - - - - -
237 Alat suntik sekali pakai 5ml - - - - - - - -
238 Alat suntik sekali pakai 10ml - - - - - - - -
239 Etanol 70% 1000 ml - - - - - -
240 Cat Gut/Benang bedah CromicNo.2/0-3/0 - - - - - - - -
241 Cat Gut/Benang bedah plain No.2/0-3/0 - - - - - - - -
242 Folly Catheter - - - - - - - -
243 Handscond No.7-8 non steril - - - - - - - -
244 Handscond No.7-8 steril - - - - - - - -
245 Infusion anak - - - - - - - -
246 Infusion dewasa - - - - - - - -
 PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
247 IV Catheter No.18 - - - - - - - -
248 IV Catheter No.20 - - - - - - - -
249 IV Catheter No.22 - - - - - - - -
250 IV Catheter No.24G - - - - - - - -
251 Jarum jahit kulit No.10 (GT 10) - - - - - - - -
252 Jarum jahit kulit No.12 (GR 12) - - - - - - - -
253 Jarum jahit otot No.10 (GR 10) - - - - - - - -
254 Jarum jahit otot No.12 (GT 12) - - - - - - - -
255 IV Catheter No.26 - - - - - - - -
256 Kapas pembalut 250 gram - - - - - - - -
257 Kasa hidrofil steril ukuran 16 x 16 - - - - - - - -
258 Kasa hidrofil steril ukuran 18 x 22 - - - - - - - -
259 Kasa kompres 40 x 40 steril - - - - - - - -
260 Sarung Tangan Obgyn - - - - - - - -
261 Kasa pembalut 2 m x 80 cm - - - - - - - -
262 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm - - - - - - - -
263 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 3 cm - - - - - - - -
264 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 10 cm - - - - - - - -
265 Kasa hidrofil 36 m x 80 cm - - - - - - - -
266 Masker - - - - - - - -
267 Kapas pembalut 500 gram - - - - - - - -
268 Plester yards x 2 inch - - - - - - - -
269 Silk (benang bedah sutera) No.3/0 - - - - - - - -
270 Kasa 40 x 80 - - - - - - - -
271 Urine bag - - - - - - - -

TIDAK BAYAR
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP UMUM / BAYAR ASKES JUMLAH
BPJS LAIN2

-
 PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
-

Mengetahui Penanggung Jawab Yang Menerima

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Pengelola Farmasi UPT BLUD Puskesmas Santong Petugas Poskesdes ………….

(H. Subari, S. Kep. Ners) ( MUHAMMAD RISKAN AGISNAYADI,A.Md.Farm ) (……………………………………….. )

NIP. 198712312011011019 NIP. 19950504 201902 1 002 NIP. ……………………………………….
 PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
-

Mengetahui Penanggung Jawab Yang Menerima

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Pengelola Farmasi UPT BLUD Puskesmas Santong Petugas Poskesdes ………….

(H. Subari, S. Kep. Ners) ( MUHAMMAD RISKAN AGISNAYADI,A.Md.Farm ) (……………………………………….. )

NIP. 198712312011011019 NIP. 19950504 201902 1 002 NIP. ……………………………………….
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

PUSKESMAS : SANTONG UNIT :

KAB/KOTA : LOMBOK UTARA TAHUN : 2020
PELAPORAN BULAN / PERIODE : TANGGAL :
PERMINTAAN BULAN / PERIODE :

PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
1 2 3 4 5 = (3+4) 6 7 8 = (5-6) 9 10 = (8-7) 11 12 13 14 15

CAIRAN
158 Aqua pro inj steril - - - - - - - -
159 Glukose Infus 5% - - - - - - - -
160 Glukose Infus 40% - - - - - - - -
161 Glukose Infus 10% - - - - - - - -
162 Natrium Klorida Infus 0,9% - - - - - - - -
163 Parasetamol Infus - - - - - - - -
164 Ringer Lactat Infus steril - - - - - - - -
-
180 Povidon iudium 10% 300ml - - - - - - - -
181 Povidon iudium 10% 30ml - - - - - - - -
-
BMHP -
233 Spuit ADS 0,05ml - - - - - - - -
234 Spuit ADS 0,5ml - - - - - - - -
235 Alat suntik sekali pakai 1ml - - - - - - - -
236 Alat suntik sekali pakai 2,5ml - - - - - - - -
237 Alat suntik sekali pakai 5ml - - - - - - - -
238 Alat suntik sekali pakai 10ml - - - - - - - -
239 Etanol 70% 1000 ml - - - - - -
240 Cat Gut/Benang bedah CromicNo.2/0-3/0 - - - - - - - -
241 Cat Gut/Benang bedah plain No.2/0-3/0 - - - - - - - -
242 Folly Catheter - - - - - - - -
243 Handscond No.7-8 non steril - - - - - - - -
244 Handscond No.7-8 steril - - - - - - - -
245 Infusion anak - - - - - - - -
246 Infusion dewasa - - - - - - - -
 PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
247 IV Catheter No.18 - - - - - - - -
248 IV Catheter No.20 - - - - - - - -
249 IV Catheter No.22 - - - - - - - -
250 IV Catheter No.24G - - - - - - - -
251 Jarum jahit kulit No.10 (GT 10) - - - - - - - -
252 Jarum jahit kulit No.12 (GR 12) - - - - - - - -
253 Jarum jahit otot No.10 (GR 10) - - - - - - - -
254 Jarum jahit otot No.12 (GT 12) - - - - - - - -
255 IV Catheter No.26 - - - - - - - -
256 Kapas pembalut 250 gram - - - - - - - -
257 Kasa hidrofil steril ukuran 16 x 16 - - - - - - - -
258 Kasa hidrofil steril ukuran 18 x 22 - - - - - - - -
259 Kasa kompres 40 x 40 steril - - - - - - - -
260 Sarung Tangan Obgyn - - - - - - - -
261 Kasa pembalut 2 m x 80 cm - - - - - - - -
262 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm - - - - - - - -
263 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 3 cm - - - - - - - -
264 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 10 cm - - - - - - - -
265 Kasa hidrofil 36 m x 80 cm - - - - - - - -
266 Masker - - - - - - - -
267 Kapas pembalut 500 gram - - - - - - - -
268 Plester yards x 2 inch - - - - - - - -
269 Silk (benang bedah sutera) No.3/0 - - - - - - - -
270 Kasa 40 x 80 - - - - - - - -
271 Urine bag - - - - - - - -

TIDAK BAYAR
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP UMUM / BAYAR ASKES JUMLAH
BPJS LAIN2

-
 PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
-

Mengetahui Penanggung Jawab Yang Menerima

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Pengelola Farmasi UPT BLUD Puskesmas Santong Petugas Poskesdes ………….

(H. Subari, S. Kep. Ners) ( MUHAMMAD RISKAN AGISNAYADI,A.Md.Farm ) (……………………………………….. )

NIP. 198712312011011019 NIP. 19950504 201902 1 002 NIP. ……………………………………….
 PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
-

Mengetahui Penanggung Jawab Yang Menerima

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Pengelola Farmasi UPT BLUD Puskesmas Santong Petugas Poskesdes ………….

(H. Subari, S. Kep. Ners) ( MUHAMMAD RISKAN AGISNAYADI,A.Md.Farm ) (……………………………………….. )

NIP. 198712312011011019 NIP. 19950504 201902 1 002 NIP. ……………………………………….
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

PUSKESMAS : SANTONG UNIT :

KAB/KOTA : LOMBOK UTARA TAHUN : 2020
PELAPORAN BULAN / PERIODE : TANGGAL :
PERMINTAAN BULAN / PERIODE :

PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
1 2 3 4 5 = (3+4) 6 7 8 = (5-6) 9 10 = (8-7) 11 12 13 14 15

CAIRAN
158 Aqua pro inj steril - - - - - - - -
159 Glukose Infus 5% - - - - - - - -
160 Glukose Infus 40% - - - - - - - -
161 Glukose Infus 10% - - - - - - - -
162 Natrium Klorida Infus 0,9% - - - - - - - -
163 Parasetamol Infus - - - - - - - -
164 Ringer Lactat Infus steril - - - - - - - -
-
180 Povidon iudium 10% 300ml - - - - - - - -
181 Povidon iudium 10% 30ml - - - - - - - -
-
BMHP -
233 Spuit ADS 0,05ml - - - - - - - -
234 Spuit ADS 0,5ml - - - - - - - -
235 Alat suntik sekali pakai 1ml - - - - - - - -
236 Alat suntik sekali pakai 2,5ml - - - - - - - -
237 Alat suntik sekali pakai 5ml - - - - - - - -
238 Alat suntik sekali pakai 10ml - - - - - - - -
239 Etanol 70% 1000 ml - - - - - -
240 Cat Gut/Benang bedah CromicNo.2/0-3/0 - - - - - - - -
241 Cat Gut/Benang bedah plain No.2/0-3/0 - - - - - - - -
242 Folly Catheter - - - - - - - -
243 Handscond No.7-8 non steril - - - - - - - -
244 Handscond No.7-8 steril - - - - - - - -
245 Infusion anak - - - - - - - -
246 Infusion dewasa - - - - - - - -
 PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
247 IV Catheter No.18 - - - - - - - -
248 IV Catheter No.20 - - - - - - - -
249 IV Catheter No.22 - - - - - - - -
250 IV Catheter No.24G - - - - - - - -
251 Jarum jahit kulit No.10 (GT 10) - - - - - - - -
252 Jarum jahit kulit No.12 (GR 12) - - - - - - - -
253 Jarum jahit otot No.10 (GR 10) - - - - - - - -
254 Jarum jahit otot No.12 (GT 12) - - - - - - - -
255 IV Catheter No.26 - - - - - - - -
256 Kapas pembalut 250 gram - - - - - - - -
257 Kasa hidrofil steril ukuran 16 x 16 - - - - - - - -
258 Kasa hidrofil steril ukuran 18 x 22 - - - - - - - -
259 Kasa kompres 40 x 40 steril - - - - - - - -
260 Sarung Tangan Obgyn - - - - - - - -
261 Kasa pembalut 2 m x 80 cm - - - - - - - -
262 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm - - - - - - - -
263 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 3 cm - - - - - - - -
264 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 10 cm - - - - - - - -
265 Kasa hidrofil 36 m x 80 cm - - - - - - - -
266 Masker - - - - - - - -
267 Kapas pembalut 500 gram - - - - - - - -
268 Plester yards x 2 inch - - - - - - - -
269 Silk (benang bedah sutera) No.3/0 - - - - - - - -
270 Kasa 40 x 80 - - - - - - - -
271 Urine bag - - - - - - - -

TIDAK BAYAR
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP UMUM / BAYAR ASKES JUMLAH
BPJS LAIN2

-
 PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
-

Mengetahui Penanggung Jawab Yang Menerima

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Pengelola Farmasi UPT BLUD Puskesmas Santong Petugas Poskesdes ………….

(H. Subari, S. Kep. Ners) ( MUHAMMAD RISKAN AGISNAYADI,A.Md.Farm ) (……………………………………….. )

NIP. 198712312011011019 NIP. 19950504 201902 1 002 NIP. ……………………………………….
 PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
-

Mengetahui Penanggung Jawab Yang Menerima

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Pengelola Farmasi UPT BLUD Puskesmas Santong Petugas Poskesdes ………….

(H. Subari, S. Kep. Ners) ( MUHAMMAD RISKAN AGISNAYADI,A.Md.Farm ) (……………………………………….. )

NIP. 198712312011011019 NIP. 19950504 201902 1 002 NIP. ……………………………………….
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

PUSKESMAS : SANTONG UNIT :

KAB/KOTA : LOMBOK UTARA TAHUN : 2020
PELAPORAN BULAN / PERIODE : TANGGAL :
PERMINTAAN BULAN / PERIODE :

PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
1 2 3 4 5 = (3+4) 6 7 8 = (5-6) 9 10 = (8-7) 11 12 13 14 15

CAIRAN
158 Aqua pro inj steril - - - - - - - -
159 Glukose Infus 5% - - - - - - - -
160 Glukose Infus 40% - - - - - - - -
161 Glukose Infus 10% - - - - - - - -
162 Natrium Klorida Infus 0,9% - - - - - - - -
163 Parasetamol Infus - - - - - - - -
164 Ringer Lactat Infus steril - - - - - - - -
-
180 Povidon iudium 10% 300ml - - - - - - - -
181 Povidon iudium 10% 30ml - - - - - - - -
-
BMHP -
233 Spuit ADS 0,05ml - - - - - - - -
234 Spuit ADS 0,5ml - - - - - - - -
235 Alat suntik sekali pakai 1ml - - - - - - - -
236 Alat suntik sekali pakai 2,5ml - - - - - - - -
237 Alat suntik sekali pakai 5ml - - - - - - - -
238 Alat suntik sekali pakai 10ml - - - - - - - -
239 Etanol 70% 1000 ml - - - - - -
240 Cat Gut/Benang bedah CromicNo.2/0-3/0 - - - - - - - -
241 Cat Gut/Benang bedah plain No.2/0-3/0 - - - - - - - -
242 Folly Catheter - - - - - - - -
243 Handscond No.7-8 non steril - - - - - - - -
244 Handscond No.7-8 steril - - - - - - - -
245 Infusion anak - - - - - - - -
246 Infusion dewasa - - - - - - - -
 PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
247 IV Catheter No.18 - - - - - - - -
248 IV Catheter No.20 - - - - - - - -
249 IV Catheter No.22 - - - - - - - -
250 IV Catheter No.24G - - - - - - - -
251 Jarum jahit kulit No.10 (GT 10) - - - - - - - -
252 Jarum jahit kulit No.12 (GR 12) - - - - - - - -
253 Jarum jahit otot No.10 (GR 10) - - - - - - - -
254 Jarum jahit otot No.12 (GT 12) - - - - - - - -
255 IV Catheter No.26 - - - - - - - -
256 Kapas pembalut 250 gram - - - - - - - -
257 Kasa hidrofil steril ukuran 16 x 16 - - - - - - - -
258 Kasa hidrofil steril ukuran 18 x 22 - - - - - - - -
259 Kasa kompres 40 x 40 steril - - - - - - - -
260 Sarung Tangan Obgyn - - - - - - - -
261 Kasa pembalut 2 m x 80 cm - - - - - - - -
262 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm - - - - - - - -
263 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 3 cm - - - - - - - -
264 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 10 cm - - - - - - - -
265 Kasa hidrofil 36 m x 80 cm - - - - - - - -
266 Masker - - - - - - - -
267 Kapas pembalut 500 gram - - - - - - - -
268 Plester yards x 2 inch - - - - - - - -
269 Silk (benang bedah sutera) No.3/0 - - - - - - - -
270 Kasa 40 x 80 - - - - - - - -
271 Urine bag - - - - - - - -

TIDAK BAYAR
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP UMUM / BAYAR ASKES JUMLAH
BPJS LAIN2

-
 PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
-

Mengetahui Penanggung Jawab Yang Menerima

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Pengelola Farmasi UPT BLUD Puskesmas Santong Petugas Poskesdes ………….

(H. Subari, S. Kep. Ners) ( MUHAMMAD RISKAN AGISNAYADI,A.Md.Farm ) (……………………………………….. )

NIP. 198712312011011019 NIP. 19950504 201902 1 002 NIP. ……………………………………….
 PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
-

Mengetahui Penanggung Jawab Yang Menerima

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Pengelola Farmasi UPT BLUD Puskesmas Santong Petugas Poskesdes ………….

(H. Subari, S. Kep. Ners) ( MUHAMMAD RISKAN AGISNAYADI,A.Md.Farm ) (……………………………………….. )

NIP. 198712312011011019 NIP. 19950504 201902 1 002 NIP. ……………………………………….
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

PUSKESMAS : SANTONG UNIT :

KAB/KOTA : LOMBOK UTARA TAHUN : 2020
PELAPORAN BULAN / PERIODE : TANGGAL :
PERMINTAAN BULAN / PERIODE :

PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
1 2 3 4 5 = (3+4) 6 7 8 = (5-6) 9 10 = (8-7) 11 12 13 14 15

CAIRAN
158 Aqua pro inj steril - - - - - - - -
159 Glukose Infus 5% - - - - - - - -
160 Glukose Infus 40% - - - - - - - -
161 Glukose Infus 10% - - - - - - - -
162 Natrium Klorida Infus 0,9% - - - - - - - -
163 Parasetamol Infus - - - - - - - -
164 Ringer Lactat Infus steril - - - - - - - -
-
180 Povidon iudium 10% 300ml - - - - - - - -
181 Povidon iudium 10% 30ml - - - - - - - -
-
BMHP -
233 Spuit ADS 0,05ml - - - - - - - -
234 Spuit ADS 0,5ml - - - - - - - -
235 Alat suntik sekali pakai 1ml - - - - - - - -
236 Alat suntik sekali pakai 2,5ml - - - - - - - -
237 Alat suntik sekali pakai 5ml - - - - - - - -
238 Alat suntik sekali pakai 10ml - - - - - - - -
239 Etanol 70% 1000 ml - - - - - -
240 Cat Gut/Benang bedah CromicNo.2/0-3/0 - - - - - - - -
241 Cat Gut/Benang bedah plain No.2/0-3/0 - - - - - - - -
242 Folly Catheter - - - - - - - -
243 Handscond No.7-8 non steril - - - - - - - -
244 Handscond No.7-8 steril - - - - - - - -
245 Infusion anak - - - - - - - -
246 Infusion dewasa - - - - - - - -
 PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
247 IV Catheter No.18 - - - - - - - -
248 IV Catheter No.20 - - - - - - - -
249 IV Catheter No.22 - - - - - - - -
250 IV Catheter No.24G - - - - - - - -
251 Jarum jahit kulit No.10 (GT 10) - - - - - - - -
252 Jarum jahit kulit No.12 (GR 12) - - - - - - - -
253 Jarum jahit otot No.10 (GR 10) - - - - - - - -
254 Jarum jahit otot No.12 (GT 12) - - - - - - - -
255 IV Catheter No.26 - - - - - - - -
256 Kapas pembalut 250 gram - - - - - - - -
257 Kasa hidrofil steril ukuran 16 x 16 - - - - - - - -
258 Kasa hidrofil steril ukuran 18 x 22 - - - - - - - -
259 Kasa kompres 40 x 40 steril - - - - - - - -
260 Sarung Tangan Obgyn - - - - - - - -
261 Kasa pembalut 2 m x 80 cm - - - - - - - -
262 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm - - - - - - - -
263 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 3 cm - - - - - - - -
264 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 10 cm - - - - - - - -
265 Kasa hidrofil 36 m x 80 cm - - - - - - - -
266 Masker - - - - - - - -
267 Kapas pembalut 500 gram - - - - - - - -
268 Plester yards x 2 inch - - - - - - - -
269 Silk (benang bedah sutera) No.3/0 - - - - - - - -
270 Kasa 40 x 80 - - - - - - - -
271 Urine bag - - - - - - - -

TIDAK BAYAR
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP UMUM / BAYAR ASKES JUMLAH
BPJS LAIN2

-
 PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
-

Mengetahui Penanggung Jawab Yang Menerima

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Pengelola Farmasi UPT BLUD Puskesmas Santong Petugas Poskesdes ………….

(H. Subari, S. Kep. Ners) ( MUHAMMAD RISKAN AGISNAYADI,A.Md.Farm ) (……………………………………….. )

NIP. 198712312011011019 NIP. 19950504 201902 1 002 NIP. ……………………………………….
 PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
-

Mengetahui Penanggung Jawab Yang Menerima

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Pengelola Farmasi UPT BLUD Puskesmas Santong Petugas Poskesdes ………….

(H. Subari, S. Kep. Ners) ( MUHAMMAD RISKAN AGISNAYADI,A.Md.Farm ) (……………………………………….. )

NIP. 198712312011011019 NIP. 19950504 201902 1 002 NIP. ……………………………………….
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

PUSKESMAS : SANTONG UNIT :

KAB/KOTA : LOMBOK UTARA TAHUN : 2020
PELAPORAN BULAN / PERIODE : TANGGAL :
PERMINTAAN BULAN / PERIODE :

PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
1 2 3 4 5 = (3+4) 6 7 8 = (5-6) 9 10 = (8-7) 11 12 13 14 15

CAIRAN
158 Aqua pro inj steril - - - - - - - -
159 Glukose Infus 5% - - - - - - - -
160 Glukose Infus 40% - - - - - - - -
161 Glukose Infus 10% - - - - - - - -
162 Natrium Klorida Infus 0,9% - - - - - - - -
163 Parasetamol Infus - - - - - - - -
164 Ringer Lactat Infus steril - - - - - - - -
-
180 Povidon iudium 10% 300ml - - - - - - - -
181 Povidon iudium 10% 30ml - - - - - - - -
-
BMHP -
233 Spuit ADS 0,05ml - - - - - - - -
234 Spuit ADS 0,5ml - - - - - - - -
235 Alat suntik sekali pakai 1ml - - - - - - - -
236 Alat suntik sekali pakai 2,5ml - - - - - - - -
237 Alat suntik sekali pakai 5ml - - - - - - - -
238 Alat suntik sekali pakai 10ml - - - - - - - -
239 Etanol 70% 1000 ml - - - - - -
240 Cat Gut/Benang bedah CromicNo.2/0-3/0 - - - - - - - -
241 Cat Gut/Benang bedah plain No.2/0-3/0 - - - - - - - -
242 Folly Catheter - - - - - - - -
243 Handscond No.7-8 non steril - - - - - - - -
244 Handscond No.7-8 steril - - - - - - - -
245 Infusion anak - - - - - - - -
246 Infusion dewasa - - - - - - - -
 PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
247 IV Catheter No.18 - - - - - - - -
248 IV Catheter No.20 - - - - - - - -
249 IV Catheter No.22 - - - - - - - -
250 IV Catheter No.24G - - - - - - - -
251 Jarum jahit kulit No.10 (GT 10) - - - - - - - -
252 Jarum jahit kulit No.12 (GR 12) - - - - - - - -
253 Jarum jahit otot No.10 (GR 10) - - - - - - - -
254 Jarum jahit otot No.12 (GT 12) - - - - - - - -
255 IV Catheter No.26 - - - - - - - -
256 Kapas pembalut 250 gram - - - - - - - -
257 Kasa hidrofil steril ukuran 16 x 16 - - - - - - - -
258 Kasa hidrofil steril ukuran 18 x 22 - - - - - - - -
259 Kasa kompres 40 x 40 steril - - - - - - - -
260 Sarung Tangan Obgyn - - - - - - - -
261 Kasa pembalut 2 m x 80 cm - - - - - - - -
262 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm - - - - - - - -
263 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 3 cm - - - - - - - -
264 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 10 cm - - - - - - - -
265 Kasa hidrofil 36 m x 80 cm - - - - - - - -
266 Masker - - - - - - - -
267 Kapas pembalut 500 gram - - - - - - - -
268 Plester yards x 2 inch - - - - - - - -
269 Silk (benang bedah sutera) No.3/0 - - - - - - - -
270 Kasa 40 x 80 - - - - - - - -
271 Urine bag - - - - - - - -

TIDAK BAYAR
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP UMUM / BAYAR ASKES JUMLAH
BPJS LAIN2

-
 PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
-

Mengetahui Penanggung Jawab Yang Menerima

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Pengelola Farmasi UPT BLUD Puskesmas Santong Petugas Poskesdes ………….

(H. Subari, S. Kep. Ners) ( MUHAMMAD RISKAN AGISNAYADI,A.Md.Farm ) (……………………………………….. )

NIP. 198712312011011019 NIP. 19950504 201902 1 002 NIP. ……………………………………….
 PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
-

Mengetahui Penanggung Jawab Yang Menerima

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Pengelola Farmasi UPT BLUD Puskesmas Santong Petugas Poskesdes ………….

(H. Subari, S. Kep. Ners) ( MUHAMMAD RISKAN AGISNAYADI,A.Md.Farm ) (……………………………………….. )

NIP. 198712312011011019 NIP. 19950504 201902 1 002 NIP. ……………………………………….
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

PUSKESMAS : SANTONG UNIT :

KAB/KOTA : LOMBOK UTARA TAHUN : 2020
PELAPORAN BULAN / PERIODE : TANGGAL :
PERMINTAAN BULAN / PERIODE :

PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
1 2 3 4 5 = (3+4) 6 7 8 = (5-6) 9 10 = (8-7) 11 12 13 14 15

CAIRAN
158 Aqua pro inj steril - - - - - - - -
159 Glukose Infus 5% - - - - - - - -
160 Glukose Infus 40% - - - - - - - -
161 Glukose Infus 10% - - - - - - - -
162 Natrium Klorida Infus 0,9% - - - - - - - -
163 Parasetamol Infus - - - - - - - -
164 Ringer Lactat Infus steril - - - - - - - -
-
180 Povidon iudium 10% 300ml - - - - - - - -
181 Povidon iudium 10% 30ml - - - - - - - -
-
BMHP -
233 Spuit ADS 0,05ml - - - - - - - -
234 Spuit ADS 0,5ml - - - - - - - -
235 Alat suntik sekali pakai 1ml - - - - - - - -
236 Alat suntik sekali pakai 2,5ml - - - - - - - -
237 Alat suntik sekali pakai 5ml - - - - - - - -
238 Alat suntik sekali pakai 10ml - - - - - - - -
239 Etanol 70% 1000 ml - - - - - -
240 Cat Gut/Benang bedah CromicNo.2/0-3/0 - - - - - - - -
241 Cat Gut/Benang bedah plain No.2/0-3/0 - - - - - - - -
242 Folly Catheter - - - - - - - -
243 Handscond No.7-8 non steril - - - - - - - -
244 Handscond No.7-8 steril - - - - - - - -
245 Infusion anak - - - - - - - -
246 Infusion dewasa - - - - - - - -
 PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
247 IV Catheter No.18 - - - - - - - -
248 IV Catheter No.20 - - - - - - - -
249 IV Catheter No.22 - - - - - - - -
250 IV Catheter No.24G - - - - - - - -
251 Jarum jahit kulit No.10 (GT 10) - - - - - - - -
252 Jarum jahit kulit No.12 (GR 12) - - - - - - - -
253 Jarum jahit otot No.10 (GR 10) - - - - - - - -
254 Jarum jahit otot No.12 (GT 12) - - - - - - - -
255 IV Catheter No.26 - - - - - - - -
256 Kapas pembalut 250 gram - - - - - - - -
257 Kasa hidrofil steril ukuran 16 x 16 - - - - - - - -
258 Kasa hidrofil steril ukuran 18 x 22 - - - - - - - -
259 Kasa kompres 40 x 40 steril - - - - - - - -
260 Sarung Tangan Obgyn - - - - - - - -
261 Kasa pembalut 2 m x 80 cm - - - - - - - -
262 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm - - - - - - - -
263 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 3 cm - - - - - - - -
264 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 10 cm - - - - - - - -
265 Kasa hidrofil 36 m x 80 cm - - - - - - - -
266 Masker - - - - - - - -
267 Kapas pembalut 500 gram - - - - - - - -
268 Plester yards x 2 inch - - - - - - - -
269 Silk (benang bedah sutera) No.3/0 - - - - - - - -
270 Kasa 40 x 80 - - - - - - - -
271 Urine bag - - - - - - - -

TIDAK BAYAR
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP UMUM / BAYAR ASKES JUMLAH
BPJS LAIN2

-
 PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
-

Mengetahui Penanggung Jawab Yang Menerima

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Pengelola Farmasi UPT BLUD Puskesmas Santong Petugas Poskesdes ………….

(H. Subari, S. Kep. Ners) ( MUHAMMAD RISKAN AGISNAYADI,A.Md.Farm ) (……………………………………….. )

NIP. 198712312011011019 NIP. 19950504 201902 1 002 NIP. ……………………………………….
 PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
-

Mengetahui Penanggung Jawab Yang Menerima

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Pengelola Farmasi UPT BLUD Puskesmas Santong Petugas Poskesdes ………….

(H. Subari, S. Kep. Ners) ( MUHAMMAD RISKAN AGISNAYADI,A.Md.Farm ) (……………………………………….. )

NIP. 198712312011011019 NIP. 19950504 201902 1 002 NIP. ……………………………………….