RANCANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN .......

KECAMATAN …….
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) .......
Alamat .......

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .......

NOMOR : .../KEP.BPD-/...

TENTANG

PERSETUJUAN PEMBERIAN IZIN SEWA/ BANGUN GUNA SERAH/ BANGUN SERAH GUNA/
KERJASAMA PENGGUNAAN TANAH DESA YANG TERLETAK DI …….
KEPADA SAUDARA ........

BADAN PERMUSYARAWATAN DESA .......,

Menimbang : bahwa berdasarkan Keputusan Kepala Desa … Nomor … Tahun …

tentang Pemberian Izin Sewa/Bangun Guna Serah/Bangun Serah
Guna/Kerjasama Penggunaan Tanah Desa Yang Terletak di ..... Kepada
Saudara ......... perlu menetapkan Keputusan BPD ……. tentang
Persetujuan Pemberian Izin Sewa/ Bangun Guna Serah/ Bangun Serah
Guna/ Kerjasama Penggunaan Tanah Desa Yang Terletak Di …….
kepada Saudara .........

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah Istimewa Jogjakarta (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 1950 Nomor 3) sebagaimana telah diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1955 tentang Perubahan
Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah
Istimewa Jogjakarta jo. Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1950
tentang Pembentukan Daerah Istimewa Jogjakarta (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1955 Nomor 43, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 827);
2. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Istimewa Yogyakarta;
3. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2012 tentang Keistimewaan
Daerah Istimewa Yogyakarta;
4. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang
Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa
yang bersumber dari APBN;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 4 Tahun 2007 tentang
Pedoman Pengelolaan Kekayaan Desa;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang
Pedoman Teknis Peraturan di Desa;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2016 tentang
Pengelolaan Aset Desa;
 12. Peraturan Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 34 Tahun
2017 tentang Pemanfaatan Tanah Desa;
13. Peraturan Desa ....... Nomor … Tahun … tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa …;
14. Peraturan Desa ……. Nomor … Tahun … tentang Pemanfaatan Tanah
Desa ……..

Memperhatikan : 1. Surat Kepala Desa ..... Nomor ..... Tanggal .... perihal Permohonan
Persetujuan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) .... tentang
Penyewaan Tanah Kas Desa ........
2. Hasil musyawarah BPD ..... tanggal ...

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Menyetujui pemberian izin Sewa/ Bangun Guna Serah/ Bangun Serah
Guna/ Kerjasama Penggunaan tanah desa yang yang terletak di …….,
seluas ± … m2, dengan sertifikat nomor ... / rincian persil … Klas …
seluas ± … m2 dan persil … Klas … seluas ± … m2, kepada Sudara
...................
KEDUA : Sewa/ Bangun Guna Serah/ Bangun Serah Guna/ Kerjasama
Penggunaan sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU digunakan
untuk ........................
KETIGA Jangka waktu Sewa/ Bangun Guna Serah/ Bangun Serah Guna/
Kerjasama Penggunaan sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU
selama .... (... ) tahun.
KEEMPAT : Pelaksanaan Sewa/ Bangun Guna Serah/ Bangun Serah Guna/
Kerjasama Penggunaan tanah desa sebagaimana dimaksud dalam
Diktum KESATU, diatur lebih lanjut dalam Perjanjian Sewa/ Bangun
Guna Serah/ Bangun Serah Guna/ Kerjasama Penggunaan antara
Pemerintah Desa dengan Saudara ….... dan dilaksanakan setelah
mendapatkan izin dari Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak mendapatkan penetapan izin dari
Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta

Ditetapkan di .......
pada tanggal ... ....... ....
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA .......
KETUA

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

Tembusan : (Tentatif – Menyesuaikan Wilayah Administratif dan Jenis Ijin)
1. Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta
2. Kepala Biro Tata Pemerintahan Setda D.I. Yogyakarta.
3. Kepala Biro Hukum Setda D.I. Yogyakarta
4. Bupati .....
5. Kepala PMD Setda Kab..
6. Kepala Dipenda Kab ....
7. Kepala Bappeda Kab...
8. Kepala Inspektorat Kab....
9. Kepala DPKAD Kab...
10. Kepala DPPD Kab...
11. Kepala DPUP Kab...
12. Kepala BPN Kab...
13. Kepala Bagian Pemerintahan Desa Setda Kab....
14. Kepala Bagian Hukum Setda Kab....
15. Kepala Bagian Administrasi Pembangunan Setda Kab..
16. Kepala Bagian Perekonomian Setda. ...
17. Camat ...
18. (Penyewa)