PANITIA PELAKSANA ADMINISTRASI BISNIS TERAPAN

AWARD 2019
Prodi Administasi Bisnis Terapan, Gedung Tower A, Politeknik Negeri Batam,
Jl. Ahmad Yani Batam Centre – Indonesia. Phone: (0778) 469856-61 Fax: (0778) 4636
www.polibatam.ac.id/jurusan/manajemen.bisnis/

Nomor : 003/PNB/ABT/VIII/2019
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Permohonan Izin

Yth. Orangtua/Wali Panitia

di
Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Segala puji hanya milik Allah Subhanahu wa Ta’ala Tuhan semesta alam. Semoga kita semua
senantiasa diberi kesehatan dan berada dalam Perlindunganya. Aamiin.
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Agenda tahunan yang diselenggarakan Prodi Administrasi
Bisnis Terapan, kami selaku panitia Pelaksana ABT Award 2019 mengajukan surat permohonan kepada
Orangtua/Wali agar berkenan mengizinkan anaknya untuk menginap dalam rangka mempersiapkan
sekaligus mengikuti agenda ABT Award 2019 yang insyaAllah akan dilaksanakan pada :
hari/ tanggal : Jum’at – Sabtu / 9 -10 Agustus 2019
waktu : 16.00 WIB s.d. Selesai
tempat : Politeknik Negeri Batam
Demikian surat ini kami sampaikan. Semoga agenda tersebut dapat bermanfaat. Atas perhatian
Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Batam, 08 Agustus 2019

Wahyu Dwi Setiawan Sherly Amanda Putri

Ketua Pelaksana Sekretaris I

Contact Person:
Wahyu Dwi Setiawan (085765586113)
Khaerunnisa (083183988989)
 PANITIA PELAKSANA ADMINISTRASI BISNIS TERAPAN
AWARD 2019
Prodi Administasi Bisnis Terapan, Gedung Tower A, Politeknik Negeri Batam,
Jl. Ahmad Yani Batam Centre – Indonesia. Phone: (0778) 469856-61 Fax: (0778) 4636
www.polibatam.ac.id/jurusan/manajemen.bisnis/

SURAT KESEHATAN & PERIZINAN PANITIA

ABT AWARD 2019
1. Identitas*
Nama Lengkap : ___________________________________________________
Umur : ___________________________________________________
Berat Badan : ___________________________________________________
Tinggi Badan : ___________________________________________________
Alamat Lengkap : ___________________________________________________
No. HP : ___________________________________________________
No. HP Orangtua : ___________________________________________________

2. Riwayat Penyakit Dahulu*

No. Jenis Penyakit Waktu Penyebab Keterangan

3. Riwayat Penyakit Sekarang*

No. Jenis Penyakit Waktu Gejala Obat yang dipakai

4. Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah : ___ / ___
Denyut nadi : ___ /menit
Makan : ___ kali/hari
Pantangan makan : ___________________________________________________
___________________________________________________
Tidur : ___ jam/hari
Olahraga : ___ jam/pekan

Dengan ini, saya menyatakan bahwa _________________________ diizinkan/tidak** mengikuti Kegiatan

ABT Award 2019. Surat izin ini diisi dengan sadar tanpa adanya tekanan ataupun paksaan dari pihak
manapun.

Batam, _____________2019
Mengetahui,

Orangtua/Wali Panitia

____________________ ____________________

*Wajib diisi
**Coret yang tidak perlu