SURAT PERNYATAAN MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA

TENTANG HASIL VALIDASI PENGUKURAN TINGGI BADAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : INDAH RAHMAWATI SYAHPUTRI

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : MUARA ENIM, 03 MEI 1999

NOMOR INDUK SISWA : 4027

JURUSAN : IPA

PROGRAM STUDI PILIHAN : Pilihan 1: D3 Gizi

Pilihan 2: D3 Kesehatan Lingkungan

Dengan ini menyatakan bahwa Saya menerima segala keputusan hasil validasi

pengukuran tinggi badan yang dilakukan oleh Tim Uji Kesehatan Sipenmaru

Politeknik Kesehatan Tanjungkarang dan tidak akan melakukan gugatan dalam

bentuk apapun terhadap keputusan tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh untuk keperluan

melanjutkan pendidikan di Poltekkes Tanjungkarang.

Muara Enim, 12 Juli 2017

Pembuat Pernyataan,

INDAH RAHMAWATI SYAHPUTRI

 SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : INDAH RAHMAWATI SYAHPUTRI

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : MUARA ENIM, 03 MEI 1999

NOMOR INDUK SISWA : 4027

JURUSAN : IPA

PROGRAM STUDI PILIHAN : 1. Pilihan 1: D3 Gizi

2. Pilihan 2: D3 Kesehatan Lingkungan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya:

Tidak pernah menggunakan narkoba

Dan terlibat narkoba dalam bentuk apapun

Demikian surat pernyataan ini Saya perbuat dengan sesungguhnya. Dan saya

bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan / sanksi

yang diberikan oleh pihak terkait, apabila dikemudian hari Saya terbukti

menggunakan narkoba atau terlibat narkoba.

Muara Enim, 12 Juli 2017

Pembuat Pernyataan,

INDAH RAHMAWATI SYAHPUTRI