PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. Uwebonto Kel. Jaya Bakti Kec. Sampolawa Kode Pos 93753
e-mail: pkmsampolawa@gmail.com Hp. 081342171774

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA

NOMOR:

TENTANG

TIM PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA

Menimbang : a. bahwa untuk membangun sistem manajemen

mutu, penyelenggaraan program, dan sistem
pelayanan klinis di Puskesmas perlu disusun
pengaturan internal yang menjadi dasar dalam
pelaksanaan program dan kegiatan pelayanan;
b. bahwa pentingnya sistem pengendalian
dokumenbaik dokumen berkaitan dengan
administrasi dan kegiatan maupun dokumen
akreditasi Puskesmas, agar memudahkan dalam
pengelolaan, penyimpanan dan pencarian untuk
diberlakukan pelaksanaannya;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c,
perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
tentang Tim Pengendalian Dokumen dan
Rekaman;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang
Kearsipan;

1
 4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 80 Tahun
2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Instansi Pemerintah;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan
Dokter Gigi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun
2018 tentang Pedoman Tata Kearsipan Dinamis
di Lingkungan Kementeria Kesehatan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

SAMPOLAWA TENTANG TIM PENGENDALI
DOKUMEN DAN REKAMAN.
Kesatu : Tim Pengendali Dokumen dan Rekaman, yang
selanjutnya disingkat tim PDR.
Kedua : Ruang lingkup Tim Pengendali Dokumen dan
Rekaman meliputi:
a. penyelenggara kearsipan
b. pengurusan surat
c. pemberkasan arsip aktif
d. penataan arsip in aktif
e. program arsip vital
f. penyusutan arsip, dan
g. pembinaan dan pengawasan
Ketiga : Segala pembiayaan yang timbul dalam rangka
pelaksanaan tugas Tim dibebankan pada anggaran
UPTD Puskesmas Sampolawa
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.

2
Kelima : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau
dan diadakan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Sampolawa
Pada Tanggal : Juli 2019
Kepala UPTD Puskesmas Sampolawa,

NURSUFIANI

3
 LAMPIRAN : SK KEPALA UPTD PUSKESMAS
SAMPOLAWA
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : TIM PENGENDALI DOKUMEN DAN
REKAMAN

SUSUNAN TIM PENGENDALI DOKUMEN DAN REKAMAN

DI UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA

Ketua : Wa Ode Hartini, SKM

Sekretaris : Wa Ode Sitti Zulfiah, AMK
Anggota : 1. Wa Ode Harfia, SKM
2. Alvin Wijaya, AMK
3. Wa Ode Harbiati
4. Wa Ode Riani, S.Kep

4
 URAIAN TUGAS TIM PENGENDALI DOKUMEN DAN REKAMAN
DI UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA

Pengurusan Surat
Prinsip
Pengurusan surat dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip sebagai
berikut:
1. Pengurusan surat masuk melalui satu pintu yaitu Bagian Tata Usaha UPTD
Puskesmas Sampolawa
2. Pengurusan surat keluar dilakukan oleh Bagian Tata Usaha UPTD
Puskesmas Sampolawa dan atau diusulkan oleh tiap-tiap unit / program.
3. Pengurusan surat masuk dan keluar hanya dilaksanakan untuk kepentingan
kedinasan.
4. Pencatatan surat masuk menggunakan buku agenda.
5. Penyampaian dan penerimaan surat rahasia dan sangat rahasia harus
disampaikan dalam keadaan tertutup.
6. Pengiriman surat keluar dilengkapi dengan nomor, alamat lengkap beserta
kode pos serta cap UPTD Puskesmas Sampolawa.
7. Pencatatan dan penguruman surat keluar menggunakan buku ekspedisi dan
atau lembar pengantar.

Pemberkasan Arsip Aktif

1. Menata arsip di central file (ruangan TU)
2. Melakukan kompilasi daftar arsip aktif (daftar berkas dan daftar isi berkas)
3. Menata arsip inaktif dengan baik
4. Pengelolaan arsip vital yang andal
5. Menyerahkan arsip yang telah memasuki retensi inaktif kepada Kepala Tata
usaha secara berkala beserta dartar arsip serta berita acara dengan
tembusan ke Kepala Puskesmas
6. Memastikan sarana dan prasarana kearsipan lengkap dan berfungsi dengan
baik
7. Mengisi out indicator apabila ada dokumen yang keluar
8. Membuat buku peminjaman arsip
9. Mengarsipkan rekaman / dokumen (soft file) dengan baik secara
komputerisasi yang berasal dari setiap programmer setiap bulannya
10. Melakukan pengawasan penyimpanan dokumen di tiap unit masing-masing.

Jenis Arsip Vital

1. Dokumen dasar: Surat Keputusan, Pedoman, Pandua, KAK, SOP
2. Bukti-bukti implementasi kegiatan
3. File Kepegawaian
4. MoU dan Perjanjian kerja sama
5. Arsip yang berkaitan dengan aset/barang milik negara (Sertifikat Hak milik,
BPKB, dan Surat Tanda Nomor Kendaraan, Dokumen jual beli, dan lain-lain)
6. Gambar (Blue print bangunan / tata ruang)
7. Rekam medis

5
8. Berita acara pemindahan, pemusnahan dan penyerahan dokumen dan
daftarnya
9. Dokumen hibah aset bergerak dan aset tidak bergerak
10. Dokumen perizinan terkait sarana industri farmasi, kosmetika dan alat
kesehatan
11. Arsip Kepegawaian termaksud Surat Tanda Registrasi Tenaga Kesehatan,
Ijasah
12. Daftar Gaji dan Tunjangan
13. Renstra Kabupaten dan Renstra Puskesmas
14. Profil PIS PK
15. Perencanaan

6
 ALUR KERJA PENGELOLAAN DOKUMEN VITAL

Mulai

Identifikasi Dokumen Vital

Penataan Dokumen Vital

Mengamankan fisik Dokumen Vital

Tidak Terjadi Bencana Ya

Evakuasi Dokumen

Pemulihan Dokumen

Penyusutan Arsip
Prinsip
1. Penyusutan dokumen harus disertai dengan daftar arsip yang dimusnahkan
beserta berita acara
2. Pemusnahan dokumen dilaksanakan secar total sehingga informasi dan fisik
arsip tidak dikenali lagi
3. Pemindahan dokumen inaktif dari Unit ke TU secara periodik minimal 1 kali
dalam setahun
4. Dokumen inaktif di TU disimpan, dikelola dan dipelihara sampah habis masa
retensinya.

Langkah-langkah:
1. Menyeleksi dokumen inaktif
2. Membuat daftar dokumen inaktif yang akan dipindahkan dari unit ke ruang
TU
3. Mengisi berita acara pemindahan
4. Pemusnahan dilakukan setelah mendapat pertimbangan / penilaian dari TU
dan Kepala Puskesmas dengan menyertakan Berita Acara dan Daftar Arsip
yang akan dimusnahkan

Pengawasan Pengendalian Dokumen dan Rekaman

Pengawasan Kearsipan dilaksanakan oleh Tim Pengendali Dokumen dan Rekaman
yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas. Tim Pengendali Dokumen dan Rekaman
bertugas melaksanakan pengawasan pengelolaan arsip/dokumen di lingkungan

7
UPTD Puskesmas Sampolawa yang diciptakan termaksud dari setiap unit /program.
Aspek pengawasan arsip meliputi:
1. Penciptaan arsip
2. Pemberkasan dan penataan arsip (klasifikasi arsip) Jadwal Retensi Arsip,
Klasifikasi keamanan dan akses arsip.
3. Program arsip vital
4. Pengelolahan dan pelaporan inaktif
5. Pemindahan arsip inaktif.