ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

K
DENGAN SEPSIS DI RUANG PICU (PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT)
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

Disusun Oleh Kelompok 4 B :

Fadhilah Rosyid Pradana
Ria Surianti Syam
Umi Rofiatun Rojabtiyah
Yuni Ratnasari
Rahayu Nurhayati
Winda Oktafiani

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN - POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
SEMARANG
2020
 BAB II
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. K
DENGAN SEPSIS DI RUANG PICU (PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT)
RSUD KRMT WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

I. PENGKAJIAN
A. Data Demografi
1. Klien/pasien
a. Tanggal pengkajian : 27 Januari 2020
b. Tanggal masuk : 23 Januari 2020
c. Ruang : PICU (Pediatric Intensive Care Unit)
d. No RM : 4958xx
 Nama Pasien : An. K
 Tanggal lahir/umur : 07 Februari 2019/11 bulan 19 Hari
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
 Agama : Islam
 Diagnosa Medis : Sepsis,. KDK, Dehidrasi berat, penurunan kesadaran,
GEDB, Invaginasi nekrosis ileum
2. Orang Tua/ Penanggung Jawab
 Ibu
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 35 Tahun
c. Hubungan dengan klien : Orang tua
d. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : SMA
g. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
h. Alamat : Sendangguwo, Tembalang, Kota Semarang
 Ayah
a. Nama : Tn. H
b. Umur : 35 tahun
c. Hubungan dengan klien : Orang tua
d. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : SMA
g. Pekerjaan : Wiraswasta
h. Alamat : Sendangguwo, Tembalang, Kota Semarang
B. Keluhan Utama
Ayah klien mengatakan bahwa klien mengalami penurunan kesadaran, badan
panas, tubuh bengkak, lemah dan batuk-batuk
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Ayah klien mengatakan sebelumnya saat dirumah pagi hari An. K masih sempat
bermain dengan eyang kakung dan ibunya, secara mendadak An.K mengalami kejang-
kejang 1x. Kemudian An.K dibawa ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro. An.K juga
mengalami demam sebelum An.K Kejang. Ibu klien mengatakan An. K batuk batuk dan
sesak. Setelah mendapat penanganan di IGD klien dibawa ke ruang PICU pada tanggal
23 Januari 2019.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Penyakit yang pernah diderita.
Ibu Klien mengatakan An. K baru pertama kali mengalami kondisi seperti ini
dan baru pertama kali dirawat di Rumah Sakit.
2. Riwayat kehamilan
Saat hamil ibu klien tidak mengalami gangguan kesehatan dan kelainan gizi.
Ibu pasien hanya merasakan mual pada saat-saat awal kehamilan. Ibu klien rutin
memeriksakan kehamilan ke bidan desa dan dokter kandungan. Ibu mengatakan anak
ke 2 meninggal saat dikandungan dengan usia kehamilan 8 bulan, lalu dengan jarak
kurang dari 1 tahun ibu klien hamil lagi.
3. Riwayat persalinan
Ibu mengatakan bahwa ia melahirkan anak pertamanya tersebut di bidan secara
spontan dengan usia kehamilan 39 minggu tanpa komplikasi. Kemudian anak kedua
meninggal saat masih dalam kandungan, dan yang ketiga An.K lahir dengan cara
Operasi Sectio Cesaria karena saat di datang ke RS, ibu belum pembukaan lengkap.
Namun ketuban ibu sudah pecah dan ibu didiagnosa preeklamsi dan banyi besar 3,8
kg sehingga dilakukan tindakan SC untuk mengeluarkan bayinya.
4. Riwayat imunisasi
Ibu klien mengatakan anaknya sudah diimunisasi lengkap yaitu :
 Jenis imunisasi Hepatitis waktu pemberian usia 0 bulan.
 Jenis imunisasi BCG, Polio I waktu pemberian pada usia 1 bulan.
 Jenis imunisasi DPT/ HB I, Polio II waktu pemberian usia 2 bulan.
 Jenis imunisasi DPT/ HB II, Polio III waktu pemberian usia 3 bulan.
  Jenis imunisasi DPT/ HB III, Polio IV waktu pemberian usia 4 bulan.
 Jenis imunisasi Campak waktu pemberian usia 9 bulan.
5. Riwayat alergi
Ibu pasien mengatakan An. K tidak ada riwayat alergi.
6. Riwayat pemakaian obat
Sebelum sakit klien hanya mendapatkan obat dari Puskesmas.
7. Riwayat tumbuh kembang.
SDIDTK Anak Usia 11 Bulan Tidak/Belum Terkaji.
 a. Motorik halus
b. Motorik kasar
c. Bahasa
d. Perkembangan social
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: meninggal

: Garis Keturunan

: Tinggal Serumah
Kesimpulan :
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan
- klien.Klien tinggal serumah dengan kedua orang tuanya yang merupakan karyawan
swasta dan IRT.
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : E3M5Vett
Kesadaran Somnolen dengan Besar Pupil = 2 dan Reaksi Pupil = +. An.K menggunakan
alat Ventilator. Jenis Ventilasi : SIMV, P Control : 10, FI O2 : 55%, Respirate Rate :
25, Peak Fow/PEEP : 6.5, Sensitivity : 1.0, dan Pressure Support : 10.
2. Tanda-tanda vital :
- Suhu : 38,6°C
- Nadi : 161 kali /menit
- Respirasi : 25 kali /menit
- SpO2 : 93%
3. Pengukuran Antropometri
- Panjang badan :73 cm
- Berat badan : 12 kg
- Lingkar lengan atas : 20 cm
- Lingkar kepala : 44 cm
- Lingkar dada : 43 cm
- Lingkar perut : 50 cm
-
BMI (Body Mass Indek) : (usia/2)+3 = kg

 BB/U

𝐵𝐵 − 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑎𝑛 12−8,7
Z score : 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑎𝑛 –(−1 𝑆𝐷) 8,7−7,7
= 3,3 (gizi baik)
 Berdasarkan Z Score BB/U An K berada pada kategori gizi baik karena
ambang batas Z Scorenya adalah -2SD sampai dengan 2SD . Dimana ketetapan
untuk kategori stastus nutrisi dengan ambang batas z score -3 SD sampai
dengan <-2 adalah gizi baik

 PB/U

𝑃𝐵 − 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑎𝑛 73−72,8
Z score : 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑎𝑛 –(−1 𝑆𝐷) 72,8−70,3
= 0,08 (pendek)
Berdasarkan Z Score PB/U An S berada pada kategori pendek karena
ambang batas Z Scorenya adalah -2SD sampai dengan 2SD. Dimana ketetapan
untuk kategori stastus nutrisi dengan ambang batas z score -3 SD sampai
dengan <-2 adalah pendek.

 BB/PB

𝐵𝐵 − 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑎𝑛 12−8,8
Z score : 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑎𝑛 –(−1 𝑆𝐷) 8,8−8,0
=4
Berdasarkan Z Score BB/PB An S berada pada kategori ………. karena
ambang batas Z Scorenya adalah . Dimana ketetapan untuk kategori stastus
nutrisi dengan ambang batas z score -3 SD sampai dengan <-2 adalah normal

 IMT/U

IMT : usia/2+3 =11/2+3 = Kg

8,5−16,5
IMT/U : 15,1−16,5
=
Berdasarkan Z Score IMT/U An S berada pada kategori …………. karena
ambang batas Z Scorenya adalah . Dimana ketetapan untuk kategori stastus
nutrisi dengan ambang batas z score <2 SD adalah sangat kurus.

4. Status nutrisi
Biochemical :
Hb = 12.8 g/dl, Ht = 37.40 %, Jumlah Leukosit = 13.6 /uL, Jumlah Trombosit L109 /uL
(tidak normal) dari nilai normal L150-400 /uL.
Clinical sign :
 Badan Terbaring ditempat tidur, konjungtiva anemis, mukosa bibir kering.
 Jenis makanan : Diit Susu
 Kesulitan saat makan : Memakai selang NGT
 Kebiasaan khusus : Tidak terkaji.
 Rute cairan masuk : parenteral (infus) dan NGT
  Jenis cairan masuk : infus RL 20cc/Jam, D10 = 10cc/Jam, Dobutamin 10
meq = 1cc/Jam, Lasik 2 mg/kgBB = 0,5 cc/Jam, Miloz 0,1mg/kgBB = 1,1
cc/Jam
a. Skrining Nutrisi :
Modifikasi Strong Kid

No Pertanyaan Jawaban
Tidak (0) Ya (1)
1. Apakah pasien nampak kurus? 0
2. Apakah terdapat penurunan BB pada 1 bulan 1
terakhir? (Berdasarkan penilaian objektif data BB
bila ada/penilaian subjektif dari orang tua pasien,
untuk bayi ≤ 1 tahun BB tidak naik selama 1 bulan
terakhir)
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut? 1
 Diare 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali
perhari dalam seminggu terakhir
 Asupan makanan berkurang selama seminggu
terakhir
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang 1
mengakibatkan pasien berisiko mengalami
malnutrisi (stomatitis, ISPA, diare)?
Total 3

Keterangan:
Skor 0 – 3 : tidak berisiko malnutrisi
Skor 4 – 5 : berisiko malnutrisi

5. Cairan
a. Kebutuhan cairan :
100 cc/kgBB
Diketahui berat badan anak 12 kg. Maka kebutuhan cairan dalam 24 jam adalah
=100 cc/kgBB (100x8 ) = 1200/24 jam
Rumus IWL anak dalam 24 jam : 25% dari kebutuhan cairan/hasil kebutuhan
cairan x 0,25
IWL = 1200x 0.25 = 300 cc/24 jam
 Total cairan masuk/ input :
 Infus Rl : 20 cc/ jam = 480 cc/24 Jam
 Infus D10 : 10cc/Jam = 240 cc/24 Jam
 Syringpump Dobutamin = 1 cc/Jam = 24 cc/24 Jam
  Syringpump Lasik 2mg/kgBB = 0,5cc/Jam = 12cc/24 Jam
 Syringpump Miloz 0,1mg/kgBB = 1,1cc/Jam = 26,4 cc/24 Jam
 Diit Susu = 30cc/3 Jam = 240 cc/24 Jam
 Injeksi + obat : 50 cc
Total : 1.072,4 cc/24 Jam

 Total cairan keluar/ output :

Jika anak mengompol menghitung urine 0,5 cc - 1 cc / kgBB / hari
 Urine + Feses : 1280 cc
 Balance cairan : total intake – total output
1.074,4 cc –1.280 cc = - 207,6cc/24 Jam
6. Integumen
Suhu 38.6oC, akral teraba hangat, kulit berwarna putih, tidak terdapat lesi maupun tanda
kemerahan. CRT < 2 detik.
7. Kepala dan leher
a. Bentuk kepala normal, tidak ada lesi.
b. Distribusi rambut merata warna hitam.
c. Mata simetris tidak ada edema, pupil isokor, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.
d. Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, bersih, fungsi pendengaran baik.
e. Hidung : bentuk dan ukuran simetris lubang hidung kanan dan kiri sama, tidak ada
polip hidung.
f. Mulut : mukosa bibir kering, terpasang alat ETT.
g. Leher : bentuk normal, tidak ada pembesaran limfe, kaku kuduk, tes brudzinski
positif.
8. Dada
a. Jantung :
Inspeksi : datar, tidak terjadi pembesaran, tidak tampak iktus kordis
Palpasi : iktus kordis teraba pada intercosta ke 4-5
Perkusi : redup
Auskultasi : tidak ada bunyi jantung tambahan
b. Paru:
Inspeksi : simetris, retraksi dada (+), bentuk normal
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri dada.
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
9. Abdomen
 Auskultasi : bising usus 38 x/menit
Inspeksi : datar, tidak terdapat lesi maupun tanda ascites, dibawah pusar terdapat luka
jahit Operasi Laparatomy kuranglebih 5 cm.
Palpasi : terdapat nyeri tekan
Perkusi : tympani
10. Reproduksi
Berjenis kelamin perempuan, kebersihan terjaga, terdapat iritasi dan kemerahan di
daerah sela-sela kelamin. Terpasang alat DC.
11. Ekstermitas
Atas : Terpasang alat deteksi SPO2, akral hangat
Bawah : Akral hangat, terpasang Infus operasi di Paha
12. Psikososial :
a. Respon hospitalisasi : tidak terkaji, An. K dengan kondisi Somnolen dan penurunan
kesadaran terpasang alat Ventilator.
b. Koping keluarga dalam menghadapi masalah : keluarga menerima kondisi anaknya
dan berusaha agar cepat sembuh
c. Pengetahuan orang tua : orang tua An. K belum memahami sepenuhnya mengenai
penyakit anaknya dari penjelasan dokter.
d. Keterlibatan orang tua dalam menghadapi anaknya : orang tua klien bergantian untuk
menunggui klien saat dirawat.
e. Spiritual : harapan orang tua agar segera bisa melihat anaknya sehat. Orangtua klien
juga sholat dan berdoa untuk kesembuhan anaknya.

G. AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Nutrisi
Pola nutrisi dan cairan Sehat Sakit
Jam makan Pagi 07.00 WIB Diit Susu 30cc/3
Siang 12.00 WIB Jam lewat selang
Malam 18.30 WIB NGT
Porsi makan 3 kali sehari Klien Diit Susu
30cc/3 Jam lewat
selang NGT
Jenis makanan pokok ASI + Buah Diit Susu
Makanan kesukaan ASI Diit Susu
Makanan yang tidak di sukai Tidak ada Tidak ada
Istilah yang di gunakan Mimik Mimik
 untuk makan dan minum Maem Maem

2. Kebutuhan aktivitas dan istirahat

Pola Aktivitas Sehat Sakit

Bermain Aktif bermain dengan Anak terbaring ditempat
keluarga tidur dengan kondisi
lemah dan tingkat
kesdaran somnolen.
Terpasang alat ETT
Tempramen Periang Tidak Terkaji
anak

Pola Aktivitas Sehat Sakit

Jam Tidur-Bangun Malam 7 Jam Tidur
Siang 2 Jam Terbaring
dengan
kondisi
penurunan
Kesadaran
Ritual sebelum tidur Minum ASI Diit Susu +
Medikasi
dari Rumah
Sakit
Enuresis Ada Terpasang
pampers dan
alat DC
Gangguan tidur Tidak ada Penurunan
Kesadaran

3. Kebutuhan eliminasi

Pola buang air besar ( BAB ) Sehat Sakit

Frekuensi 1- 2 kali Terpasang Pampers
sehari
Konsistensi Lunak Cair dan ampas
Warna Kekuningan Kuning cerah
Keluhan saat BAB Tidak ada Tidak Ada
Istilah yang di gunakan anak untuk Eek Eek
BAB
 Pola buang air kecil ( BAK ) Sehat Sakit
Frekuensi 4-6 kali sehari Memakai DC
Warna Jernih Kuning jernih
Volume 900 cc 1280 cc
Keluhan saat BAK Tidak ada Tidak ada
Istilah yang di gunakan anak untuk Pipis Pipis
BAK

4. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
- Mandi
Cara Dimandikan Disibin
Frekuensi 3 kali sehari 2 kali sehari
Alat mandi Sabun dan handuk Sabun, air, waslap
- Cuci Rambut Setiap kali mandi Tidak
Frekuensi Dengan shampo
Cara
- Gunting Kuku 2 minggu sekali (kalau Tidak (kuku klien
Frekuensi sudah terlihat panjang) pendek)
Cara Dipotong dengan
gunting kuku
- Gosok gigi Gigi hanya di atas 2 Tidak
Frekuensi dibawah 2.
Menggunakan sikat
bayi.

H. PENGKAJIAN TAMBAHAN
a. Pengkajian Resiko Jatuh Pada Anak (Humpty Dumpty)
Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia < 3 Tahun 4 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi (diagnosis 3 3
respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop, Pusing, dll
Gangguan prilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1 1
Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan lainnya 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan ditempat 4
tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / bayi 3
diletakkan dalam tempat tidur bayi /
perabot rumah.
Pasien diletakkan pada tempat tidur 2 2
Area diluar rumah sakit 1
Pembedahan / Dalam 24 jam 3
sedasi/ anestesi
Dalam 48 jam 2
>48 jam dan tidak menjalani pembedahan / 1 1
sedasi / anastesi.
Penggunaan Penggunaan multiple sedative, obat 3
medika mentosa hypnosis, barbiturate, fenotiazi,
antidepresan, pencahar, diuretic, narkose.
Penggunaan obat salah satu diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / atau tidak 1 1
ada medikasi.
Jumlah Skor Humpty Dumpty 14
Keterangan :
1. Skor 7 – 11 = resiko jatuh ringan
2. Skor ≥ 12 = resiko jatuh tinggi

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium
Pada Tanggal 26 Januari 2020
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hematologi :
Hemoglobin L 12.8 g/dL 11-15
Hematokrit L 37,40 g 40-52
Lekosit H 13,6 uL 6.0-17
Trombosit H 109 /uL 150 – 400
.
Kimia Klinik :
Natrium L 137.0 mEq/L 135,0-147,0
Kalium H 5,10 mEq/L 3,50-5,0
Calcium 1,27 mEq/L 1,00-1,15
.
PTTK/APTT :
Pasien L
18.2 detik 26.0-34.0
Kontrol 23.0 detik
.
Imunologi
HbSAg Kualitatif Negatif Negatif
.
Dengue
Negatif Negatif
IgM
Negatif Negatif
IgG

Laboratorium pada tanggal 27 Januari 2020

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Glukosa (POCT) 82 Mg/dL 60-125

Laboratorim pada tanggal 29 Januari 2020

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hematologi :
Hemoglobin L 13.3 g/dL 11-15
Hematokrit L 38,60 g 40-52
Lekosit H 11,6 uL 6.0-17
Trombosit H 341 /uL 150 – 400
.
Kimia Klinik :
Albumin 4.1 g/dL 3.4-4.8
L
Natrium 133.0 mm0l/L 135.0-147.0
L mmol/L 3.50-5.0
Kalium 3.40
Calsium 1.13 mmol/L 1.00-1.15

29
J. PROGRAM THERAPY
Infuspum : RL 20 cc/ja, D10 10 cc/Jam
Syringpum :
 Syringpump Dobutamin = 1 cc/Jam = 24 cc/24 Jam
 Syringpump Lasik 2mg/kgBB = 0,5cc/Jam = 12cc/24 Jam
 Syringpump Miloz 0,1mg/kgBB = 1,1cc/Jam = 26,4 cc/24 Jam
Obat injeksi :
 Methylprednisolon 2x15 mg
 Metronidazole 3 x 175 mg
 PCT 4 x 150 mg
 Ondansentron 3 x 1,5 mg
 Sibital 2 x 20 mg
 Citicolin 2 x 25 mg
 Mecobalamin 1 x 25 mg
 Meropanim 3 x 500 mg
 Ranitidin 2 x 1/3 ampul
Obat Oral :
 Zinc 1 x 20 mg
 Norager 4 x 1
 Ulsafat
 Raterlac 1 x 1 tablet

K. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
1. DS : Ibu klien mengatakan badan klien Hipertermia Fisiologis : proses
masih panas infeksi, sepsis

Ibu klien mengatakan An. K sudah demam

1 minggu sebelum masuk RS, dan sempat
kejang
DO :
- Kulit teraba hangat
- Kulit tampak kemerahan
Suhu :38,6°C
Nadi :161 kali /menit
Leukosit : 13,6/uL
Trombosit : 109/uL
Natrium : 137.0 mEq/L
Calsium : 5,10 mEq/L
Kalium : 1,27 mEq/L

30
 2. DS : Ibu klien mengatakan klien batuk dan Ketidakefekti Adanya jalan nafas
dahak susah dikeluarkan fan Bersihan buatan, sekresi
jalan nafas bronkus
DO :
- Pasien batuk dan susah mengeluarkan
secret
- GCS E3M5Vett
- Kesadaran Somnolen
- Pasien terpasang ventilator
Respirasi :25 kali /menit
SpO2 : 93%
3. DS : Gangguan Penurunan
Ayah klien mengatakan bahwa klien ventilasi kesadaran, gagal
mengalami penurunan kesadaran spontan nafas
DO:
- GCS E3M5VETT
- Kesadaran Somnolen dengan Besar
Pupil = 2 dan Reaksi Pupil = +.
- RR :25 kali /menit
- SpO2 : 93%
- Klien tampak terpasang ventilator
Ventilasi : SIMV
P Control : 10
FI O2 : 55%, Respirate Rate : 25, Peak
Fow/PEEP : 6.5
Sensitivity : 1.0
Pressure Support : 10

L. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. A= Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus
2. B= Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler,
hipoventilasi
3. C= Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi cairan dan elektrolit
4. D= Penurunan kesadaran b.d perfusi ke otak menurun
5. E = Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan proses infeksi, sepsis

31
 6. Pelemahan koping keluarga b.d

M. INTERVENSI KEPERAWAAN
1. Diare berhubungan dengan dengan proses infeksi ditandai dengan frekuensi BAB > 5
kali dalam sehari
Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Hasil (NIC)
(NOC)
Setelah dilakukan Manajemen Diare
asuhan keperawatan 1. Membantu membedakan
selama 3x24 jam 1. Monitor warna, volume, penyakit individu dan
diharapkan diare tidak frekuensi dan konsistensi tinja mengkaji beratnya tiap
terjadi lagi, 2. Berikan asupan cairan oral defekasi
Dengan kriteria hasil (larutan garam gula, oralit dll) 2. Menghindari iritasi,
 Pola eliminasi 3. Berikan cairan intravena meningkatkan istirahat
defekasi yang 4. Anjurkan makanan porsi kecil usus
normal dan sering secara bertahap 3. Membantu memenuhi
 Tidak ada darah 5. Anjurkan menghindari kebutuhan cairan klien
atau lender dalam makanan pembentuk gas, 4. Untuk menjaga asupan
feses pedas dan mengandung makanan yang
 Mukosa bibir laktosa dibutuhkan tubuh
lembab 6. Anjurkan melanjutkan 5. Menghindari diare
 TTV dalam batas pemberian ASI berlanjut
normal 7. Kolaborasikan 6. Membantu pemenuhan
penatalaksanaan farmakologi asupan cairan klien
dan menganjurkan 7. Membantu mempercepat
penatalaksanaan non pemulihan
farmakologi pada keluarga
pasien (baby massage )

2. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan secara aktif (diare)

Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Hasil (NIC)
(NOC)
Setelah dilakukan asuhan Fluid Management
keperawatan selama 3x24 1. Monitor status hidrasi 1. Untuk mengetahui
jam diharapkan diare adanya tanda-tanda
tidak terjadi lagi,

32
 Dengan kriteria hasil dehidrasi dan mencegah
 Mukosa bibir 2. Monitor intake cairan syok hipovolemik
lembab 2. Untuk mengumpulkan
dan output
 Turgor kulit elastis dan menganalisis data
 TTV dalam batas pasien untuk mengatur
normal 3. Berikan asupan cairan keseimbangan cairan
 Tidak ada tanda- sesuai kebutuhan
3. Untuk mempertahankan
tanda dehidrasi cairan
 Intake dan output 4. Untuk memberikan
cairan seimbang 4. Berikan cairan hidrasi cairan tubuh
secara parental
intravena, jika perlu

3. Resiko defisit nutrisi dengan factor psikologis : keengganan untuk makan, factor
sariawan di rongga mulut
Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Hasil ( NIC )
(NOC )
Setelah dilakukan Nutrition management
tindakan keperawatan 1. Kaji keadaan umum 1. Memudahkan untuk intervensi
selama 3 x 24 jam, klien selanjutnya
pasien akan :
2. Beri makanan sesuai 2. Merangsang nafsu makan klien
- Menunjukkan
kebutuhan tubuh klien. sehingga klien mau makan.
kebutuhan nutrisi
3. Anjurkan orang tua 3. Makanan dalam porsi kecil tapi
terpenuhi.
klien untuk memberi sering memudahkan organ
- Memperlihatkan makanan sedikit tapi pencernaan dalam metabolisme.
adanya selera makan sering. 4. Makanan dengan komposisi
4. Anjurkan orang tua TKTP berfungsi membantu
klien memberi mempercepat proses
makanan TKTP dalam penyembuhan.
bentuk lunak 5. Untuk mengetahui status nutrisi
5. Monitor mual dan pasien.
muntah pasien

N. IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal No. Implementasi Respon TTD
Jam Dx
Senin, 27 1 Memonitor warna, DS : ibu klien mengatakan
Januari 2020 volume, frekuensi pagi ini an. S masih BAB cair
10.00 WIB dan konsistensi tinja sebanyak 6 kali, konsistensi

33
 cair berampas dan berwarna
kuning cerah
DO : terlihat BAB an. S cair
dan berwarna kuning cerah
Memberikan obat DS : -
oral zinc DO : anak tampak menolak
diberi obat.
Memberikan cairan DS : -
intravena DO : klien terpasang infus RL
24 cc/jam
Terpasang spring pump KCL
5 meg dijalankan 1,5 (siklus I)
Menganjurkan DS : ibu klien mengatakan
makanan porsi kecil klien mau makan tetapi hanya
dan sering secara 2-3 suap saja
bertahap DO : makanan dari rumah
sakit habis ¼ saja
Menganjurkan DS : ibu klien mengerti
menghindari penjelasan perawat
makanan pembentuk DO : ibu klien terlihat
gas, pedas dan mengangguk-angguk kan
mengandung laktosa kepalanya
Menganjurkan DS : ibu klien mengatakan an.
melanjutkan S minum ASI dan air putih
pemberian ASI dalam jumlah yang banyak
DO : terlihat klien sedang
menyusu pada ibunya
Senin, 27 2 Monitor status DS :
Januari 2020 hidrasi DO : akral hangat, mukosa
10.10 WIB bibir terlihat kering
Monitor vital sign DS : ibu klien bersedia untuk
diperiksa TTV pada an.S
DO :
S : 38,80C
N : 109 x/menit
RR : 29x/menit
Memonitor catatan DS : ibu klien mengatakan
intake dan output klien minum banyak lebih 3
yang adequate kali gelas aqua dalam sehari
ditambah ASI
DO :
Intake : Air : 400 cc

34
 Infus Rl : 24 cc/ 24
jam = 576
Injeksi + obat : 50 cc
Total intake: 1.026
Output : IWL : 200 cc
Urin = 350 cc
BAB = 530 cc
Balance = - 54 cc
Memberikan asupan DS : ibu klien mengatakan
cairan sesuai klien minum banyak lebih 3
kebutuhan kali gelas aqua dalam sehari
ditambah ASI
DO : terlihat klien sedang
menyusu pada ibunya dan
minum dengan dot.
Memberikan cairan DS : -
intravena, jika perlu DO : klien terpasang infus RL
24 cc/jam
Senin, 27 3 Memonitor keadaan DS : -
Januari 2020 umum klien DO : klien terlihat lemas
10.20 WIB
Memberi makanan DS : ibu klien mengatakan an.
sesuai kebutuhan S mau makan hanya 2 suap,
tubuh klien. tetapi masih mau minum ASI
dan air putih
DO : -
Menganjurkan orang DS : ibu klien mengatakan an.
tua klien untuk S mau makan diit TIM yang
memberi makanan diberikan dari rumah sakit
sedikit tapi sering. tetapi hanya 2 sendok saja.
DO : makanan dari rumah
sakit terlihat ¼ yang habis
Menganjurkan orang DS : ibu klien mengatakan an.
tua klien memberi S mau makan diit TIM yang
makanan TKTP diberikan dari rumah sakit
dalam bentuk lunak tetapi Cuma sedikit sekali (2-
3) sendok saja
DO : makanan dari rumah
sakit terlihat1/4 yang habis
Memonitor mual dan DS : ibu klien mengatakan
muntah pasien setelah masuk RS hari ini an.
S tidak muntah
DO : -

35
Selasa, 28 1 Memonitor warna, DS : ibu klien mengatakan
Januari 2020 volume, frekuensi hari ini an. S masih BAB cair
08.30 WIB dan konsistensi tinja sebanyak 5 kali, konsistensi
cair terdapat ampas dengan
warna kekuningan.
DO : terlihat BAB an. S cair
berampas dan berwarna
kuning
Memberikan cairan DS :
intravena DO : klien terpasang infus RL
24 cc/jam
Terpasang spring pump KCL
5 meg dijalankan 1,5 (siklus
II)
Menganjurkan DS : ibu klien mengatakan
makanan porsi kecil klien sudah mulai mau makan
dan sering secara walaupun sangat sedikit
bertahap DO : klien terlihat lebih segar
Menganjurkan DS : ibu klien mengerti
menghindari penjelasan perawat
makanan pembentuk DO : ibu klien dapat
gas, pedas dan mengulang anjuran yang di
mengandung laktosa sarankan.
Menganjurkan DS : ibu klien mengatakan an.
melanjutkan M minum ASI dalam jumlah
pemberian ASI yang banyak
DO : terlihat klien sedang
menyusu pada ibunya
Selasa, 28 2 Monitor status DS : -
Januari 2020 hidrasi DO : akral hangat, mukosa
10.00 WIB bibir terlihat masih kering
Monitor vital sign DS : ibu klien bersedia untuk
diperiksa TTV pada an.S
DO :
S : 37,6 0C
N : 104 x/menit
RR : 28 x/menit
Memonitor catatan DS : ibu klien mengatakan
intake dan output klien minum banyak dan
yang adequate minum ASI.
DO :
Intake : Air : 850cc
Infus : 550 cc

36
 Injeksi : 100 cc
Total : 1.500 cc
Output : IWL = 450 cc
Urin = 500 cc
BAB = 550 cc
Total : 1520 cc
Balance cairan = -20 cc
Memotivasi keluarga DS : ibu klien mengatakan an.
agar memberikan S mau minum air putih,
asupan cairan sesuai minum ASI dan makan sedikit
kebutuhan DO : an. S terlihat lebih masih
lemes.
Memonitor cairan DS : -
intravena. DO : klien terpasang infus RL
24 cc/jam lancar
Terpasang spring pump KCL 5
meg dijalankan 1,5 (siklus II)
Selasa, 28 3 Memonitor keadaan DS : ibu klien mengatakan an.
Januari 2020 umum klien S masih lemes
13.00 WIB DO : klien terlihat masih
rewel.
Memotivasi kembali DS : ibu klien mengatakan an.
orang tua klien untuk S sudah mau makan walaupun
memberi makanan sediki demi sedikit.
sedikit tapi sering. DO : an. S terlihat lagi
menyusui dengan ibunya.
Memotivasi kembali DS : ibu klien mengatakan an.
orang tua klien agar S sudah mau makan walaupun
memberi makanan sediki demi sedikit.
TKTP dalam bentuk DO : an. S terlihat sedang
lunak makan bubur dari rumah sakit
Memonitor mual dan DS : ibu klien mengatakan an.
muntah pasien S sudah tidak muntah lagi
DO : -
Rabu, 29 Januari 1 Memonitor warna, DS : ibu klien mengatakan
2020 volume, frekuensi hari ini BAB 3 kali, cair
14.30 WIB dan konsistensi tinja berambas berwarna kuning
DO : -
Memonitor cairan DS :
intravena DO : klien terpasang infus RL
24 cc/jam.
Memotivasi DS : ibu klien mengatakan
makanan porsi kecil klien mau makan nasi tim dari

37
 dan sering secara rumah sakit, habis setengah
bertahap porsi,
DO : klien terlihat aktif
bermain sama ayahnya di
tempat tidur
Menganjurkan DS : ibu klien mengerti
menghindari penjelasan perawat
makanan pembentuk DO : klien hanya makan
gas, pedas dan makanan dari RS.
mengandung laktosa
Menganjurkan DS : ibu klien mengatakan an.
melanjutkan S minum ASI dalam jumlah
pemberian ASI yang banyak
DO : -
Rabu, 29 Januari 2 Monitor status DS :
2020 hidrasi DO : akral hangat, mukosa
15.30 WIB bibir lembab
Monitor vital sign DS : ibu klien bersedia untuk
diperiksa TTV pada an. S
DO :
S : 37,5 0C
N : 102 x/menit
RR : 28 x/menit
Memonitor catatan DS : ibu klien mengatakan
intake dan output klien minum dan makan
yang adequate lumayan banyak
DO :
Intake : Air : 1100 cc
Infus : 550
Metabolisme udara : 80 cc
Output : IWL = 480 cc
Urin = 700 cc
BAB = 10 cc
Balance cairan = 540 cc
Memonitor asupan DS : ibu klien mengatakan an.
cairan sesuai S sudah mau makan dan
kebutuhan minum banyak.
DO : diit TIM habis setengah
porsi
Memberikan cairan DS :
intravena, jika perlu DO : klien terpasang infus RL
24 cc/jam.

38
 Rabu, 1 Januari 3 Memonitor keadaan DS : -
2020 umum klien DO : klien terlihat aktif,
16.00 WIB sedang bermain dikasur
dengan ibunya sambil
menyusu
Memonitor orang DS : ibu klien mengatakan an.
tua klien untuk S sudah mau makan dengan
pemberian makanan porsi banyak, setengah porsi
sedikit tapi sering. rumah sakit
DO : setengah porsi diit TIM
rumah sakit habis
Menganjurkan orang DS : ibu klien mengatakan
tua klien memberi nafsu makan an. M sudah
makanan TKTP membaik.
dalam bentuk lunak DO : mau makan dengan porsi
banyak, setengah porsi rumah
sakit
Memonitor mual dan DS : ibu klien mengatakan,
muntah pasien klien tidak muntah lagi
DO : -

O. PERKEMBANGAN EVALUASI
No
Hari/Tanggal/Jam Evaluasi TTD
Dx
DS :
Senin, 27 Januari ibu klien mengatakan an. S masih bab cair sebanyak
2020 1 > 5 kali dari semalam, konsistensi cair berampas dan
13.30 WIB berwarna kuning cerah.
DO :

39
  terlihat BAB an. S cair berampas dan berwarna
kuning cerah, di pampers.
 Keadaan klien tampak lemah
 RR : 29 x/menit
 Suhu : 38,8o C
 Nadi : 109 x/menit
A : masalah diare belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor warna, volume, frekuensi dan
konsistensi tinja
- Berikan asupan cairan oral (zink dll)
- Berikan cairan intravena
- Anjurkan makanan porsi kecil dan sering
secara bertahap
- Anjurkan menghindari makanan pembentuk
gas, pedas dan mengandung laktosa
- Anjurkan melanjutkan pemberian ASI

DS :
 Ibu klien mengatakan anaknya lemas.
 Ibu klien mengatakan anaknya hanya mau minum
air putih dan ASI
 ibu klien mengatakan klien BAB sudah 5 kali dari
pagi dengan konsistensi cair, berampas dan
berwarna kuning cerah
DO :
 Konjuctiva anemis, mukosa bibir kering.
 RR : 29 x/menit
 Suhu : 38,8o C
Senin, 27 Januari
2020  Nadi : 109 x/menit, teraba lemah
2
13.30 WIB Intake : Air : 400 cc
Infus Rl : 24 cc/ 24 jam = 576
Injeksi + obat : 50 cc
Total intake: 1.026
Output : IWL : 200 cc
Urin = 350 cc
BAB = 530 cc
Balance = - 54 cc
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor status hidrasi
- Monitor vital sign

40
 - Monitor catatan intake dan output yang
adequate
- Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
- Berikan cairan intravena, jika perlu
DS :
ibu klien mengatakan an. S sudah mau makan tetapi
hanya 2 suap, diit TIM dari RS.
DO :
makanan dari rumah sakit terlihat habis ¼ porsi
A : masalah resiko deficit nutrisi belum teratasi
Senin, 27 Januari P : Lanjutkan intervensi
2020 3 - Kaji keadaan umum klien
13.30 WIB - Beri makanan sesuai kebutuhan tubuh klien.
- Anjurkan orang tua klien untuk memberi
makanan sedikit tapi sering.
- Anjurkan orang tua klien memberi makanan
TKTP dalam bentuk lunak
- Timbang berat badan klien tiap hari.
- Monitor mual dan muntah pasien
DS :
ibu klien mengatakan an. S masih bab cair sebanyak
5 kali dari jam 6 pagi, konsistensi cair terdapat ampas
dan berwarna kuning.
DO :
terlihat BAB an. S cair dan berwarna kuning cerah,
pada pampers.
A : masalah diare belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Selasa, 28 Januari - Monitor warna, volume, frekuensi dan
2020 1 konsistensi tinja
13.30 WIB
- Monitor tanda dan gejala hypovolemia
- Berikan asupan cairan oral (larutan garam
gula, oralit dll)
- Berikan cairan intravena
- Anjurkan makanan porsi kecil dan sering
secara bertahap
- Anjurkan menghindari makanan pembentuk
gas, pedas dan mengandung laktosa
- Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
Selasa, 28 Januari DS : ibu klien mengatakan klien hanya BAB cair 5
2020 2 kali, muntah sudah tidak, makan masih sedikit.
13.30 WIB DO :

41
 - an. S terlihat lemas berkurang
- mukosa bibir kering
- konjuctiva anemis
Intake : Air : 850cc
Infus : 550 cc
Injeksi : 100 cc
Total : 1.500 cc
Output : IWL = 450 cc
Urin = 500 cc
BAB = 550 cc
Total : 1520 cc
Balance cairan = -20 cc
DO :
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor status hidrasi
- Monitor vital sign
- Pertahankan catatan intake dan output yang
adequate
- Monitor masukan makanan dan hitung
kebutuhan kalori harian
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
- Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
- Berikan cairan intravena, jika perlu
DS :
ibu klien mengatakan an. S mau makan diit TIM dari
RS tetapi hanya 2 suap saja.
DO :
makanan dari rumah sakit terlihat habis sedikit.
A : masalah resiko deficit nutrisi belum teratasi
Selasa, 28 Januari P : Lanjutkan intervensi
2020 3 - Kaji keadaan umum klien
13.30 WIB - Beri makanan sesuai kebutuhan tubuh klien.
- Anjurkan orang tua klien untuk memberi
makanan sedikit tapi sering.
- Anjurkan orang tua klien memberi makanan
TKTP dalam bentuk lunak
- Timbang berat badan klien tiap hari.
- Monitor mual dan muntah pasien
DS : ibu klien mengatakan an. S BAB 4 kali dengan
Rabu, 29 Januari
konsistensi cair berampas berwarna kuning
2020 1
DO : -
20.30 WIB
A : masalah teratasi sebagian

42
 P : pertahankan intervensi
- Monitor warna, volume, frekuensi dan
konsistensi tinja
- Anjurkan makanan porsi kecil dan sering
secara bertahap
- Anjurkan menghindari makanan pembentuk
gas, pedas dan mengandung laktosa
- Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
DS :
ibu klien mengatakan an. S minum banyak, dan mau
makan diit TIM dari RS, tidak mual dan muntah.
DO :
- an. S terlihat mulai aktif
- mukosa bibir lembab
- konjuctiva anemis
Intake : Air : 1100 cc
Infus : 550
Metabolisme udara : 80 cc
Output : IWL = 480 cc
Rabu, 1 Januari Urin = 700 cc
2019 2 BAB = 10 cc
20.30 WIB Balance cairan = 540 cc
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Monitor status hidrasi
- Monitor vital sign
- Pertahankan catatan intake dan output yang
adequate
- Monitor masukan makanan dan hitung
kebutuhan kalori harian
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
- Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
- Berikan cairan intravena, jika perlu
DS :
ibu klien mengatakan an. S sudah mau makan dengan
porsi setengah porsi makanan rumah sakit.
Rabu, 1 Januari DO :
2019 3 an. S terlihat mau makan dengan diajak bermain
20.30 WIB dengan ibunya.
A : masalah resiko deficit nutrisi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji keadaan umum klien

43
- Beri makanan sesuai kebutuhan tubuh klien.
- Anjurkan orang tua klien untuk memberi
makanan sedikit tapi sering.
- Anjurkan orang tua klien memberi makanan
TKTP dalam bentuk lunak
- Monitor mual dan muntah pasien

44