Blora, 16 Februari 2017

Kepada Yth.
Lampiran : 1 Bundel
Kepala Dinas
Perihal : Permohonan Izin Usaha Kepada Yth.Penanaman Modal dan
Pertambangan (IUP) Eksplorasi Pelayanan Terpadu Modal
Badan Penanaman Satu Pintu (DPMPTSP)
Daerah
Provinsi JawaPelayanan
Up. Kepala Tengah Terpadu Satu
Pintu (PTSP ) Provinsi Jawa Tengah

Dengan ini kami mengajukan permohonan IUP Eksplorasi dengan keterangan sebagai berikut :
A. Pemohon:
Nama : Yatman
Alamat : Dusun Sunggun, RT/RW 006/002, Desa Medalem, Kec.
Kradenan, Kab. Blora
Jabatan : Pemilik Pribadi
Untuk dan atas nama : Perseorangan
Alamat Perusahaan :-

B. Lokasi dan Luas Wilayah:

Jenis bahan galian : Pasir
Luas Wilayah : 17,537 Ha
Lokasi : Desa Ngraho dan Desa Nglandeyan, Kec. Kedungtuban,
Kab. Blora
Kode Wilayah : 22 3316 5 19 2017 001
No. WIUP : 543/836/2017

C. Jangka Waktu IUP Eksplorasi :

D. Lampiran Permohonan:
1. Surat Pernyataan / Pakta Integras
2. KTP Pemohon dan Surat Keterangan Domisili
3. NPWP
4. Peta WIUP
5. Daftar Riwayat dan Surat Pernyataan Tenaga Ahli
6. Bukti Pembayaran Pencadangan wilayah WIUP
7. Bukti Pembayaran Cetak Peta
8. Surat Pernyataan Kesanggupan Lingkungan hidup
9. Surat Kuasa Permohonan

Demikian permohonan kami ajukan apabila ternyata keterangan yang kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia menerima sanksi dengan ketentuan peraturan perundangan yang
berlaku.

Hormat kami,
Pemohon

Materai 6000

Yatman
 PAKTA INTEGRITAS
PENGURUSAN PERIZINAN PADA DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
PROVINSI JAWA TENGAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : Yatman
Jabatan dalam lembaga/ Institusi : Pemilik Pribadi
Nama lembaga/Institusi : Perseorangan
Alamat : Dusun Sunggun, RT/RW 006/002, Desa Medalem,
Kec. Kradenan, Kab. Blora
Adalah benar merupakan pimpinan dari perusahaan tersebut diatas yang untuk selanjutnya
bertindak atas nama perusahaan sebagai pemohon izin.
Dalam rangka mewujudkan pelayanan prima pada DPMPTSP Provinsi Jawa Tengah, saya
menyatakan bersedia untuk:

1. Tidak menjanjikan dan atau memberikan dan atau akan memberikan kepada
petugas/pejabat DPMPTSP Provinsi Jawa Tengah, segala bentuk pemberian/gratifikasi
atas layanan jasa yang dimohonkan kepada DPMPTSP Provinsi Jawa Tengah.
2. Tidak mempergunakan jasa perantara/ calo dalam hal pengrusan perizinan.
3. Tidak melakukan segala bentuk pembayaran tidak sah kepada DPMPTSP Provinsi Jawa
Tengah dalam pengurusan periizinan, kecuali diatur dalam bentuk perundang-
undangan.
4. Mematuhi Standar Operasional Prosedur (SOP) yang berlaku dalam pengurusan
perizinan.
5. Menyatakan bahwa segala data, informasi dan keterangan yang saya serahkan adalah
benar, apabila tidak, maka produk hukum yang dikeluarkan berdasarkan permohonan ini
adalah tidak sah
6. Apabila terbukti adanya pelanggaran terhadap isi PAKTA INTEGRITAS ini, Saya atas nama
perusahaan bersedia untuk diproses berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

PAKTA INTEGRITAS ini dibuat dan ditandatangani tanpa adanya paksaan dari pihak lain untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Blora
Pada Tanggal : 16 Feberuari 2017

Saya yang membuat pernyataan, Saksi

DPMPTSP Prov Jateng
Pemohon Petugas

Materai 6000

Yatman
NIP.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Yatman
Alamat : Dusun Sunggun, RT/RW 006/002, Desa Medalem, Kec.
Kradenan, Kab. Blora
Untuk dan atas nama : Perseorangan

Dengan ini menyatakan kesanggupan mematuhi peraturan perundang-undangan di bidang

perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup sehubungan dengan rencana kegiatan
pertambangan pasir.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun. Apabila di kemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak
benar maka saya siap menerima segala konsukensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Blora, 16 Februari 2017

Yang menyatakan

Materai 6000

Yatman
 SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yatman
Alamat : Dusun Sunggun, RT/RW 006/002, Desa Medalem, Kec.
Kradenan, Kab. Blora
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan KUASA kepada :
Nama : Hanif Indra Wicaksana, S.T.
Alamat : Jl. Mustika I No 41 Perumda, Kelurahan Kunden, Kecamatan Blora,
Kabupaten Blora

Dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA untuk mengurus perijinan permohonan IUP
Eksplorasi atas nama PIHAK PERTAMA di DPMPTSP Provinsi Jawa Tengah.

Demikian surat kuasa ini kami buat sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Blora, 16 Februari 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Hanif Indra Wicaksana, S.T Yatman