KUITANSI

Sudah diterima dari : BPJS KESEHATAN CABANG SUKABUMI

Terbilang :

Untuk Keperluan : Pembayaran Non Kapitasi Pelayanan Persalinan & Neonatal dan
Pelayanan Rawat Inap Bulan Januari 2014 di Puskesmas.....

Jumlah :

Cianjur,................................
Menyetujui Checker Kasir Yang Menerima
Plh Kepala Plh Ka.Keu & Penagihan

Diah Sofiawat Euis Pujasari Wawan Gunawan (.........................)

 ..........................
Yang Menerima

(.........................)
 REKPITULASI KLAIM PERSALINAN DAN PELAYANAN MATERNAL / NEONATAL NON KAPITASI
PUSKESMAS CIBAREGBEG
BULAN ......... TAHUN ......

NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU ALAMAT NO.TELP/HP TGL PELAYANAN DIAGNOSA TINDAKAN YANG DIBERIKAN

TOTAL TAGIHAN

Mengetahui / Menyetujui Penanggung Jawab

Kepala Bidang Kesga & Gizi Masyarakat Faskes Tingkat Pertama,
 dr. Hj Neneng Efa Fatimah ...............................
NIP. 19750801 200604 2 021 NIP ..............................
 BESARAN TARIF PAKET

Penanggung Jawab
askes Tingkat Pertama,
 ...............................
NIP ..............................
 LEMBAR BUKTI PELAYANAN PERSALINAN
DAN PELAYANAN NEONATAL DI PUSKESMAS

Nama :........................... Tanggal Masuk :..........................

Nama Orang Tua / Suami :........................... Tanggal Keluar :..........................
Umur :...............Tahun Jenis Kelamin :..........................
No. Tlp. :...........................

RINGKASAN RIWAYAT & PEMERIKSAAN FISIK ( yang pentng / Berhubungan ) :

DIAGNOSA AWAL :

DIAGNOSA AKHIR :

JENIS PELAYANAN / TINDAKAN :

TERAPI/PENGOBATAN

Pasien / Keluarga Pasien Cianjur,.....................

.............................. Dokter/Bidan yang merawat

 LEMBAR BUKTI PELAYANAN PRA RUJUKAN

Nama Pasien :............................. Tanggal Masuk :.............................

Nama Orang Tua/Suami :............................. Tanggal Keluar :.............................

Umur :............................. Jenis Kelamin :.............................

RINGKASAN RIWAYAT & PEMERIKSAAN FISIK (yang pentng/berhubungan)

DIAGNOSA AWAL :.............................................

DIAGNOSA AKHIR :.............................................

TERAPI/PENGOBATAN :.............................................

Cianjur,.............................
Pasien/Keluarga Pasien

............................................. ...........................................
Dokter / bidan yang merawat

RS Penerima Rujukan

..............................................
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (
BIAYA PELAYANAN KESEHATA
BPJS KESEHATAN KANTOR REGIO
CABANG SUKABUMI

TANGGAL MASUK :....................... TGL TERIMA YANKES :............................ TGL TERIMA KEU

NO.REG.MASUK :....................... NO.REG.KLAIM YANKES :............................ NO. REG. KLAIM KEU

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF/DOKTER KELUARGA/PERORANGAN/*) NAMA PPK/BU*) :...............................

WAJIB/SUKARELA KODE PPK*) :...............................
JENIS PELAYANAN :.............................................................. BULAN/THN PELAYANAN*) : November 2019

NAMA PENGAJU/PPK : PUSKESMAS CIBAREGBEG KUASA/PESERTA*)

NAMA PENDERITA :.............................................................. P/S/I/A*)

NO KARTU PESERTA :..............................................................

ALAMAT : Jl. Raya Pasar Nanggeleng Ds. Cibaregbeg TANGGAL LAHIR :...............................

TELEPON :.............................................................. JENIS KELAMIN :...............................

DIANJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS)

JUMLAH JUMLA
NO URAIAN BIAYA TINDAKAN BIAYA KODE AKUN TINDAKA
KASUS KASUS
HR/R/LB Rp HR/R/LB
1 kb suntk 9 Rp 135,000
2 Persalinan 4 Rp 2,800,000

JUMLAH Rp 2,935,000 JUMLAH

............................................... .............
(tanggal diajukan) (Tanggal d
 (............................................) (...........
Nama Jelas

*) isi dan coret yang tdak perlu

Distribusi :
Lembar Asli :Keuangan
Lembar Ke-2 :Pelayanan Kesehatan
Lembar Ke-3 :Pengajuan Klaim
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN KANTOR REGIONAL V
CABANG SUKABUMI

TGL TERIMA KEU :..........................

NO. REG. KLAIM KEU :..........................

:..............................................................
:..............................................................
: November 2019

:..............................................................

:..............................................................

DISETUJUI (DIISI BPJS)

JUMLAH
TINDAKAN BIAYA
HR/R/LB Rp

...............................................
(Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)
(............................................)
Jabatan
 LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN MARET TAHUN 2014

Nama Faskes : PUSKESMAS CIBAREGBEG

Alamat : Jl Pasar nanggeleng no 1 Ds.Cicaregbeg Kec.Cibeber.Kab. Cianjur

DI RUJUK * TANDA TANGAN

NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA P/I/S/A DIAGNOSA
Ya Tidak PASIEN
1 1/3/2014 0000403250681 Aah P ht kontrol √
2 1/3/2014 0000403234942 Sit Aisah P gs √
3 1/3/2014 0000403183912 Et P ht kontrol √
4 1/3/2014 0000402713032 Sit Aisah A Ispa √
5 1/3/2014 0000403404107 Subaedah P gs √
6 1/3/2014 0000402963546 Erni A Ispa √
7 1/3/2014 0000403618612 Maesaroh A Ispa √
8 1/3/2014 0000403345091 Onih P Kb Suntk √
9 1/3/2014 0001081796534 Sumarna P ISPA √
10 1/3/2014 0001081796534 Senda A Ispa √
11 1/3/2014 0000402986924 Heni P Kb Suntk √
12 1/3/2014 0000403239262 Juniah P gs √
13 1/3/2014 0000403775493 Endang P scabies √
14 1/3/2014 0000402937839 Tasya A Ispa √
15 1/3/2014 0000404685033 Ai Mariah P Hamil √
16 1/3/2014 0000404685527 Sinta A Batuk √
17 1/3/2014 0000402990355 Epah P Gs √
18 1/3/2014 0000402374553 Kokom P Gs √
19 1/3/2014 0000403496346 Isam P Gs √
20 1/3/2014 0000404221871 Enduy P Meriang √
21 1/3/2014 0000403210877 Inun P Gs √
22 1/3/2014 0000402374553 Kokom P Gs √
23 1/3/2014 0000403513931 Tia A Paringits √
24 3/3/2014 0000403232512 Tisah P ht kontrol √
25 3/3/2014 0000403211226 Lilis A ispa √
26 3/3/2014 0000404022598 mimin P gs √
27 3/3/2014 0000404065642 Sit Saadah P gs √
28 3/3/2014 0000403120989 Iing P gs √
29 3/3/2014 0000402190986 enjum P ht kontrol √
30 3/3/2014 0000402762172 Rani Widya A ispa √
31 3/3/2014 0000403190763 Yani P rujukan rsud √
32 3/3/2014 0000402192099 Ade Titn P Myalgia √
33 3/3/2014 0000402192099 Apriani A Juhana √
34 3/3/2014 0000402899848 Mariah P Gs √
35 3/3/2014 0000404137809 Pahru P Gs √
36 3/3/2014 0001081766261 Pahru P Ht √
37 3/3/2014 0000402656837 Sopiah P Gs √
38 3/3/2014 0001081681661 Dudung P Ispa √
39 3/3/2014 0000403182292 Dela A Batuk √
40 3/3/2014 0000403470011 Moh Rizki A Ispa √
41 3/3/2014 0000403470011 Iis P Dermatts √
42 4/3/2014 0000403824688 Enung P Kb Suntk √
43 4/3/2014 0000403775921 Ai Nida P Kb Suntk √
44 4/3/2014 0000403446115 Pipih P gs √
45 4/3/2014 0000402056357 Samsiah P myalgia √
46 4/3/2014 0000403735026 Samsiah P Kb Suntk √
47 4/3/2014 0000403260041 Piah P ht √
48 4/3/2014 0000403318866 Nunung P gs √
49 4/3/2014 0000403967338 Engkar P gs √
50 4/3/2014 0000404193598 Eras P Kb Suntk √
51 4/3/2014 000402374553 Kokom P gs √
52 4/3/2014 0000403183899 Iin P gs √
53 4/3/2014 0000403904744 Sit Aisah A ispa √
54 4/3/2014 0000404108504 Emar P gs √
55 4/3/2014 0000404037369 uun P Rujukuan √
56 4/3/2014 0000403190739 Idun P gs √
57 4/3/2014 0000403120855 Saepuloh P ht kontrol √
58 4/3/2014 0000404685033 Ai Mariah P gs √
59 4/3/2014 0001081779579 Iis P Ht √
60 4/3/2014 0000404223322 Turna P Dermatts √
61 4/3/2014 0000404221871 Enduy P Gs √
62 4/3/2014 0000403180154 Elim P Hamil √
63 4/3/2014 0000403005251 Eni P Gs √
64 4/3/2014 0000403330735 Anah P Hamil √
65 5/3/2014 0000402636767 Mastohah P ht √
66 5/3/2014 0000404771141 I'ah P gs √
67 5/3/2014 0000403497246 Enung P myalgia √
68 5/3/2014 0000403156247 Eden P myalgia √
69 5/3/2014 0000403674895 Mumu P ht kontrol √
70 5/3/2014 0000403156708 Samina A Exim √
71 5/3/2014 0000403156247 Eden P Lemes √
72 5/3/2014 0000404247745 Asri P Gs √
73 5/3/2014 0000403120978 Hadi P Batuk Darah √
74 5/3/2014 0000404120913 Amanah P Ht Kontrol √
75 5/3/2014 Jamkesda Aan Hasanah P Gs √
76 5/3/2014 0000402902109 Tiara A Scabies √
77 5/3/2014 0001002259653 Nada A Dermatts √
78 5/3/2014 0001002259631 Nuroh P Kb Suntk √
79 5/3/2014 0000402895157 Unung P Ht Kontrol √
80 6/3/2014 0000403054571 nanang P gs √
81 6/3/2014 0000404737323 usup supiandi A ispa √
82 6/3/2014 0000404736412 sit hodijah P scabies √
83 6/3/2014 0000403648795 latpah P kb suntk √
84 6/3/2014 0000403181785 midah P kb suntk √
85 6/3/2014 0000403672577 een P ispa √
86 6/3/2014 0000404137809 fahru P ht kontrol √
87 6/3/2014 0000403437699 Abdul Rohman P gs √
88 6/3/2014 0000404847009 Ridwan A Ispa √
89 6/3/2014 0000402669966 Mimin P Gs √
90 6/3/2014 0000404128877 Aisah P Ht Kontrol √
91 6/3/2014 0000403922114 Cicah P Gs √
92 6/3/2014 0000403339364 Deden P Diare √
93 6/3/2014 0000403339781 Abdul Latf A Cacingan √
94 6/3/2014 0000403322949 Pitri P Gs √
95 6/3/2014 0000397147443 Utar P Batuk √
96 6/3/2014 0000403141599 Tini P Gs √
 97 6/3/2014 0000402634822 Een P Gs √
98 7/3/2014 0000402317728 et P kb suntk √
99 7/3/2014 0000403521941 imas P kb suntk √
100 7/3/2014 0000403922114 cicah P Bronhits √
101 7/3/2014 0000403974663 cucu P Susp Kp √
102 7/3/2014 0000403974911 salmah A Bronhits √
103 7/3/2014 0000403975304 arif A Susp Dhf √
104 7/3/2014 0000404104689 oot P Epilepsi √
105 7/3/2014 0000403080118 eni P Gs √
106 7/3/2014 0000404026031 maryam P Gs √
107 7/3/2014 0000402635079 Sit Rahamah A Ispa √
108 7/3/2014 0000403486323 Aan P Myalgia √
109 7/3/2014 0001002297003 Solih P Pasang kateter √
110 7/3/2014 0000403774413 Leni A Pnemonia √
111 8/3/2014 0000402340252 Selpia A Thypoid √
112 8/3/2014 0000404193508 Parman P Gs √
113 8/3/2014 0000404373418 Nurhasanah P Deramatts √
114 8/3/2014 0000402901154 Euis P Ispa √
115 8/3/2014 0000402986924 Heni P Migren √
116 8/3/2014 0001076122945 Juju P Gs √
117 8/3/2014 0000403843702 Amah P Ht Kontrol √
118 8/3/2014 0000404428983 Paujan A Diare √
119 8/3/2014 0000404007039 Fatmah P Gs √
120 8/3/2014 0000403344898 Komidah P Gs √
121 8/3/2014 0000404200956 Anah P Gs √
122 8/3/2014 0000404300553 Ehi P Ispa √
123 8/3/2014 0000403669293 Marsih P Myalgia √
124 8/3/2014 0000403128055 Pujiah A Ispa √
125 8/3/2014 0000403126582 Anah P Gs √
126 8/3/2014 0000402124904 Saroh P Gs √
127 8/3/2014 0000402899984 Karsih P Myalgia √
128 10/3/2014 0000402787629 dasimah P hipertensi √
129 10/3/2014 0000404150084 iis P kb suntk √
130 10/3/2014 0000402796247 nina P ispa √
131 10/3/2014 0000403183899 Iin P Ht Kontrol √
132 10/3/2014 0000403401486 Oyoh P Myalgia √
133 10/3/2014 0000403120855 Saepuloh P Ht Kontrol √
134 10/3/2014 0000403437699 Abdulrohman P Kp Kontrol √
135 10/3/2014 0000404729752 Kulsum A Sariawan √
136 10/3/2014 0000404370707 Empat P Myalgia √
137 10/3/2014 0000403436744 Ade P Myalgia √
138 10/3/2014 0000403686448 Moh Saepuloh A Demam √
139 10/3/2014 0000403686347 Aih P Gs √
140 10/3/2014 0000403431704 Iyar P Dm √
141 11/3/2014 0001081796534 Sumarna P Ispa √
142 11/3/2014 0000404144673 Hodijah P Ispa √
143 11/3/2014 0000403290887 Sit Rohmah A Dermatts √
144 11/3/2014 0000403145741 Cucum P Ht Kontrol √
145 11/3/2014 0000402821177 Sit Mariam A Congjungtvits √
146 11/3/2014 0000402818692 Sopiah P Ht Kontrol √
147 11/3/2014 00001002252554 patmah P Gs √
148 11/3/2014 0000403206873 Ovia A Paringits √
149 11/3/2014 0000402374553 Kokom P Dm Kontrol √
150 11/3/2014 0000403113339 Nurhayat P Caries √
151 11/3/2014 0000403473508 cicah P kb suntk √
152 11/3/2014 0000402820558 dede helmi P ispa √
153 11/3/2014 0000402146278 lutfi fahmi A Febris √
154 11/3/2014 0000403974663 Cucu P Bronhits √
155 11/3/2014 0000403975304 arif A Bronhits √
156 11/3/2014 0000403974911 salmah A Bronhits √
157 11/3/2014 0000403326314 moh ridwan A Kp √
158 11/3/2014 0000404126742 engkam P Alergi √
159 11/3/2014 0000403661801 asep pirmansyah P Ispa √
160 11/3/2014 0000402943858 dede solihat P Hamil √
161 11/3/2014 0000403431704 iyar P Dm Kontrol √
162 11/3/2014 0000402571675 Ojah P Ht Kontrol √
163 11/3/2014 0000402267644 Samsul Bahri P Gs √
164 11/3/2014 0000403102506 Hidayatuloh P Ht √
165 11/3/2014 0000402866111 Jajam P Gs √
166 11/3/2014 00000403057787 Muhamad A Ispa √
167 11/3/2014 0000403334627 Yopi P Batuk √
168 11/3/2014 0000403075923 ardi A Sakit Gigi √
169 11/3/2014 0000403133714 samsudin P Ht Kontrol √
170 11/3/2014 0000403843702 amah P Gs √
171 11/3/2014 0000403675301 juhliah P Gs √
172 11/3/2014 0000403661079 yat P Myalgia √
173 12/3/2014 0000403339364 deden P Gs √
174 12/3/2014 0000403941633 hamah P Myalgia √
175 12/3/2014 0000403149379 Sit Saodah P Gs √
176 12/3/2014 0000403661079 Yat P Myalgia √
177 12/3/2014 0000402932856 Isa P Alergi √
178 12/3/2014 0000402085541 Ipah P Batuk √
179 12/3/2014 0000403647208 Jenab P Bisulan √
180 12/3/2014 0000403612503 agus salim A Ispa √
181 12/3/2014 0000403232512 Tisah P Batuk √
182 12/3/2014 0000402923428 Enis P Diare √
183 12/3/2014 0001081766261 Pahru P Ht √
184 13/3/2014 0000401993471 ruhmiyat P Gs √
185 13/3/2014 0000403444451 aan P batuk √
186 13/3/2014 4245182035613985 ai nuryat A sakit gigi √
187 13/3/2014 0000403998042 yuyun P Cefalgia √
188 13/3/2014 Jakesda Nyinyin P ht kontrol √
189 13/3/2014 0000403490935 salman A ispa √
190 13/3/2014 0001002297003 Solih P Up Cateter √
191 13/3/2014 0000402917793 Supinah P Cefalgia √
192 13/3/2014 0000403212565 haris setawan A pneumonia √
193 13/3/2014 0000402839403 Jaenab P Gs √
194 13/3/2014 0000402839403 Moh Alip A Ispa √
195 13/3/2014 0000402576006 Ipun P Gs √
196 13/3/2014 0000403708555 Fitri A Scabies √
197 13/3/2014 0000403708511 Cucu P Hamil √
198 13/3/2014 0000403267487 Nurjamilah P Gs √
199 13/3/2014 0000403903574 Enih P Myalgia √
200 14/3/2014 0000404193508 Parman P Gs √
201 14/3/2014 0000402634822 Een P Kb Suntk √
202 14/3/2014 0000402635079 Sit Rahmah A Ispa √
203 14/3/2014 0000403212565 haris setawan A Thypoid √
204 14/3/2014 0000403774018 riyani P Disentri √
205 14/3/2014 0000403774413 Leni Agustn A Ispa √
206 14/3/2014 0000404070467 Wat P Kb Suntk √
207 14/3/2014 0000402612816 aliman A Ispa √
208 14/3/2014 0000404120913 Amanah P Dm Kontrol √
209 14/3/2014 0000403922114 Cicah P Gs √
210 14/3/2014 0000403046829 Ayu Wulandari A Ispa √
211 14/3/2014 0000403046526 Ihat P Myalgia √
212 14/3/2014 0000402659021 Sit Nurlatfah P Gs √
213 14/3/2014 0000403709848 Rima P Ispa √
214 14/3/2014 0000403403668 Payumi A Ispa √
215 14/3/2014 0000403675301 Juhliah P Ht √
216 14/3/2014 0000402964615 Ilham A Ispa √
217 14/3/2014 0000402961858 Dimi P Ispa √
218 14/3/2014 0000403083303 Bini A Ispa √
219 14/3/2014 0000403637861 Esih P Gs √
220 15/3/2014 0000403908952 imas P Kb Suntk √
221 15/3/2014 0000404771141 I'ah P ispa √
222 15/3/2014 0000403820032 abdul latf P myalgia √
223 15/3/2014 0000402850585 suryat P ispa √
224 15/3/2014 0000404037369 uun P sakit telinga √
225 15/3/2014 0000403974663 Cucu P Kb Suntk √
226 15/3/2014 0000403056911 sit maemunah P Kb Suntk √
227 15/3/2014 0000403239262 junainah P Kb Suntk √
228 15/3/2014 0000403317404 Lilih P ispa √
229 15/3/2014 0000403091471 Elis P Scabies √
230 15/3/2014 0000404736412 Sit Hodijah P Scabies √
231 15/3/2014 0000404737323 Usup Supiandi A Scabies √
232 15/3/2014 0000403089491 Riyan A Panas Dalam √
233 15/3/2014 0000403126582 Anah P Gs √
234 15/3/2014 0000402762172 Rani A Luka Kontrol √
235 15/3/2014 0000403242489 Oon P Myalgia √
236 15/3/2014 0000402628959 iis P Alergi √
237 15/3/2014 jamkesmas nyinyin P Ht Kontrol √
238 15/3/2014 0000403010919 ila P Myalgia √
239 15/3/2014 0000403134761 saepul rohman A Ispa √
240 15/3/2014 0000402604828 nasihin P Ht Kontrol √
241 15/3/2014 0000401936411 Aminah P Myalgia √
242 17/3/2014 0000403405029 Atn P Kb Suntk √
243 17/3/2014 0000403568829 Elah P Kb Suntk √
244 17/3/2014 0000403183899 iin P Ht kontrol √
245 17/3/2014 0000403149879 sit saodah P Kb Suntk √
246 17/3/2014 0000403149148 tt marsit P Kb Pil √
247 17/3/2014 0000403612108 hendi A ispa √
248 17/3/2014 0000403612525 firman A ispa √
249 17/3/2014 0000403320172 Yuli P Kb Suntk √
250 17/3/2014 0000403568829 elah P Gs √
251 17/3/2014 0000403400272 Didim P myalgia √
252 17/3/2014 0000403405029 atn P Gs √
253 17/3/2014 0000403414187 Debi P febris √
254 17/3/2014 0000402370277 rohayat P Gs √
255 24/4/2013 0000404007039 Fatmah P Kb Suntk √
256 24/4/2013 0000404007039 Fatmah P kp suspek √
257 17/3/2014 0000401737869 Enung P Gs √
258 17/3/2014 0000403134761 Saepul Rohman A disentri √
259 17/3/2014 0000403133714 samsudin P Ht kontrol √
260 17/3/2014 0000402917793 Supinah P Ht √
261 17/3/2014 0000402859811 Nanang P Myalgia √
262 17/3/2014 0000404260964 Pipin P Gs √
263 17/3/2014 0000404020225 Wina A Ispa √
264 17/3/2014 0000403124455 Ina Sopiah P Gs √
265 17/3/2014 0000403448769 Jaka P Gs √
266 17/3/2014 0000402601847 Salamah P Sakit Nelan √
267 17/3/2014 0000402602095 Tasya A Ispa √
268 17/3/2014 0000403904621 Hodijah P Gs √
269 17/3/2014 0000403963964 Iyan P Ispa √
270 18/3/2014 0000403183912 et P Ht Kontrol √
271 18/3/2014 0000403234942 sit aisah P hamil kontrol √
272 18/3/2014 0001002250631 imon P Dermatts √
273 18/3/2014 0000402927265 fikri A Ispa √
274 18/3/2014 0000403327618 adi rusalam A Ispa √
275 18/3/2014 0000402124904 saroh P pil kb √
276 18/3/2014 0000403009997 yogi saputra A Ispa √
277 18/3/2014 0000403415021 Sit Masitoh A Ispa √
278 18/3/2014 0000397171596 Sit Aidah P Gs √
279 18/3/2014 0001081796534 Sumarna P Ispa √
280 18/1/2014 0000397256848 Dedeh P Myalgia √
281 18/3/2014 0000403120855 Saepuloh P Ht Kontrol √
282 18/3/2014 0000402140935 M yusup A Batuk √
283 18/3/2014 0000402140259 sit kinant A Batuk √
284 18/3/2014 0000403785167 minah P Ra √
285 18/3/2014 0001002297003 Solih P Kateter √
286 18/3/2014 0000403453574 latf A Ispa √
287 18/3/2014 0000403454529 salis A Ispa √
288 18/3/2014 0000404128809 irah P kb suntk √
289 18/3/2014 0000404129259 ningsih A Ispa √
290 18/3/2014 0000397301095 Royanah P Gs √
291 18/3/2014 0000402838964 Milah P Gs √
292 18/3/2014 0000403267487 Nurjamilah P Myalgia √
293 18/3/2014 0000403067136 Mimin P Susp Kp √
294 18/3/2014 0000402924161 Ecin P Ht Kontrol √
295 18/3/2014 0000403431704 Iyar P DM kontrol √
296 18/3/2014 0000404120913 Amanah P Dm Kontrol √
297 18/3/2014 0000403922114 Cicah P Gs √
298 18/3/2014 0000404729256 Moh Hoerudin A Batuk √
299 18/3/2014 0001002297003 Solih P Luka Kontrol √
300 18/3/2014 0000404150084 Iis P Batuk √
301 18/3/2014 0000404152413 Ai Rohmah A Ispa √
302 18/3/2014 0000404151287 M Ridwan A Batuk √
303 18/3/2014 0000402993461 Iim halimah P Gs √
304 18/3/2014 0000402822336 Iis P Gs √
305 18/3/2014 0000402592869 Rijal A Ispa √
306 19/3/2014 0000403675896 jaenudin P myalgia √
307 19/3/2014 0000403963964 iyan P ispa √
308 19/3/2014 0000403964807 sit sobariah P Hamil √
309 19/3/2014 0000402891581 martni P kb suntk √
310 19/3/2014 0000402694378 Erus P ispa √
311 19/3/2014 0000403389156 andri P gs √
312 19/3/2014 0000403389955 Moh Rafli A Pnemonia √
313 19/3/2014 0000403674895 Mumu P Gagal Jantung √
314 19/3/2014 0000403675898 Jaenudin P Chepalgia √
315 19/3/2014 0000403461044 Koyah P myalgia √
316 20/3/2014 0000403075697 Ahmad A infeksi √
317 20/3/2014 0000402859811 Nanang P myalgia √
318 20/3/2014 0000403253594 Sit Nurmala P Batuk √
319 20/3/2014 0000403255304 Pupun P Kb Suntk √
320 20/3/2014 0000403107917 Dedem P Ht kontrol √
321 20/3/2014 0000403108672 Isoh P Ht kontrol √
322 20/3/2014 Jamkesda Nyinyin P Ht kontrol √
323 20/3/2014 0000404070467 Rahmawat P Konjungtvits √
324 20/3/2014 0001081680535 Depi A Ispa √
325 20/3/2014 0000404128877 Aisah P Ht kontrol √
326 20/3/2014 0000403080118 Eni P Gs √
327 20/3/2014 0000403083303 Bini A ispa √
328 20/3/2014 0000403726645 E Kosasih P √
329 20/3/2014 Jamkesda 2010 0945 Cep Yunus P Gg Juwa √
330 20/3/2014 0000404729752 kulsum nuranisa A ispa √
331 20/3/2014 0000404121238 jaka P Ispa √
332 20/3/2014 0000404728773 iim P Kb Suntk √
333 20/3/2014 0000402917793 Supinah P Ht √
334 20/3/2014 0000402859811 Nanang P Myalgia √
335 20/3/2014 0000404260964 Pipin P Gs √
336 20/3/2014 0000404020225 Wina A Ispa √
337 20/3/2014 0000403124455 Ina Sopiah P Gs √
338 20/3/2014 0000403448769 Jaka P Gs √
339 20/3/2014 0000402601847 Salamah P Sakit Nelan √
340 20/3/2014 0000402602095 Tasya A Ispa √
341 20/3/2014 0000403904621 Hodijah P Gs √
342 20/3/2014 0000403963964 Iyan P Ispa √
343 21/3/2014 0000402611488 Ida Lindawat P Kb Suntk √
344 21/3/2014 0000404146102 Ining P Ht √
345 21/3/2014 0000495218294 Nurjanah P Gs √
346 21/3/2014 0000403339364 Deden P Disentri √
347 21/3/2014 0000403672577 Een P Diare √
348 21/3/2014 0000403993214 Ratna P Hamil √
349 21/3/2014 0000403703763 Esih P Gs √
350 21/3/2014 0000403437699 Abdul Rohman P Kp Kontrol √
351 21/3/2014 0000404128877 Aisah P Myalgia √
352 21/3/2014 0000402374553 Kokom P Anemia √
353 21/3/2014 0000403922272 Dede A Scabies √
354 21/3/2014 0000402163367 I'ah P Hamil √
355 21/3/2014 0000403133714 Samsudin P Myalgia √
356 21/3/2014 0000404175712 Masliah P Hamil √
357 21/3/2014 0000403985608 Sant P Gs √
358 21/3/2014 0000403682117 Cacih P Conjungtvits √
359 21/3/2014 0000403649638 Malihah P Ispa √
360 22/3/2014 0001002250631 Imon P Dermatts √
361 22/3/2014 0000403295815 Awan P Sakit Mata √
362 22/3/2014 0000402943904 Tuah P √
363 22/3/2014 0000403906195 Risman A Febris √
364 22/3/2014 0001002250989 Ridwan P Batuk √
365 22/3/2014 0000397147768 Rosih P Gs √
366 22/3/2014 0000403675301 Juhliah P Ht √
367 22/3/2014 0000402842485 Nina P Kb Suntk √
368 22/3/2014 0000403431704 Iyar P Dm √
369 22/3/2014 0000403138225 Pahmi A Demam √
370 22/3/2014 0000403965966 Cucu P Diare √
371 22/3/2014 0000404719648 Rojak A Gs √
372 22/3/2014 0000403089366 Omis P Gs √
373 22/3/2014 0000403089941 Aliah P Sakit Kepala √
374 24/3/2014 0001002252611 Eneh P Ht √
375 24/3/2014 0000404676246 Giar A Diare √
376 24/3/2014 0001081796534 Sumarna P ISPA √
377 24/3/2014 0000397171596 Sit Aidah P Kb Suntk √
378 24/3/2014 0000404128877 Aisah P Ht kontrol √
379 24/3/2014 0000403979962 Samsiah P ispa √
380 24/3/2014 0000403979962 Yasir P ispa √
381 24/3/2014 0000403726645 E Kosasih P Kp √
382 24/3/2014 0000403182426 Dedeng P velokel √
383 24/3/2014 0000404026031 Maryam P ispa √
384 24/3/2014 0001081680535 Depi A ispa √
385 24/3/2014 0000404026031 Maryam P ispa √
386 24/3/2014 0001081779579 Iis P Ht kontrol √
387 24/3/2014 0000403065022 Harun P sakit dada √
388 25/3/2014 0000401944678 Ilah P Ispa √
389 25/3/2014 0000402163367 I'ah P Hamil √
390 25/3/2014 0000402587302 Maman P Ht Kontrol √
391 25/3/2014 0000402056357 Samsiah P Hamil √
392 25/3/2014 0000402991266 Aziz A Gs √
393 25/3/2014 0000403212824 Yayah P Ispa √
394 25/3/2014 4245679415364291 Imas P Kb Suntk √
395 25/3/2014 0000403137472 Ani P Kb Suntk √
396 25/3/2014 0000404187039 Iis P Myalgia √
397 25/3/2014 0000404373339 Moh Mansur A ISPA √
398 25/3/2014 0000404372709 Deden A Ispa √
399 25/3/2014 0000403150408 Nina A Panas √
400 25/3/2014 0000403183899 Iin P Ht √
401 25/3/2014 0000403774413 Leni A Batuk √
402 25/3/2014 0000402927085 Patmah P Kb Suntk √
403 25/3/2014 0000403018852 Ida P Kb Suntk √
404 25/3/2014 000040334627 Yopi P Kp Kontrol √
405 25/3/2014 0000403326314 Moh Ridwan A Kp Kontrol √
406 25/3/2014 0000404700636 Sit Masitoh P Myalgia √
407 25/3/2014 Jamkesmas iyar P Dm Kontrol √
408 25/3/2014 0000403824688 Enung P Gs √
409 25/3/2014 0000403318866 Nunung P Gs √
410 25/3/2014 0000403190763 Yani P Gs √
411 25/3/2014 0000403128887 Juju P Ht Kontrol √
412 25/3/2014 0000403138225 Pahmi A Ispa √
413 25/3/2014 0000403462743 Hatm P Gs √
414 25/3/2014 0000404070467 Rahmawat P Gs √
415 25/3/2014 0000404104164 Mimin P Myalgia √
416 25/3/2014 0001081796387 Aidah P Gs √
417 25/3/2014 0001081796534 Sumarna P Ispa √
418 26/3/2014 0000402768033 Saenah P Alergi √
419 26/3/2014 0000402768821 Gilang A Ispa √
420 26/3/2014 Jamkesda Cjr 2010 1316 Ayi Supriadi P Ispa √
421 26/3/2014 0000403317404 Lilih P Gs √
422 26/3/2014 0000402724023 Acih P Myalgia √
423 26/3/2014 0000403253594 Sit Nurlela P Caries Dents √
424 26/3/2014 0000403131431 Nawal P Gs √
425 26/3/2014 0000403873367 Moh ramdan A Ispa √
426 26/3/2014 0000403871185 Komara P Myalgia √
427 26/3/2014 0000403344898 Komidah P Gs √
428 26/3/2014 '0000404757628 dede P Dm Kontrol √
429 26/3/2014 ' 0000404104162 mimin P Myalgia √
430 26/3/2014 0000403126582 Anah P Hamil √
431 26/3/2014 0000403431704 Iyar P Dm √
432 26/3/2014 0000403362922 Enur P Kb Suntk √
433 26/3/2014 0000403362922 Moh Sopian A Ispa √
434 26/3/2014 0000403120855 Saepuloh P Myalgia √
435 26/3/2014 0000403121384 Irmayant P Gs √
436 26/3/2014 0000403896769 Neneng P Kb Suntk √
437 26/3/2014 0000402920289 Omi P Myalgia √
438 26/3/2014 0000402826487 Komariah P Myalgia √
439 26/3/2014 0000402898702 Koi P Sesek √
440 26/3/2014 0000402857515 Cucu P Kb Suntk √
441 26/3/2014 0000403674895 Mumu P Sesek √
442 27/3/2014 0000403133714 Samsudin P Ht √
443 27/3/2014 0000402939472 Enih P Kb Suntk √
444 27/3/2014 0000403239576 Moh Jaki A Ispa √
445 27/3/2014 0000402937029 Oom P Oma √
446 27/3/2014 0000403992224 Nurhayat P Kb Suntk √
447 27/3/2014 0000402937514 Edah P Kb Suntk √
448 27/3/2014 0000403675301 juhliah P Ht √
449 27/3/2014 0000403404401 Ajay P Myalgia √
450 27/3/2014 0000403226201 mulyani P Kb Suntk √
451 27/3/2014 0000403067838 kankan A Herves √
452 27/3/2014 0000403825487 enyin P Gs √
453 27/3/2014 0000403474329 enem P Gs √
454 27/3/2014 0000403648413 Dedi supardi P Chepalgia √
455 27/3/2014 0000403141915 Mimin P Kb Suntk √
456 27/3/2014 0000401777818 emang P Gs √
457 27/3/2014 0000403674895 mumu P Dc √
458 27/3/2014 000040219055 juhana P Myalgia √
459 27/3/2014 000040392272 dede A Ispa √
460 27/3/2014 0000404120913 Amanah P Dm Kontrol √
461 27/3/2014 0000403922114 Cicah P Gs √
462 27/3/2014 0000404729256 Moh Hoerudin A batuk √
463 27/3/2014 0001002297003 Solih P Luka Kontrol √
464 27/3/2014 0000404150084 Iis P Batuk √
465 27/3/2014 0000404152413 Ai Rohmah A Ispa √
466 27/3/2014 0000404151287 M Ridwan A Batuk √
467 27/3/2014 0000402993461 Iim halimah P Gs √
468 27/3/2014 0000402822336 Iis P Kb Suntk √
469 27/3/2014 0000402592869 Rijal A Ispa √
470 28/3/2014 0000403430128 Desi P Kb Suntk √
471 28/3/2014 0001256579561 Fauzi Muhamad P Gs √
472 28/3/2014 0000403822809 Ayi Solihat P Batuk √
473 28/3/2014 0000404373418 nurhasanah P Kb Suntk √
474 28/3/2014 0000404373418 nurhasanah P Dermatts √
475 28/3/2014 0000402937839 Tasya A Ispa √
476 28/3/2014 0000404685033 Ai Mariah P Hamil √
477 28/3/2014 0000404685527 Sinta A Batuk √
478 28/3/2014 0000402990355 Epah P Gs √
479 28/3/2014 0000402374553 Kokom P Gs √
480 28/3/2014 0000403496346 Isam P Gs √
481 28/3/2014 0000404221871 Enduy P Meriang √
482 28/3/2014 0000403210877 Inun P Gs √
483 28/3/2014 0000402374553 Kokom P Gs √
484 28/3/2014 0000403513931 Tia A Paringits √
485 29/3/2014 0001081796387 Aidah P Gs √
486 29/3/2014 0001081796534 Sumarna P gs √
487 29/3/2014 0001081796387 Senda A Ispa √
488 29/3/2014 0000404007039 Fatmah P Ispa √
489 29/3/2014 0000402700882 Cucu P Gs √
490 29/3/2014 0000402192099 Ade Titn P Gs √
491 29/3/2014 0000402192099 Apriani A Juhana √
492 29/3/2014 0000402899848 Mariah P Gs √
493 29/3/2014 0000404137809 Pahru P Gs √
494 29/3/2014 0001081766261 Pahru P Ht √
495 29/3/2014 0000402656837 Sopiah P Gs √
496 29/3/2014 0001081681661 Dudung P Ispa √
497 29/3/2014 0000403182292 Dela A Batuk √
498 29/3/2014 0000403470011 Moh Rizki A Ispa √
499 29/3/2014 0000403470011 Iis P Dermatts √
500 29/3/2014 0000404024679 Dede Rist A thyphoid √
501 29/3/2014 0000402905259 Citra A Ispa √
502 29/3/2014 0000403751834 Holid P Ht √
503 29/3/2014 0000402823664 Ai Sopiah P Kb Suntk √
504 29/3/2014 '0000403193755 Emin P Kb Suntk √
505 29/3/2014 0000402941913 Diah P Myalgia √
506 29/3/2014 000040311389 Nurhayat P Kb Suntk √
507 29/3/2014 0000403530219 Dahyat P Kb Suntk √
508 29/3/2014 0000403329047 Tat P Kb Suntk √
509 29/3/2014 00004031000414 Dede Ilma A Caries Dents √
510 29/3/2014 0000403753645 Sanah P Ht √
511 29/3/2014 0000403325392 Novi A Ispa √
512 29/3/2014 0000403326404 Isoh P Myalgia √
513 29/3/2014 0000403203587 Entat P Gs √
514 29/3/2014 0000403393779 Resi A Ispa √
515 29/3/2014 0000403332309 Royani P Myalgia √
516 29/3/2014 0000402680575 Amelia A Scabies √
517 29/3/2014 0000402676929 Tarsih P Gs √
518 29/3/2014 0000402684579 Entn P Gs √
519 29/3/2014 0000402692365 Komar P Kolik Abdemen √
520 29/3/2014 0000402688923 Pia A Ispa √
521 29/3/2014 0000402709004 Uju P Ispa √
522 29/3/2014 0000402704414 Dede Nurhayat P Kb Suntk √
523 29/3/2014 000040271145 Aban Sadili P Myalgia √
524 29/3/2014 0000402714516 Ining P Ge √
525 29/3/2014 0000403308818 Oom P Gs √
526 29/3/2014 0000402824013 Erob P Sakit Kepala √
527 29/3/2014 0000402876645 Sarah P Gs √
528 29/3/2014 0000403430657 Abug P Ispa √
529 29/3/2014 0000403441244 Sarimanan P Kb Suntk √
530 29/3/2014 0000403305287 Bedah P Myalgia √
531 29/3/2014 00004033044 Suhendar P Febris √
532 29/3/2014 0000403502703 Dede P Thypoid √
533 29/3/2014 0000403620344 Anah P Thypoid √
534 29/3/2014 0000403319147 Aning P Sakit Gigi √
535 29/3/2014 0000403644622 Inah P Kb Suntk √
536 29/3/2014 000040658921 Rio A Ispa √
537 29/3/2014 0000403814316 Oon P Muntah'' √
538 29/3/2014 0000403864716 Sarif P Ispa √
539 29/3/2014 0000403869565 Ayi P Ispa √
540 29/3/2014 000004253066 Holidin P Myalgia √
541 29/3/2014 0000404264755 Sirod P Myalgia √
542 29/3/2014 0000404195761 Ade P Gs √
543 29/3/2014 0000403276307 Sindi A Ispa √
544 29/3/2014 0000403288558 Imas P Myalgia √
545 29/3/2014 0000403249037 Ilham P Gs √
546 29/3/2014 0000403223231 Agus A Ispa √
547 29/3/2014 0000403214229 Hartat P Chepalgia √
548 29/3/2014 0000403170265 Yant P Ht √
549 29/3/2014 0000403143017 Ibrahim P Myalgia √
550 29/3/2014 0000403179074 Cecep P Gs √
551 29/3/2014 0000403147427 Asiah P Konjungtvits √
 552 29/3/2014 0000402730064 Risda P Stomatts √
553 29/3/2014 0000402842485 Nina A Ispa √
554 29/3/2014 0000402832642 Jamjuri P Myalgia √
555 29/3/2014 0000402753219 Padil A Faringits √
556 29/3/2014 0000403330893 Rokasih P Gs √
557 29/3/2014 0000403194993 Asep P Febris √
558 29/3/2014 0000403206693 Eva P Ispa √
559 29/3/2014 0000402815316 Lalah P Gs √
560 29/3/2014 0000403206032 Atkah P Myalgia √
561 29/3/2014 0000403168364 Anisa P Chepalgia √
562 29/3/2014 0000402774985 At P Gs √
563 29/3/2014 0001002261846 Yandi P Diare √
564 29/3/2014 ' 0001002261868 Ee k P Diare √
565 29/3/2014 0001002261723 Kosih P Batuk √
566 29/3/2014 0001002261802 B Halit P Batuk √
567 29/3/2014 0001002261734 Samnah P Ht √
568 29/3/2014 0000403624467 Mastah P Myalgia √
569 29/3/2014 000062523011 Amah Marhamah P Dermatts √
570 29/3/2014 0000402096647 Iman A Ispa √
571 29/3/2014 0000402088678 Uyun P Myalgia √
572 29/3/2014 000054251577 Mahpud P Dermatts √
573 29/3/2014 0000403151218 Nurhayat P Ispa √
574 29/3/2014 0000402809883 Ayi P Kb Suntk √
575 29/3/2014 0000402640986 Marwah A Ispa √
576 29/3/2014 0000403963964 Iyan P Ispa √
577 29/3/2014 000062523011 Amah Marhamah P Dermatts √
578 29/3/2014 000062263192 Sumarni P Ispa √
579 29/3/2014 0000402838609 Aah P Dermatts √
580 29/3/2014 0000403065022 Harun P sakit dada √

Keterangan :
Total Peserta yang berkunjung 580 Orang
Total Peserta yang dirujuk 4 Orang
* : diberitahukandenganangka

Mengetahui / Menyetujui Penanggung Jawab

Kepala Bidang Kesga & Gizi Masyarakat Faskes Tingkat Pertama,

dr. Hj Neneng Efa Fatimah Agus Taruna SKM,S.kep,M.Si

NIP. 19750801 200604 2 021 NIP 19600817 198307 1 001
 REKAPITULASI KLAIM RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
NAMA FASILITAS KESEHATAN : PUSKESMAS CIBAREGBEG
BULAN APRIL TAHUN 2019

NAMA TINDAKAN YANG BESARAN TARIF

NO NOMOR KARTU NO. TELP/ HP TGL MASUK TGL KELUAR DIAGNOSA
PENDERITA DIBERIKAN PAKET
1 Febby Febryana 0002746476538 - 06 April 2019 07 April 2019 Persalinan Normal Persalinan Normal Rp 700,000
2 Ika 0000403889769 - 10 April 2019 11 April 2019 Persalinan Normal Persalinan Normal Rp 700,000
3 Aan Nurhayat 0000403229204 - 14 April 2019 15 April 2019 Persalinan Normal Persalinan Normal Rp 700,000
3 Enok 0001522704093 - 18 April 2019 19 April 2019 Persalinan Normal Persalinan Normal Rp 700,000
5 Ai Nurhasanah 0000402953927 - 20 April 2019 21 April 2019 Persalinan Normal Persalinan Normal Rp 700,000
6 Isoh holisoh 0000403226293 - 22 April 2019 23 April 2019 Persalinan Normal Persalinan Normal Rp 700,000
7 Sit Aisah 0002186368299 - 23 April 2019 24 April 2019 Persalinan Normal Persalinan Normal Rp 700,000
8 Cucu 0002186374926 - 25 April 2019 25 April 2019 Persalinan Normal Persalinan Normal Rp 700,000
9 Anisa 0001521104332 - 29 April 2019 30 April 2019 Persalinan Normal Persalinan Normal Rp 700,000
10 Tet 0000440056214 - 29 April 2019 30 April 2019 Persalinan Normal Persalinan Normal Rp 700,000
11 Nia Kurnia 0001522708121 - 29 April 2019 30 April 2019 Persalinan Normal Persalinan Normal Rp 700,000
TOTAL TAGIHAN Rp 7,700,000

Penanggung Jawab
Kepala Puskesmas Cibaregbeg

H. Agus Kuswara S, SKM, M.Kes

NIP. 19661108 198803 1 001
 LEMBAR BUKTI RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA

Nama Pasien :.................................. Tanggal Masuk :..................................

Nama Orang Tua/ Suami :.................................. Tanggal Keluar :..................................

Umur :.................................. Jenis Kelamin :..................................

RINGKASAN RIWAYAT & PEMERIKSAAN FISIK (yang penting/ berhubungan)

DIAGNOSA AWAL :.............................................

DIAGNOSA AKHIR :.............................................

JENIS PELAYANAN/ TINDAKAN :.............................................

TERAPI/ PENGOBATAN :.............................................

Cianjur,..................................
Pasien/ Keluarga Pasien

.............................................. ........................................
Dokter/bidan yang merawat
 DAFTAR BAYI BARU LAHIR DARI PESERTA PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI)
PUSKESMAS.....................................
BULAN..................... TAHUN.....................

NO NIK No.KK No.KARTU PESERTA Nama Peserta Alamat Nama Bayi

Cianjur,................2014

Kepala Puskesmas
NIP.
Tanggal Lahir Bayi
 REKAFITULASI KLAIM PERSALINAN DAN PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL NON KAFITASI

PUSKESMAS CIBAREGBEG KECAMATAN CIBEBER KABUPATEN CIANJUR

BULAN FEBRUARI TAHUN 2015

TINDAKAN BESARAN TARIF

NO NAMA PENDERITA NO KARTU ALAMAT NO TELP/HP TGL PELAYANAN YANG PAKET
DIBERIKAN
1 Maskanah 0001002252339 Kp. Nagrak RT/RW: 04/02 18 Februari 2015 Persalinan Rp 600,000
Desa Girimulya Normal

2 Tat 0000403397392 Kp. Babakan Empang RT/RW: 22 Februari 2015 Persalinan Rp 600,000
01/01 Desa Girimulya Normal

3 Sit Hajar 0000402211697 Kp. Pulosari RT/RW : 03/05 23 Februari 2015 Persalinan Rp 600,000
Desa Sukamaju Normal

4 Riska 0001464501339 Kp. Pasarean RT/RW : 02/05 27 Februari 2015 Persalinan Rp 600,000
Desa Karangnunggal Normal

JUMLAH Rp 2,400,000

Cibaregbeg, 10 Maret 2015

Mengetahui/Menyetujui Penanggung Jawab
PPTK Kepala Puskesmas Cibaregbeg

dr. NENENG EFA FATIMAH AGUS TARUNA, SKM, S.Kep, M.Si

NIP. 19750801 200604 2 102 NIP. 19600817 198307 1 001
 REKAPITULASI TRANSPORT RUJUKAN BPJS PUSKESMAS CIBAREGBEG
BULAN FEBRUARI 2019

PROPINSI : JAWA BARAT

KABUPATEN : CIANJUR
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
di
Tempat

Bersama Ini Kami Ajukan Tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Rujukan Peserta BPJS Bulan Februari Tahun 2019

No. Nama Peserta No. Kartu Peserta No. Telepon Tgl. Rujukan Umur L/P Diagnosa Tujuan Rincian Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Sri Qoniah 0000403178703 − 2/19/2019 26 P PEB RSUD Cianjur 17 km x 2 x Rp. 4500
2 Putri Sari 0000489750963 2/20/2019 18 P PEB RSUD Cianjur 17 km x 2 x Rp. 4500
3 Ira Miranti 0002077013261 − 2/25/2019 26 P SEROTINUS RSUD Cianjur 17 km x 2 x Rp. 4500
Total Tagihan

Penanggung Jawab
Kepala Puskesmas Cibaregb

H. Agus Kuswara S, SKM, M.

NIP. 19661108 198803 1 00
 Total Biaya Hasil Verif
11 12
Rp 153,000
Rp 153,000
Rp 153,000
Rp 459,000

Penanggung Jawab
Kepala Puskesmas Cibaregbeg

H. Agus Kuswara S, SKM, M.Kes

NIP. 19661108 198803 1 001
 REKAPITULASI KLAIM RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA KB
NAMA FASILITAS KESEHATAN : PUSKESMAS CIBAREGBEG
BULAN OKTOBER TAHUN 2019

NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU ALAMAT TANGGAL PELAYANAN JENIS TINDAKAN KB JUMLAH BIAYA

1 Titn 0000403077925 Kp. pasir odeng 5/4 cibaregbeg 11/1/2019 Suntk Rp 15,000
2 Jijah 0000403305311 kp. Tegal Lega 2/3 girimulya 11/12/2019 Suntk Rp 15,000
3 Euis Amelia 0002886434212 Kp. Pasir Odeng 5/4 cibaregbeg 11/12/2019 Suntk Rp 15,000
4 Nurjanah 0000403389718 Kp. Pasir Odeng 5/4 Cibaregbeg 11/13/2019 Suntk Rp 15,000
5 Amah 0002186363979 Kp. Pasir Odeng 5/4 Cibaregbeg 11/16/2019 Suntk Rp 15,000
6 Acih 0001002261622 Kp. Pasir Odeng 5/4 Cibaregbeg 11/20/2019 Suntk Rp 15,000
7 Tut Sumiat 0000403196545 Kp. panagan 1/6 Sukamaju 11/22/2020 Suntk Rp 15,000
8 Heni 0000403298763 Kp. Cingkeuk 1/4 Cibaregbeg 11/23/2019 Suntk Rp 15,000
9 Imas 0000403908952 Kp.Kebon Kalapa 2/1 Sukamaju 11/23/2019 Suntk Rp 15,000
TOTAL TAGIHAN Rp 135,000

Penanggung Jawab
Kepala Puskesmas Cibaregbeg

H. Agus Kuswara S, SKM, M.Kes

NIP. 19600817 198307 1 001
 REKAPITULASI KLAIM RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA TINDAKAN PRA RUJUK
NAMA FASILITAS KESEHATAN : PUSKESMAS CIBAREGBEG
BULAN FEBRUARI TAHUN 2019

TANGGAL
No NAMA PESERTA NOMOR KARTU NO. TELEPON DIAGNOSA TINDAKAN PRA RUJUK JUMLAH BIAYA
PELAYANAN
1 12/21/2017 Sri Qoniah 0000403178703 − PEB Infus Rp 125,000
2 12/29/2017 Putri Sari 0000489750963 − PEB dopamet+nife,Loading dose,maintenance, O2 Rp 125,000
3 12/29/2017 Ira Miranti 0002077013261 − Serotinus Infus RL 40 TPM Rp 125,000
TOTAL TAGIHAN Rp 375,000

Penanggung Jawab
Kepala Puskesmas Cibaregbeg

H. Agus Kuswara S, SKM, M.Kes

NIP. 19600817 198307 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIBAREGBEG KECAMATAN CIBEBER
Kp. Nanggeleng Rt. 007 Rw. 002 Desa. Cibaregbeg Kec. Cibeber Kab. Cianjur
Email : cibaregbeg.pkm@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : /PKM-CBRG/ V/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Agus Kuswara S, SKM, M.Kes

NIP/NRP/NOMOR PEGAWAI : 19661108 198803 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Cibaregbeg

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal - hal sebagai berikut :
1. Dokumen - dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehat
klaim pelayanan RITP/RJTP bulan pelayanan Januari dengan lengkap dan benar serta siap diau

No Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan

1. Persalinan April
2. Prolanis April

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negar
mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Cianjur, 10 Mei 2019

Yang bertanda tangan
H. Agus Kuswara S, SKM, M.Ke
NIP. 19661108 198803 1 001
UR
BEBER
eber Kab. Cianjur

UTLAK
EHATAN

sebagai berikut :
im pelayanan kesehatan peserta JKN yakni
n benar serta siap diaudit sewaktu - waktu.

Bulan Pelayanan
April
April

bulkan kerugian negara, kami bersedia

n hukum yang berlaku.

ur, 10 Mei 2019

bertanda tangan
swara S, SKM, M.Kes
61108 198803 1 001