ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGIS PADA NY H

GESTASI 38 MINGGU ASUHAN PERSALINAN NORMAL

DI PUSKESMAS SAMATA KABUPATEN GOWA

TANGGAL 29 DESEMBER 2019

No. Register : 279/V/PKM Samata/2019

Tanggal Masuk : 29 Desember 2019 Jam: 13.40 WITA

Tanggal Partus : 29 Desember 2019 Jam: 17.15 WITA

Tanggal Pengkajian : 29 Desember 2019 Jam: 13.40 WITA

Nama Pengkaji : Nurulkhafy Lihu

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas istri/suami
Nama : Ny “H” / Tn “L”
Umur : 38 Tahun / 35 Tahun
Nikah : 1 kali / 15 Tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SMP
Pekerjaan : IRT / Petani
Alamat : Rappocidu

B. Riwayat kehamilan yang lalu

 Kehamilan Persalinan Nifas
Ana Tahun U.K Penolong Jenis BB JK Lama Keadaan:
k ke 2017 39 Bidan Persalinan: 2100 Laki- Meyusui: Hidup
1 Minggu Normal Gr laki 6 bulan

C. Riwayat kehamilan sekarang

1. GIIPIA0
2. HPHT : 7 April 2019
3. TP : 14 Januari 2019
4. Umur kehamilan 38 minggu
5. Ibu memeriksa kehamilannya sebanyak 6 kali di Puskesmas Samata
6. Ibu tidak pernah mengalami pendarahan dan nyeri perut hebat
7. Ibu merasakan pergerakan janinnya disebelah kiri perut ibu
8. Ibu sering buang air kecil (BAK)
9. Ibu telah mendapatakan imunisasi lengkap
TT₁: 11 September 2019
TT₂: 11 Oktober 2019

D. Riwayat persalinan sekarang

1. Nyeri perut tembus ke belakang disertai pelepasan lendir dan darah
2. Sifat keluhan hilang timbul dan terasa sakit
3. Usaha ibu untuk mengatasi keluhannya yaitu dengan mengelus-elus
punggungnya dan menarik nafas panjang
4. Ibu datang didampingi keluarga dan suami

E. Riwayat KB
Tidak ada riwayat KB

F. Riwayat reproduksi
 1. Riwayat haid:
a. Manarche : 15 tahun
b. Siklus haid : 28-30 hari
c. Lama siklus haid : 5-7 hari
d. Dismenorea : tidak ada

G. Riwayat Genekologi
1. Ibu tidak ada riwayat penyakit menular seksual seperti klomidia,
gonorrhea dan AIDS
2. Ibu tidak ada riwayat operasi

H. Riwayat kesehatan yang lalu dan sekarang

1. Ibu tidak ada riwayat penyakit jantung, asma, DM
2. Tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan

I. Riwayat kesehatan keluarga

1. Tidak ada riwayat penyakit menurun seperti hepatitis, asma, DM dan
hipertensi
2. Tidak ada riwayat penyakit menular seperti HIV dan Hepatitis

J. Riwayat psikologi, ekonomi dan spiritual

1. Suami dan istri merencakan kehamilannya
2. Hubungan suami, istri dan keluarga dua belah pihak baik
3. Ibu dan keluarga berencana untuk bersalin di Puskesmas Samata
4. Ibu ingin persalinannya ditolong oleh bidan
5. Biaya persalinan ditanggung oleh keluarga
6. Ibu, suami dan keluarga selalu berdoa untuk kesehatan ibu dan bayi

K. Riwayat pemenuhan kebutuhan sehari-hari

 1. Pola nutrisi:
a. Selama hamil:
a. Frekuensi : 3x sehari
b. Jenis makanan : Nasi, sayur, lauk pauk, buah
c. Nafsu makan : Baik
d. Kebutuhan minum : 6-8 gelas perhari
b. Selama inpartu:
a. Frekuensi : Sedikit tapi sering
b. Jenis makanan : Nasi, sayur, lauk pauk
c. Nafsu makan : Baik
d. Kebutuhan minum : 6-8 gelas perhari
2. Pola eliminasi:
 Selama hamil:
a. BAK 3-4 kali sehari
b. BAB 1 kali sehari
 Selama Inpartu:
a. BAK 2 kali
b. BAB 1 kali
3. Personal hygiene
 Selama hamil:
a. Mandi 2x sehari dengan menggosok gigi
b. Cuci rambut 3x seminggu
c. Mengganti pakaian setiap kali basah
 Selama inpartu:
a. Mandi dan menggosok gigi 1x
b. Mengganti pakaian setiap kali basah

L. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan umum:
 a. Keadaan umum ibu : baik
b. Kesadaran : kompomentis
2. Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 78x/menit
Suhu : 37ºC
Pernafasan : 20x/menit
3. Inspeksi, Palpasi, Auskultasi dan Perkusi
a. Kepala:
-Inspeksi: rambut dan kulit kepala Nampak bersih
-Palpasi: tidak ada massa dan nyeri tekan
b. Wajah:
-Inspeksi: simetris kiri dan kanan, tidak ada kloasma gravida
-Palpasi : tidak ada oedema dan nyeri tekan
c. Mata:
-Inpeksi: simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda dan
Sclera putih
d. Hidung:
-Inspeksi: simetris kiri dan kanan, tidak ada secret dan polip
-Palpasi : tidak ada oedema dan nyeri tekan
e. Mulut dan gigi:
-Inspeksi: bbir lembab, tidak pecah-pecah
Tidak ada caries dan gigi tanggal
f. Leher:
-Inspeksi: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan limfe
-Palpasi : tidak ada pembengkakakn vena jugularis, kelenjar
Tyroid dan limfe
g. Payudara
-Inspeksi: Simetris kiri dan kanan
 -Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
h. Abdomen
-Inspeksi: Tampak linea nigra dan striae alba serta tidak ada
Bekas operasi
-Palpasi:
 Leopold I : TFU 33 cm
 Leopold II : Pu-Ka
 Leopold III : Kepala
 Leopold IV : BDP
 TBJ : 2.970 gr
-Auskultasi: Frekuensi DJJ 132x/i

i. Ekskremitas atas dan bawah

-Inspeksi: simetris kiri dan kanan
-Palpasi : tidak ada oedema
-Perkusi : Refleks patella kiri dan kanan (+)
j. Genetalia
Melakukan pemeriksaan dalam 1 (VT), pada tanggal 29 desember
2019, jam: 13.00 WITA.
 Vulva dan vagina : tidak ada kelainan
 Portio : tipis
 Pembukaan : 6 cm
 Ketuban : utuh
 Presentase : kepala
 Penurunan : H III
 Penumbungan : tidak ada
 Molase : tidak ada
 Kessan panggul : normal
  Pelepasan : lendir dan darah

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Tanggal 29 Desember 2019, jam 14.00 WITA

Diagnosa:

GIIPIA0, gestasi 38 minggu, situs memanjang, Pu-Ka, kepala, BDP, intra uteri,
tunggal, hidup, keadaan janin dan ibu baik, inpartu kala I fase aktif

1. GIIPIA0
DS : Ini merupakan kehamilan kedua dan tidak pernah keguguran
DO: Tampak linea nigra dan striae alba.
Analisa dan Interprestasi data:
a. Akibat hormonal pada kulit perut, terdapat garis karena hiperpigmentasi, garis ini
disebut linea nigra (Asuhan kebidanan ibu hamil, 2001 hal 28)
b. Pada kehamilan yang jarang di jumpai dikulit seolah-olah retak, warnah berubah,
kebiruan disebut striae livide, setelah partus striae livide ini berubah warnanya
menjad putih, disebut albicans. Pada primigravida disebut striae livide dan pada
multipara disebut albicans (Prawiharjo, Sarwono Ilmu Kebidanan 2007 hal 98)

2. Gestasi 38 minggu
DS : -Hari pertama haid terakhir (HPHT) ibu tanggal 7 April 2019
-Umur kehamilan 38 minggu
DO: -TP tanggal 14 januari 2020
-Leopold I (33cm)
Analisa dan interprestasi data:
Dari HPHT tanggal 7 April 2019 sampai tanggal kunjungan 29 Desember 2019.
Maka didapatkan gestasi 38 minggu. Pembesaran perut pada dasarnya disebabkan
oleh hipertensi otot polos uterus, disamping itu serabut-serabut kolagen yang ada
 pun menjadi teuperskropia. Akibat meningkatnya kadar estrogen sehingga uterus
dapat mengikuti pertumbuhan janin (Wirkastro, hal 13)

3. Situs memanjang
DS : Ibu merassa pergerakan janinnya bergerak kuat disebelah kiri
DO: Leopold I : TFU (33CM), LP: 90, TBJ: 2.970 gr
Leopold II : Teraba kepala pada simpisis dan bokong pada fundus
Analisa dan interprestasi data:
a. Letak janin dalam kehamilan sesuai dengan sumbu ibu dimana letak panjang janin
berhadapan atau sejajar dengan sumbu ibu yaitu sama panjang (Manuaba, 2005,
hal 154)
b. Pada leopold II, pada sisi kanan perut ibu teraba pergerakan janin sangat kuat
(Obstetri Wiliam, 2005 hal 207)

4. Pu-Ka
DS : ibu merasa pergerakan janinnya bergerak kuat terutama disebelah kiri
Perut ibu
DO: Palpasi pada Leopold II, Teraba punggung disebalah kanan, DJJ terdengar
Jelas dan teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu dengan frekuensi
132x/menit
Analisa dan interprestasi data :
Pada palpasi teraba tahanan besar seperti papan dan bagian perut yang kuat
menandakan punggung kanan. Pada leopold II ditentukan batas samping uterus
dan dapat pula ditentukan letak punggung janin yang membujur dari atas kebawah
menghubungkan bokong dan kepala (Sarwono praharja, Ilmu Kebidanan, 2007 hal
156)

5. Presentase kepala
 DS : Ibu mersakan janinnya bergerak kuat disebelah kiri perut ibu
DO: Leopold III, teraba keras, bulat (kepala) dan melenting pada bagian bawah
Perut
Analisa dan interprestasi data:
Pada leopold III dapat ditentukan bagian apa yang terletak dibawah dan palpasi
teraba bagian terendah janin. Teraba keras, bulat dan melenting yang menandakan
bagian terendah janin adalah kepala (Ilmu Kebidanan hal 133)

6. Penurunan kepala (BDP)

DS : ibu merasakan sering buang air kecil
DO: palpasi leopold IV : BDP (Divergen)
Analisa dan interprestasi data:
Leopold IV untuk menentukan seberapa jauh bagian terendah janin turun atau
masuk kedalam panggul dan leopold IV didapatkan kepala tidak dapat digerakkan
dan kedua tangan tidak bertemu lagi artinya kepala janin BDP (Obstetric Preologi
hal 165-166)

7. Intra uteri
DS : Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut hebat selama hamil
DO: tidak ada nyeri tekan hebat saat dipalpasi
Analisa dan interprestasi data:
Pada kehamilan intra uteri perut menjadi kembung (adanya cairan bebas Intra
abdomen) dan nyeri perut bagian bawah yang makin hebat apabila tubuh
digerakkan dan tidak ada nyeri tekan saat palpasi dan ibu tidak pernah merasa
nyeri hebat selama kehamilan menandakan kehamilan intra uteri (Obstetric
Padjajaran Bandung, hal 144)

8. Tunggal
DS : ibu merasakan pergerakan janinnya pada satu tempat sebelah kiri
 DO: pembesaran perut sesuai umur kehamilan, leopold IV, BDP, DJJ terdengar
Jelas pada kuadran kanan perut ibu.
Analisa dan interprestasi data:
Pembesaran perut ibu sesuai masa kehamilan dan pergerakan janinnya hanya pada
satu tempat dan auskultasi DJJ terdengar jelas pda perut kuadran kanan bagian
bawah. Palpasi teraba 1 bokong dan 1 kepala menandakan kehamilan tunggal
(Obstetric Padjajaran hal 144)

9. Hidup
DS : ibu merasakan janinnya mulai bergerak mulai umur krhamilan 5 bulan
Pada perut ibu sebelah kiri
DO: DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 132x/menit dibagian
Kanan perut ibu
Analisa dan interprestasi data:
Pergerakan janin dirasakan setelah 18-20 minggu umur kehamilan dan DJJ
terdengar jelas dikuadran kanan bawah dengan frekuensi 132x/menit (normal 120-
160x/menit) menandakan bahwa janin hidup (Buku Pedoman Praktis Pelayanan
Kesehatan Maternal dan Neonatal. Hal 3). Dengar terdengarnya DJJ dalam batas
normal (120-160x/menit) serta adanya pembesaran uterus menandakan janin hidup
dan bertambah (Manuaba, hal 136)

10. Keadaan ibu dan janin baik

DS : Ibu tidak pernah mengalami tanda-tanda bahaya kehamilan
DO: -keadaan umum ibu baik
-TTV dalam batas normal
-Observasi TTV:
 Tekanan Darah : 110/70mmHg
 Nadi : 80x/menit
  Suhu : 37ºC
 Pernafasan : 20x/menit

Analisa dan interprestasi data :

TTV dalam batas normal keadaan ibu baik, kesadaran kompomentis adalah
kesadaran penuh dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik (Ilmu Kebidanan
hal 82)

11.Keadaan Ibu Inpartu kala I fase aktif

DS : ibu merasakan nyeri perut tembus kebelakang disertai pelepasan lendir dan darah
DO: hasil pemeriksaan dalam II (VT tanggal 29 Desember 2019, pukul: 16.50 WITA)
 Vulva dan vagina : tidak ada kelainan
 Portio : melesap
 Pembukaan : 10 cm
 Ketuban : jernih
 Presentase : kepala
 Penurunan : H IV
 Penumbungan : tidak ada
 Molase : tidak ada
 Kesan panggul : normal
 Pelepasan : lendir dan darah

DJJ terdengar jelas dan teratur dikuadran kanan bawah perut ibu, dengan frekuensi
132x/menit

Analisa dan interprestasi data:

Pelepasan lendir dan darah berasal dari cairan servikalis kanan , serviks mulai membuka dan
mendatang sedangkan pelepasan darah berasal dari pembuluh darah kapiler yang pecah
disertai kanalis serviks karena pergeseran sewaktu serviks membuka (Sarwono Praharjo, Ilmu
Kebidanan. Hal 182)
LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH IV : RENCANA SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN/INTERVENSI

Diagnosa : GIIPIA0, gestasi 38 minggu, situs memanjang, Pu-Ka, kepala, hidup, tunggal,

BDP, intra uteri, keadaan janin dan ibu baik, kala I fase aktif

Tujuan : Kala II berlangsung normal, keadaan ibu dan janin baik

Laterna : Kala II berlangsung normal dan pembukaan minimal 2 cm paling lama 40

Menit disertai penurunan HII-IV kontraksi uterus

Tanda-tanda vital dalam batas nomal

TTV: Systole : 100-30 mmHg

Dystole : 60-90 mmHg

Nadi : 60-100x/menit

Suhu : 36.5-37.5ºC

Pernafsan : 16-24x/menit

Intervensi data:

Tanggal 29 Desember 2019. Jam 13.40 WITA.

1. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya sebelum melakukan pemeriksaan
dalam.
Rasional:
Kandung kemih kosong dapat memberikan rasa nyaman dan mempercepat penurunan
kepala
2. Jelaskan penyebab nyeri
Rasional:
Ibu dapat mengerti dan memahami rasa nyeri yang timbul sehingga ibu dapat beradaptasi
dengan nyeri yang dirasakan
3. Anjurkan pada ibu relaksasi dan pengaturan nafas
Rasional:
Pada saat kontraksi terjadi kejangan yang hebat dan berkurang dengan mengatur nafas
seperti pengeluaran dari mulut
4. Anjurkan ibu untuk miring kiri
Rasional:
Mencegah penekanan pada vena cava interior sehinggah peredaran darah dan aliran
oksigen ke janin lancar
5. Berikan intake pada ibu
Rasional:
Mencegah ketidakseimbangan cairan dalam tubuh dan mencegah dehidrasi/kelelahan
6. Bersihkan vulva dangan menggunakan kapas savlon sebelum melakukan VT
Rasional:
Untuk mencegah kuman masuk ke jalan lahir.
7. Lakukan VT tiap 4 jam
Rasional:
Untuk mengetahui kemajuan persalinan
8. Observasi DJJ, nadi, kontraksi, uterus, setiap 30 menit
Rasional:
Untuk menilai keadaan ibu dan janin
9. Jelaskan cara meneran yang baik
Rasional:
 Dengan mengetahui cara meneran yang baik maka dapat memperlancar persalinan
10. Berikan support pada ibu
Rasional:
Agar ibu lebih optimis dan semangat dalam menghadapi persalinan
11. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
Rasional:
Agar ibu tahu dalam menerima asuhan yang diberikan dalam komperatif tentang hasil
pemeriksaan
12. Dokumentasi hasil pemeriksaan dalam patograf
Rasional:
Pemantauan dengan patograf merupakan standarisasi pelaksanaan Askeb dan pemantauan
kemajuan dalam persalinan baik keadaan ibu maupun janin serta memudahkan dalam
pengambilan keputusan klinik dengan rencana asuhan lainnya
13. Siapkan alat partus dengan APN
Rasional:
Agar proses persalinan berjalan lancar

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI/TINDAKAN
Tanggal 29 Desember 2019, jam 13.40 WITA
1. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya sebelum melakukan
pemeriksaan dalam
Hasil:
Ibu mengerti dan mau mengosongkan kandung kemihnya
2. Menjelaskan penyebab nyeri
Hasil:
Ibu mengerti dan memahami rasa nyeri yang timbul dari perut tembus kebelakang
3. Menganjurkan paa ibu untuk relaksasi dan pengaturan nafas
Hasil:
 Ibu mengerti dan mau melakukannya
4. Menganjurkan pada ibu untuk berbaring miring
Hasil:
Ibu mengerti dan mau melakukannya
5. Memberikan intake oral kepada ibu
Hasil:
Ibu mengerti dan mau melakukannya
6. Membersihkan vulva dengan kapas savlon sebelum melakukan VT
Hasil:
Vulva telah dibersihkan
7. Melakukan VT selama 4 jam. Tanggal 29 Desember 2019, jam: 13.50 WITA
Hasil:

HIS
Jam DJJ Nadi Pembukaan
F D I
13.5 132x/i 80x/i 3x10 25 6 cm, portio tipis, presentase
0 kepala, ketuban (+), penurunan
HIII
132X/i 80x/i 3x10 25
14.2
0 132x/i 80x/i 3x10 45

14.5 134x/i 80x/i 4x10 45

0
134x/i 80x/i 5x10 45
10cm, portio melesap, presentase
15.2
kepala, ketuban jernih, penurunan
0 134x/i 80x/i 5x10 50
kepala HIV
 15.5
0

16.2
0

8. Mengobservasi DJJ, Nadi, dan Kontraksi tiap 30 menit

Hasil:
DJJ: 132x/I, HIS: 5x 10 menit durasi 50 detik
9. Menjelaskan cara meneran yang baik
Hasil:
Ibu mengerti dan mau melakukannya
10. Memberikan support pada ibu
Hasil:
Ibu senang dengan support yang diberikan
11. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
Hasil:
Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan tentang keadaan janinnya dengan
pembukaan serviksnya
12. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan kedalam patograf
Hasil:
Patograf telah diisi
13. Menyiapkan alat partus sesuai APN
Hasil:
1) 1 bak partus:
 2 buah klem
 Gunting tali pusat
 Gunting episiotomy
 ½ koher
  1 pasang handscoon
 Kateter logam
 Pengikat tali pusat
2) 1 bak hekting:
 1 nail puder
 Benang dan jarum
 Pinset
 Gunting benang
 Kasa steril
 Betadine
3) Ember untuk pakaian kotor
4) 1 nirbek untuk tempat placenta
5) Pakaian ibu dan bayi
6) Ember yang berisi larutan klorin 0,5% DTT

LANGKAH V : EVALUASI
Tanggal 29 Desember 2019. Jam 14.20 WITA
1. Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan
2. Keadaan ibu dan janin baik dengan TTV dan DJJ dalam batas normal
Tanda-tanda vital ibu:
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Pernafasan : 20x/i
Nadi : 80x/i
Suhu : 37ºC
DJJ : 132x/i
3. Pembukaan lengkap dengan penurunan kepala H IV jam 16.20 WITA
4. Kontraksi uterus adekuat 5x10 menit durasi 40-50 detik
5. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
6. Observasi DJJ dan nadi 30 menit
7. Genetalia ibu sudah dibersihkan dengan kapas savlon
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/wakt Diagnose Catatan perkembangan kala I (SOAP)

u
29 Desember GIIPIA0, SUBJEKTIF (S)
2019/ 13.40 Umur 1. Ini merupaka kehamilan kedua dan tidak
WITA kehamilan pernah keguguran
38 2. HPHT: 7 April 2019
minggu, 3. Ibu merasa pergerakan janinnya kuat
kala I fase disebelah kiri perut ibu
aktif, 4. Ibu merasakan janinnya bergerak terutama
janin disebeah kiri ibu
tunggal, 5. Ibu merasakan janinnya bergerak kuat kiri
hidup, perut ibu
presentase 6. Ibu merasakan sering bang air kecil (BAK)
kepala 7. Ibu tidak pernah merasa nyeri perut hebat
selama hamil
8. Ibu merasakan pergerakan janinnya hanya
pada satu tempat yaitu disebelah kiri
9. Ibu merasakan janinnya mulai bergerak
sejak umur kehamilan 5 bulan
10. Ibu tidak pernah mengalami tanda-tanda
bahaya kehamilan
11. Ibu meraa nyeri perut tembus kebelakang

OBJEKTIF (O)
1. Tampak linea nigra dan stiae alba
2. TP: 14 januari 2020
3. Pemeriksaan leopold
 Leopold I: TFU:33cm, LP: 90 cm, TBJ:
2.970 gr
Leopold II: teraba kepala pada simpisis dan
bokong pada fundus
4. Palpasi pada leopold II teraba punggung
disebelah kanan, DJJ terdengar jelas dan
teratur pada kuadran kanan perut ibu dengan
frekuensi 132x/i
5. Leopold III teraba bulat, keras(kepala),
melenting pada bagian bawah perut
6. Palpasi Leopold IV BDP (divergen)
7. Tidak ada nyeri tekan hebat saat dipalpasi
8. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
leopold IV BDP, DJJ terdengar pada
kuadran kanan perut ibu.
9. DJJ terdengar jelas dan teratur dengan
frekuensi 132x/I dibagian kanan bawah perut
ibu
10. Keadaan umum ibu baik dan tanda-tanda
vital dalam batas normal
Tekanan darah : 110/70mmHg
Nadi : 80x/i
Pernafasan : 20x/i
Suhu : 37ºC
11. Pemeriksaan dalam tanggal 29 Desember
2019. Pukul 13.50 WITA
 Vulva dan vagina : normal
 Portio : melesap
  Pembukaan : 6 cm
 Ketuban : utuh
 Presentase : kepala
 Penurunan : H III
 Penumbungan : tidak ada
 Molase : tidak ada
 Kesan panggul: normal
 Pelepasan : lendir dan darah

ASSESMENT (A)
GIIPIA0, Gestasi 38 minggu, situs memanjang, Pu-
Ka, kepala, BDP, Tunggal, intra uteri, keadaan ibu
dan janin baik, inpartu kala I fase aktif

PLANNING (P)
Tanggal 29 Desember 2019. Pukul 13.40 WITA
a. Menganjurkan ibu BAK sesering mungkin
Hasil:
Ibu bersedia melakukannya
b. Menganjurkan ibu untuk bernafas panjang
saat ada kontraksi dimana ibu menarik nafas
panjang melalui hidung dan
mengeluarkannya dari mulut
Hasil:
Ibu bersedia melakukannya
c. Menganjurkan ibu untuk tidur miring
Hasil:
Ibu bersedia melakukannya
d. Memberi makanan dan minuman sebagai
kalori utamanya
Hasil:
Ibu mau melakukannnya
e. Memberi support dan motivasi kepada ibu
Hasil:
Ibu lebih semangat mengatasi persalinan
f. Melakukan VT setiap 4 jam
Hasil:
DJJ: 132x/I, HIS: 5 kali 10 menit durasi 40-
50 detik
g. Menyampaikan pada ibu hasil
pemeriksaannya
Hasil:
Ibu mengerti dengan hasil pemeriksaan
h. Mendokumentasikan hasil pemantauan
kedalam patograf
Hasil:
Patograf telah diisi
i. Menyiapkan alat partus sesuai APN:
Hasil:
a) 1 bak partus
 2 buah klem
 Gunting tali pusat
 Episiotomy
 ½ koher
 1 pasang handscoon
 Kateter logam
  Pengikat tali pusat
b) 1 bak hekting
 1 nail puder
 Benang dan jarum
 Pinset
 Kasa steril
 Betadine
 Gunting benang
c) Ember untuk pakaian kotor
d) 1 nirbek tempat placenta
e) Pakaian ibu dan bayi

Tanggal/waktu Diagnosa Catatan Perkembangan Kala II (SOAP)

29 Desember Kala II SUBJEKTIF (S)
2019/ 13.50 Partus 1. Ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk
WITA meneran
2. Ibu merasakan sakit yang dirasakan semakin
kuat dan tembus kebelakang

OBJEKTIF (O)
1. Perineum menonjol
2. Vulva dan anus membuka
3. HIS 5x10 menit, durasi 40-50 detik
4. DJJ terdengar jelas dan teratur pada uadran
kanan bawah perut ibu dengan frekuensi
132x/i
5. Melakukan pemeriksaan dalam (VT), tanggal
 29 Desember 2019. Jam : 16.50 WITA
 Vulva dan vagina : Normal
 Portio : Melesap
 Pembukaan : 10c
 Ketuban : jernih
 Presentase : kepala
 Penurunan : H IV
 Penumbungan : tidak ada
 Molase : tidak ada
 Kesan panggul : normal
 Pelepasan : lendir dan darah

ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala II

PLANNING (P)
Tanggal 29 Desember 2019. Jam: 16.50 WITA
1. Melihat tanda dan gejala kala II
2. Menyiapkan diri dan peralatan, pastikan
kelengkapan alat
3. Memakai celemek
4. Memastikan tangan dan lengan tidak
memakai perhiasan, mencuci tangan dibawah
air mengalir
5. Memakai sarung tangan steril pada tangan
kanan
6. Mengambil duk steril dengan tangan yang
bersarung tangan, isi spoit dengan oksitosin 1
 ampul lalu letakkan kebali dalam bak partus
7. Melakukan pemeriksaan dalam
8. Mendekontaminasikan sarung tangan dengan
mencelupkan kedalam larutan clorin 0,5%
kemudian buka secara terbalik. Rendam
selama 10 menit
9. Mendengar DJJ setelah kontraksi uterus
selesai pastikan DJJ dalam batas normal
(120-160x/i)
10.Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada
ibu dan keluarga bahwa pembukaan telah
lengkap
11.Meminta bantuan keluarga untuk
menyiapkan posisi yang nyaman untuk
meneran saat ada HIS
12.Melakukan pimpinan meneran saat ibu
mempunyai dorogan yang kuat untuk
meneran
13.Memasang handuk bersih diatas perut ibu
saat kepala janin terlihat membuka vagina
dengan diameter 5-6cm
14.Mengambil duk steril/kain bersih yang dilipat
⅓ bagian yang diletakkan dibawah bokong
ibu
15.Membuka partus set
16.Memakai sarung tangan steril DTT
17.Melindungi perineum yang ada diatas lipatan
kain dari bawah bokong ibu dengan tangan
 kanan sup occiput dibawah simpisis tahan
puncak kepala dengan tangan kiri dan minta
ibu untuk meneran panjang dengan nafas
panjang
18.Memeriksa lilitan tali pusat
19.Menunggu kepala melakukan putaran paksi
luar
20.Melahirkan bayi secara biparietal untuk
melahirkan bahu anterior dan posterior
21.Melahirkan badan bayi dengan sanggah susur
22.Melahirkan bayi dengan menelusuri
punggung, bokong dan tungkai. Selipkan jari
telunjuk tangan kiri diantara kedua mata kaki
23.Menilai bayi dan meletakkannya diatas perut
ibu dimana posisi kepala lebih rendah dari
badan (kaki)
24.Mengeringkan dan membungkus bayi

Tanggal/waktu Diagnosa Catatan perkembangan kala III (SOAP)

29 Desember P2A0 DATA SUBJEKTIF (S)
2019/ 17.15 Kala III 1. Ibu merasa nyeri pada perut bagian bawah
WITA 2. Ibu merasa lelah setelah persalinan
3. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

DATA OBJEKTIF (O)

1. Bayi lahir spontan tanggal 29 Desember 2019,
jam 17.15 WITA
2. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
3. TFU setinggi pusat
4. Kala III berlangsung normal dengan waktu
 kurang lebih 15 menit
5. Pendarahan 100 CC

ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala III (Pengeluaran placenta) P:II A:0

PLANNING
Tanggal 29 Desember 2019, jam 17.15 WITA
25.Memeriksa TFU 1 jari diatas pusat dan
kehamilan tunggal/ganda
26.Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik
oksitosin 10 unit di 1/3 paha kiri ibu
27.Menyuntikkan oksitosin 10 U secara IM di 1/3
paha bagian kiri ibu
28.Menjepit tali pusat dengan klem 3 cm dari
pangkal pusat bayi, urut kearah ibu lalu klem
untuk yang kedua
29.Memotong tali pusat diantara kedua klem
30.Menjepit tali pusat dengan benang steril atau
penjepit tali pusat
31.Mengganti pembungkus bayi dengan kain bersihh
kemudian bayi di berikan kepada ibu untuk IMD
32.Memindahkan klem 5 cm kearah vulva yang
sebelumnya dilakukan pengurutan ke ibu
33.Melakukan peregangan tali pusat terkendali
34.Melahirkan placenta saat uterus berkontrksi
dengan tangan diantara jari tangan klem tali pusat
dan regangkan keaarah bawah kearah atas sesuai
arah jalan lahir
35.Menjepit placenta bila tampak di vulva dengan
kedua tangan memutar searah jarum jam
 36.Melakukan masase fundus uteri dengan
menggosok secara sirkuler agar kontraksi baik
37.Memeriksa kelengkapan selaput ketuban dengan
kotiledon sudah lengkap
38.Memasukkan plasenta kedalam plastic
39.Memeriksa robekan jalan lahir

Tanggal/waktu Diagnosa Catatan Perkembangan Kala IV (SOAP)

29 Desember P2A0 DATA SUBJEKTIF (S)
2019/ 17.45 Kala IV 1. Ibu merasa lelah setelah persalinan
WITA
DATA OBJEKTIF (O)
1. Kala III berlangsung kurang lebih 15 menit
2. Placenta lahir lengkap pukul 17.30 WITA
3. TFU 1 jari dibawah pusat
4. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bulat
5. Tidak ada robekan pada perineum
6. Pendarahan 100 CC

ASSESMENT (A)
perlangsungan kala IV

PLANNING (P)
Tanggal 29 Desember pukul 17.30 WITA
40.Mengobservasi kembali kontraksi
41.Mencelupkan kembali sarung tangan dilarutan
klorin 0,5%
42.Mencelupkan kembali sarung tangan kedalam
DTT
43.Menganjurkan ibu untuk masasse uterus
44.Mengobservasi pendarahan
45.Mengobservasi TTV tiap 15 menit jam pertama
dan 30 menit pada jam kedua
46.Membersihkan ibu dari darah, lendir dan ketuban
47.Mengganti pakaian ibu agar ia merasa nyaman
dan memberitahu keluarga untuk memberi
makanan dan minuman
48.Merendam semua alat kedalam larutan klorin
0,5%
49.Membuang semua barang/sampah yang
terkontaminasi ditempat sampah yang sesuai
50.Mendekontaminasikan tempat tidur dengan
larutan klorin 0,5%
51.Mencelupkan sarung tangan kedalam larutan
klorin 0,5% lal buka secara terbalik
52.Mencuci tangan dibawah air mengalir lalu
keringkan denganhanduk bersih
53.Melakukan penimbangan dan pengukuran bayi
54.Memeriksa kembali bayi apakah bayi bernafas
dengan baik, anus (ada) berlubangan dan suhu
normal
55.Memberikan bayi kepada ibunya untuk kontak
kulit selama 1 jam
56.Dalam 1 jam pertama beri salep mata/tetes mata
propikosia, injeksi vit k di paha kiri
57.Setelah 1 jam pertama pemberian vit k berikan
suntikan imunisasi hepatitis B dipaha kanan,
letakkan bayi dalam jangkauan ibu agar sewaktu-
waktu dapat disusukan
58.Mencelupkan kedua sarung tangan kedalam
larutan klorin 0,5%
59.Mencuci tangan dengan sabun dibawah air
mengalir
60.Melengkapi patograf