PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : 800/724/II/2018

SO No. Revisi : 00
P Tanggal terbit : 26 Februari 2018
Halaman : 1/4
UPT
dr. Herman Syahrial,MM
PUSKESMAS NIP:16909272002121003
PAGELARAN
1. Pengertian Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh
selama proses pengkajian adalah suatu proses untuk
mendapatkan informasi mengenai masalah kesehatan yang
dialami pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam kajian
awal klinis
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Pagelaran No. 800/724/II/2018
Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis.
4. Referensi Panduan Pelayanan Klinis
5. Alat dan Tensimeter, Stetoskop, Termometer
Bahan
6. Prosedur 1. Petugas pengkajian awal klinis terdiri dari dokter,
perawat, bidan
2. Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan
dengan rekam medis pasien.
3. Petugas menanyakan keluhan yang dirasakan pasien
saat ini.
4. Petugas menanyakan berapa lama keluahan dirasakan.
5. Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit
sebelumnya.
6. Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktivitas
yang sebelumnya dilakukan.
7. Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang
mempunyai riwayat yang sama dengan pasien dalam
satu rumah.
8. Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat.
9. Petugas melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien.
10. Petugas melakukan pemeriksaan fisik head to toe.
11. Petugas melakukan pemeriksaan lanjutan jika
diperlukan (cek laboratorium, rontgen dll)
12. Petugas menegakkan diagnosa.
13. Petugas menyusun rencana terapi terhadap pasien
14. Petugas melaksanakan sesuai rencana yang telah
disusun kepada pasien
15. Petugas melakukan rencana tindak lanjut bila masalah
kesehatan belum teratasi
16. Petugas mencatat kedalam rekam medis.

7. Diagram -
Alir
 8.Hal-hal yang Bahasa dapat dipahami pasien
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait 1. BP Umum
2. Pelayanan kesehatan Gigi dan Mulut
3. Ruang KIA/KB
4. MTBS
5. UGD
6. Rawat Inap
7. PONED
10. Dokumen Rekam medis
Terkait

11. Rekaman Histori Perubahan

No Halaman Yang Diubah Isi Perubahan Diberlakukan Tgl

2/3
3/3