FORMAT

PENILAIAN POSYANDU SATGER PKK-KB-KESEHATAN

Nama Posyandu: Desa  Ke!  Ka"  Ko#a :

N$%a$ N$%a$ N$%a$

INDIKATOR INPUT Sum"e&
Rea% Bo"o# Te&#$m"an'
1; Kebijakan penyelenggara Posyandu
a; Desa, Kecamatan, Kab/Kota, Provinsi Bukti SK,
b; Desa, Kecamatan, Kab/Kota Surat
c; Desa, Kecamatan Edaran dll.
d; Tidak ada
2; danya Pokjanal / Pokja Posyandu
a; Pokja Posyandu Tingkat Desa Bukti SK,
b; Pokja Posyandu Tingkat Kecamatan Surat
c; Pokja Posyandu Tingkat Kabupaten Edaran, dll
d; Pokja Posyandu Tingkat Provinsi
3; da rencana kerja Pokjanal / Pokja Posy
!atatan
a; Pokja Posyandu Tingkat Desa
TP.PKK,
b; Pokja Posyandu Tingkat Kecamatan
c; Pokja Posyandu Tingkat Kabupaten Buku
Kegiatan dll.
d; Pokja Posyandu Tingkat Provinsi
4; Sumber pembiayaan Posyandu
!atatan
a; S"adaya #asyarakat
TP.PKK,
b; Desa / Kelura$an / Kecamatan
Buku
c; Kabupaten / Kota / Provinsi
Kegiatan dll.
d; S"asta / Dunia %sa$a
5; Sarana Posyandu
a; Dacin, Buku K&, #edia Penyulu$an,
!atatan
'orm Pelaporan / papan data () macam
TP.PKK
/ lebi$*.
Desa/
b; +  - macam
0bservasi
c;    macam
d; Tidak ada
6; Tempat Kegiatan Posyandu milik 1
a; 2arga masyarakat !atatan
b; Desa / Kelura$an TP.PKK
c; Pribadi "arga Desa
d; 3iba$
7; Kader Terlati$ Posyandu
a; 4ebi$ dari 5 Kader !atatan
b; 6  5 Kader TP.PKK
c; -  7 Kader Desa
d;   + Kader
(ATATAN :
An')a Pen$%a$an Rea% #e&"a'$ * )a#e'o&$ :
a; Ba$) : +,  .,,
b; (u)u/ : 0,  12
c; Ku&an' : *,  32
d; Bu&u) : ,  42

1
 Besarnya 8ilai disesuaikan dengan kenyataan yang ada dan di dukung dengan
dokumentasi yang ada (SK, SE, Buku !atatan, 9ad"al Kegiatan, #edia Penyulu$an, dll*

N$%a$ N$%a$ N$%a$

INDIKATOR PROSES Sum"e&
Rea% Bo"o# Te&#$m"an'
1; 'rekuensi Penimbangan
Posyandu
a;  kali / Ta$un 4i$at !atatan
b; 5 : kali / Ta$un 4aporan Posyandu
c; 6  ; kali / Ta$un
d;   7 kali / Ta$un
2; Kegiatan &munisasi nalisa
cakupan &munisasi.
0bservasi / ............
a; Tiap bulan ( kali / t$*
.............
b; < kali / t$ atau lebi$
K#S / 4aporan
c; ) kali / t$ atau lebi$
d; Tidak perna$
3; Kegiatan penimbangan analisa 0bservasi / ............
$asil penimbangan .............
a; Tiap bulan ( kali / t$* K#S / 4aporan
b; < kali / t$ atau lebi$
c; ) kali / t$ atau lebi$
a; Tidak perna$
4; Peman=aatan K#S / Buku K& 0bservasi / ............
a; <5 > atau lebi$ .............
b; 75  6; > K#S / 4aporan
c; )  ); >
d; 5  ) >
5; Pelayanan Bumil, Bu8i=as, Buteki
a; <5 > atau lebi$
0bservasi
b; 75  6; >
!atatan / 4aporan
c; )  ); >
e; 5  ) >
6; Pelayanan KB
e; <5 > atau lebi$
!atatan TP.PKK /
f; 75  6; >
4aporan
g; )  ); >
a; 5  ) >
7; Penyulu$an di Posyandu
a; %ntuk ) program atau lebi$
!atatan TP.PKK /
b; %ntuk - program
4aporan
c; %ntuk + program
d;    program
8; Pelacakan Kasus ?i@i Buruk
a; Tiap minggu
!atatan TP.PKK /
b; Dua minggu / kali
c;  minggu / kali 4aporan
d; Tidak perna$
9; KeterampilanKadermengisiK#S Kasus/"a"ancara
/ 0bservasi
10; Keterampilan Kader dalam Kasus /
Konseling "a"ancara/
2
 0bservasi

N$%a$ N$%a$ N$%a$

INDIKATOR OUTPUT Sum"e&
Rea% Bo"o# Te&#$m"an'
1; D/S 1
a; 6)  55 > 4i$at !atatan
b; )5  6- > 4aporan
c; )  -; > Posyandu

2; d;
8/S5 1 ->
a; 6)  55 > 4i$at !atatan
a; )5  6- > 4aporan
b; )  -; > Posyandu
a; 5  ->
3; Persentase ke$adiran Kader 4i$at !atatan
a; 6)  55 > 4aporan
b; )5  6- > Posyandu
c; )  -; >
b; 5  ->
4; Persentase bagi yang diimunisasi 4i$at !atatan
d; 6)  55 > 4aporan
e; )5  6- > Posyandu
f; )  -; >
g; 5  ->
5; Persentase KK yang menjadi 4i$at !atatan
peserta dana se$at 4aporan
a; 6)  55 > Posyandu
b; )5  6- >
c; )  -; >
d; 5  ->
6; Pesentase balita yang dirujuk 4i$at !atatan
a; 6)  55 > 4aporan
b; )5  6- > Posyandu

c;
d; )
5 ->
-; >
7; Persentase kasus ?i@i Buruk yang 4i$at !atatan
dilacak 4aporan
a; 6)  55 > Posyandu
b; )5  6- >
c; )  -; >
d; 5  ->
8; Persentase ruma$ Bumil yang 4i$at !atatan
memakai Sticker P-K 1 4aporan
a; 6)  55 > Posyandu
b; )5  6- >
c; )  -; >
d; 5  ->
9; Persentase ke$adiran Bumil, 4i$at !atatan
Buni=as, Buteki. 4aporan
Posyandu
T O T AL - - - - --

3
!atatan Penilai

a; Kegiatan &novasi

b; Situasi dan Kondisi Posyandu