KUESIONER PENELITIAN

PENGARUH PERUBAHAN TINGKAT PENGETAHUAN IBU TENTANG ASI

SEBELUM DAN SETELAH PENYULUHAN DI DESA KESAMBEN WETAN
KECAMATAN DRIYOREJO TAHUN 2019

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini Responden:

Nama :
Umur :
Alamat :

Berdasarkan penjelasan yang telah diberikan, bersama ini saya menyatakan tidak berkeberatan
untuk menjadi responden dalam penelitian dengan judul “ Pengaruh Perubahan Tingkat
Pengetahuan Ibu Tentang Asi Sebelum Dan Setelah Penyuluhan Di Desa Kesamben Wetan
Kecamatan Driyorejo Tahun 2019”.
Demikian pernyataan ini saya buat, tanpa ada paksaan dan tekanan dari peneliti.

Driyorejo , November 2019

(.................................)

Petunjuk pengisian kuesioner.

1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memilih salah satu jawaban yang di
anggap benar dengan memberikan tanda (√).

2. Dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan dari kuesioner mohon dilakukan dengan

memberikan jawaban yang sejujurnya.

3. Mohon diteliti ulang, agar tidak ada pernyataan yang terlewatkan untuk
dijawab.

4. Mohon jawaban diisi sendiri sesuai dengan apa yang diketahui tanpa ada unsur
paksaan maupun rekayasa, demi tercapainya hasil yang diharapkan.

5. Data yang dikumpulkan semata-mata untuk keperluan ilmiah yang kami jamin
kerahasiaannya