FORMAT PENGUMPULAN DATA

Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas Dengan Pembengkakan Payudara

Hari/tanggal pengkajian : ….

Waktu pengkajian : ….

Tempat pengkajian : BPM…

Pengkaji :…

Langkah I : Pengkajian

1. Data subjektif
a. Identitas pasien

Nama Istri : Ny…. Nama Suami : Tn….

Umur : …. tahun Umur : …. tahun
Agama : …. Agama : ….
Suku/bangsa : …. Suku/bangsa : ….
Pendidikan : …. Pendidikan : ….
Pekerjaan : …. Pekerjaan : ….
Alamat : …. Alamat : ….

b. Keluhan utama
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

c. Riwayat Kontrasepsi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 d. Pola kebutuhan sehari-hari
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

2. Data Objektif
a. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : ….

Kesadaran : ….

TTV : TD : ….. mmHg

N : … x/menit

P : ….x/menit

S : ….˚C

b. Pemeriksaan Fisik

Muka : ……………………………………………………..

Mata : ……………………………………………………..

Payudara : ……………………………………………………..

Abdomen : ……………………………………………………..

Genetalia : ……………………………………………………..

Langkah II : Interpretasi Data

a. Diagnosa Kebidanan

Ibu nifas hari ke 2-3 dengan pembengkakan payudara

Dasar :

Ds : …………………………………………………………………………….

Do : …………………………………………………………………………....
b. Masalah

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

c. Kebutuhan

…………………………………………………………………………………

Langkah III : Mangantisipasi Diagnosa Potensial

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Langkah IV : Kebutuhan Segera

..............................................................................................................................

……………………………………………………………………………………

Langkah V : Intervensi

Intervensi pada ibu nifas dengan pembengkakan payudara

Diagnosa Tujuan/Kriteria Intervensi Rasional

Langkah VI : Implementasi

Melakukan tindakan segera sesuai dengan intervensi

Langkah VII : Evaluasi

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

Catatan perkembangan dengan dokumentasi SOAP

No Hari/Tanggal Catatan Perkembangan Paraf

1 Hari ke 1 S : …………….
O: …………….
A : ……………
P : …………….
2 Hari ke 2 S : …………….
O: …………….
A : ……………
P : …………….

3 Hari ke 3 S : …………….
O: …………….
A : ……………
P : …………….

4 Hari ke 4 S : …………….
O: …………….
A : ……………
P : …………….

5 Hari ke 5 S : …………….
O: …………….
A : ……………
P : …………….
6 Hari ke 6 S : …………….
O: …………….
A : ……………
P : …………….

7 Hari ke 7 S : …………….
O: …………….
A : ……………
P : …………….