INDIKATOR KEMANDIRIAN KELUARGA DENGAN MASALAH HIPERTENSI

NO Uraian Kemampuan Keluarga Rentang Nilai

A PENGETAHUAN : Baik Kurang Baik
1.
2.
3.
4.
B PERILAKU / KETERAMPILAN Selalu Sering Kadang- Tidak
Kadang Pernah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
C SIKAP
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
.9
.10
Keterangan : Berikan tanda (x) pada kolom yang sesuai dengan jawaban/kondisi keluarga.
Pengetahuan baik bila skore minimal 2 dikolom “baik”.
Perilaku baik bila skore minimal 70% (2B dari jumlah total skore perilaku)
Sikap baik bila skore minimal 70% (28 dari jumlah total skore sikap)

Jakarta,
Petugas,