Anda di halaman 1dari 1

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BERKAS KLAIM

1455/BA/VII-07/0519

Berdasarkan Surat Pengajuan Klaim RS Baladhika Husada Nomor /V/2019 tanggal 15 Mei
2019 maka pada hari ini Jum’at tanggal Dua Puluh Empat bulan Mei tahun Dua Ribu Sembilan
Belas kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ambar Dika D.H


Jabatan : Verifikator Penjamin Manfaat Rujukan Cabang Jember

Telah melakukan pemeriksaan, pengujian dan penilaian secara langsung terhadap berkas
pelayanan program Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan untuk bulan pelayanan JANUARI 2019 yang dilaksanakan oleh RS
Baladhika Husada dan dengan memperhatikan :

a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 tahun 2014 tentang Pedoman
Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional.
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 76 tahun 2016 tentang Petunjuk
Teknis Sistem Indonesia Case Base Groups (INA_CBGs)
c. Pedoman dan Kaidah Koding ICD 10 untuk Diagnosa dan ICD 9 CM untuk Prosedur.
d. Surat Edaran Menteri Kesehatan Republik Indonesia (SE HK Menkes) 03.03 Tahun 2017.
e. Hasil Kesepakatan Dewan Pertimbangan Medik (DPM).

Untuk itu menyatakan belum dapat dibayarkan karena terdapat ketidaksesuaian dengan
pedoman serta regulasi yang berlaku yaitu :

No Alasan Status Jenis Jumlah Keterangan


Ketidaksesuaia Pelayanan Kasus
n
Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir

Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Yang Menyatakan :

Ambar Dika DH

Mengetahui,
Kepala Bidang PMR Cabang Jember

Aissyiyah Nur An Nisa

Catatan :
Status Pending : Berkas yang tidak sesuai tersebut diperbaiki sesuai dengan kaidah dan regulasi yang sesuai dan dapat
diajukan kembali pada bulan pelayanan selanjutnya selambat-lambatnya 2 (dua) tahun masa kadaluarsa.
Status Tidak Layak : Berkas klaim tidak dapat dibayarkan oleh BPJS Kesehatan.