Anda di halaman 1dari 1

BIODATA

PESERTA BIMTEK PENDAMPINGAN 1 “ PEMENUHAN SNP”


SEKOLAH BINAAN TAHUN 2019

I. IDENTITAS PESERTA:

1. Nama Lengkap : ...............................................................


2. NIP : ...............................................................
3. Pangkat/ Golongan : ...............................................................
4. Jenis kelamin : Pria / Wanita *)
5. Tempat Tanggal Lahir : ...............................................................
6. Jabatan : ...............................................................
7. Pendidikan Terakhir : ...............................................................
8. Alamat Rumah : ...............................................................
...............................................................
9. Telepon : ……………………/……………………….
10. Kabupaten/ Provinsi : Landak / Kalimantan Barat

II. IDENTITAS LEMBAGA/SEKOLAH


1. Nama Sekolah : .............................................................
.............................................................
2. Alamat Sekolah : ...............................................................
..............................................................
Telp........................./..............................
3. Kec./ Kab./ Prov. : Mempawah Hulu–Landak-Kalimantan Barat
4. E-mail/ Web site : ..............................................................
(Sekolah/ Pribadi)

Mentonyek, 9 September 2019

_____________________________
NIP.
Ket:
Tulis dengan huruf kapital, atau diketik
*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai