Anda di halaman 1dari 1

BERITA ACARA KELENGKAPAN BERKAS KLAIM

1398/BA/VII-07/0519LK

Pada hari ini Senin Tanggal 20 Bulan Mei Tahun 2019 Rumah Sakit RSU Baladhika
Husada Jember mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang JEMBER untuk
klaim bulan pelayanan April tahun 2019 dengan rincian sebagai berikut:

Berkas Pengajuan TXT Pengajuan


No Jenis Pelayanan Jumlah Jumlah Keterangan
Jumlah Biaya Jumlah Biaya
Kasus Kasus
1 Rawat Inap 665 2.199.880.200 665 2.199.880.200
2 Rawat Jalan 4.144 1.459.607.800 4.144 1.459.607.800

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang JEMBER sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Penerima Klaim Pengaju Klaim


Verifikator RSU Baladhika Husada Jember

Ambar Dika DH dr. Maksum Pandelima, Sp.OT


05318