SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini kami masing-masing pihak.

Pihak I

Nama : Purwaningsih

Umur : 25 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jalan bates peninggilan Rt 001 Rw 03 Ciledug Tangerang

Dalam hal ini disebut Pihak I yang meminta cerai.

Pihak II

Nama : Nurfahri

Umur : 24 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jalan Bates Peninggilan Rt 001 Rw 03 Ciledug Tangerang

Dalam hal ini disebut Pihak II yang memberi cerai.

Pada hari ini Kamis, 26 Desember 2019, kami menyatakan yang sebenar-benarnya, di hadapan
para saksi-saksi bahwa kami telah sepakat untuk bercerai dalam hidup berumah tangga, atas
dasar kemauan kami berdua tanpa adanya unsur pemaksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya secara sadar dan dalam
keadaan sehat jasmani maupun rohani.

Jakarta, 26 Desember 2019

Pihak I Pihak II

Materai Rp. 6000,-

Purwaningsih Nurfahri

Saksi-saksi :

1. Rodemah (Ibu)

2. Windriana (Kakak)