Anda di halaman 1dari 29

PUSKESMAS TRETEP

No. Dokumen :
No. Revisi :
MANUAL
Tgl Terbit : 2 Januari 2020
MUTU
Halaman :

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Sesuai dengan Permenkes nomor 75 Tahun 2014 disebutkan prinsip


penyelenggaraan, tugas dan fungsi Puskesmas meliputi : paradigma sehat, pertanggung
jawaban wilayah, Kemandirian masyarakat, Pemerataan, pemanfaatan teknologi tepat guna,
keterpaduan dan kesinambungan program dengan tujuan tercapaianya kecamatan sehat di
wilayah kerjanya. Dalam melaksanakan fungsinya, Puskesmas berwenang
menyelenggarakan Pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif, berkesinambungan
dan bermutu, Puskesmas mengutamakan upaya Promotif dan Preventif, berorientasi pada
keamanan dan keselamatan baik untuk pasien, petugas dan pengunjung. Menjalankan
prinsip koordinasi dan kerjasama lintas program dan lintas sektoral, melakukan pencatatan
baik rekam medik dan kegiatan, melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi
medis dan sistem rujukan dan senantiasa meningkatkan kopetensi petugas. Puskesmas juga
berfungsi sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan dan tenaga lain baik administrasi
maupun fungsional terkait. Sehingga penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang
tertuang dalam manual mutu Puskesmas menjadi rujukan untuk mewujudkan pelayanan
Puskesmas yang bermutu sesuai dengan harapan. Manual ini menjelaskan garis besar
sistem manajemen mutu Puskesmas Tretep. Semua ketentuan/persyaratan serta kebijakan
yang tertuang dalam manual ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional
Puskesmas. Sistem Manajemen Mutu ini mulai berlaku tanggal 2 Januari 2020. Penyusunan
Manual Mutu ini digunakan sebagai panduan dalam proses pelaksanaan akreditasi di
Puskesmas Bejen. Manual ini juga sebagai basis mutu semua kegiatan dan pelaksanaan
program di Puskesmas Tretep.Penerapan sistem manajemen mutu dimaksudkan untuk
menjadikan gambaran secara umum sistem manajemen mutu dalam mencapai komitmen
mutu, sasaran mutu, serta kepuasan pelanggan sehingga tujuan Puskesmas Tretep secara
keseluruhan dalam aspek mutu tercapai.

1. Profil Puskesmas Tretep

a. Gambaran Umum Puskesmas Tretep terletak di Jl. Raya Bendungan – Tretep 2


Kecamatan Tretep, Kabupaten Temanggung, Jawa Tengah membawahi 14 wilayah
kerja yaitu Desa Tretep, Desa Donorojo, Desa Nglarangan, Desa Sigedong, Desa
Bonjor, Desa Tempelsari, Desa Campurejo, Desa Bojong, Desa Bendungan, Desa
Simpar, Desa Tlogo Kecamatan Tretep. Sampai awal tahun 2016 Puskesmas Tretep
masih membawahi dua Puskesmas Pembantu dengan jenis pelayanan berupa
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Puskesmas Tretep dengan karyawan 41
orang, terdiri dari terdiri dari satu orang dokter umum, satu orang dokter gigi, 7 orang
pendidikan D3 Keperawatan, 4 orang bidan Puskesmas, 9 orang bidan desa, satu
orang asisten apoteker, dua orang tenaga analis, satu orang pendidikan Sekolah
Pembantu Ahli Gizi, satu orang sanitarian, satu orang perekam medis dan tenaga
pekarya kesehatan.
b. Visi Pelayanan Kesehatan Optimal Menuju Masyarakat Tretep yang Sehat dan
Mandiri
c. Misi
1) Memberikan pelayanan kesehatan yang prima, optimal, bermutu dan terjangkau
dengan mengedepankan keselamatan serta kepuasan pelanggan
2) Memberikan pembinaan dan penyuluhan kesehatan kepada individu, keluarga,
serta masyarakat demi tercapainya perilaku hidup bersih dan sehat
3) Meningkatkan pemberdayaan dan peran serta masyarakat dalam mewujudkan
kemandirian pembangunan kesehatan
d. Struktur Organisasi

Kepala Puskesmas

Ka TU
Bend Barang, Bend pengeluaran, Bend
Penerimaan

Ka Admen Ka UKP Ka
UKM+Pengembangan

Tim Mutu Tim PMKP,PPI

e. Motto
Kepuasan pelanggan adalah kebahagiaan kami
f. Tata Nilai Puskesmas Tretep
MAN : MANdiri T: Tanggung jawab A: Aktif P: Profesionalisme

2. Kebijakan Mutu
Untuk mencapai Visi dan Misi dan tujuan Puskesmas Tretep, kami seluruh karyawan
berkomitmen menyelenggarakan pelayanan berdasarkan kebutuhan masyarakat
dengan berfokus pada kepuasan pelanggan, keselamatan pelanggan, serta
melakukan perbaikan mutu/kinerja pelayanan secara berkelanjutan.

3. Proses Pelayanan
Pelayanan kesehatan merupakan suatu penyelenggaraan transaksi yang ada di
Puskesmas dimana masyarakat dilayani dengan sebaik-baiknya untuk mendapatkan
bimbingan, arahan, informasi dan mengatasi masalah demi mencapai masyarakat
yang sehat, mempunyai semangat dalam menjalankan kehidupan sehari-hari yang
berpengaruh terhadap kemajuan daerah dimana masyarakat itu berdomisili. Untuk itu
proses bisnis di Puskesmas Tretep meliputi:
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Proses pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) di Puskesmas Tretep, yaitu:
1) Penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dilaksanakan melalui kegiatan
manajemen yang meliputi : Perencanaan, Pelaksanaan, Monitoring dan
Evaluasi
2) Penanggungjawab UKM dan Pelaksana melakukan analisa kebutuhan dan
harapan pelanggan UKM
3) Penanggungjawab UKM dan Pelaksana menyusun perencanaan kegiatan
berdasarkan hasil analisa kebutuhan dan harapan pelanggan UKM
4) Penyelenggaraan pelayanan UKM dilakukan melalui koordinasi lintas program
dan lintas sektor
5) Dalam proses penyelenggaraan UKM dilakukan monitoring untuk memantau
kegiatan agar berjalan lancer, efektif dan efisien sesuai tujuan
6) Penanggungjawab UKM dan pelaksana melakukan evaluasi terhadap hasil
akhir kegiatan dan menyusun laporan untuk disampaikan kepada pimpinan.

b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) / Pelayanan Klinis.


Proses pelayanan klinis di Puskesmas Tretep yaitu :
1) Pelayanan kesehatan diawali dengan pendaftaran pelanggan di unit
pelayanan pendaftaran dan rekam medik, untuk pasien baru dibuatkan status
pasien (personal folder) yang dilengkapi identitas, serta dibuatkan kartu tanda
pengenal berobat, sedangkan untuk pasien lama menyerahkan kartu tanda
pengenal berobat Puskesmas Tretep. Tersedianya status pasien (personal
folder) dan kartu tanda pengenal berobat.
2) Pembuatan/pengambilan dokumen rekam medis pelanggan berdasarkan
nomor pengkodean, yang selanjutnya setelah status terisi/siap diserahkan ke
unit pelayanan rawat jalan yang dituju. Tersedianya tempat pengelolaan
dokumen rekam medik pelanggan.
3) Setelah mendaftar, pelanggan harus menyelesaikan pembayaran retribusi di
kasir terlebih dahulu sebelum ke bagian pelayanan kesehatan/tindakan.
4) Setelah mendapat pelayanan kesehatan/tindakan ditentukan apakah
pelanggan tersebut membutuhkan obat, rujukan, tindakan atau pemeriksaan
penunjang untuk menegakkan diagnosis. Tersedianya obat-obatan, blangko
rujukan, reagen pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lain.
5) Setelah mendapat pelayanan, apabila pelanggan akan menjalani tindakan,
pelanggan harus menyelesaikan pembayaran di kasir terlebih dahulu sebelum
dilakukan tindakan dan setelah itu pelanggan dapat menuju ke bagian
pelayanan farmasi/obat. Selanjutnya pelanggan diperbolehkan meninggalkan
Puskesmas. Tersedianya bukti retribusi pembayaran dan obat essensial yang
dibutuhkan. Secara garis besar maaping proses pelayanan klinis di
Puskesmas Tretep. adalah sebagai berikut:

B. RUANG LINGKUP
Pedoman ini disusun berdasarkan standar akreditasi Puskesmas yang meliputi
pedoman dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan UKM, UKP, dan
Administrasi manajemen, dan Keselamatan Pasien. Manual Sistem Manajemen Mutu
ini digunakan pada seluruh proses pelayanan di UPTD Puskesmas Tretep Kabupaten
Temanggung sesuai fungsi Puskesmas mencakup Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan, dengan rincian sebagai berikut:
1. Pelayanan Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. UKM Esensial
1) Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) / Keluarga berencana (KB)
2) Pelayanan Gizi
3) Pelayanan Kesehatan Lingkungan
4) Pelayanan Imunisasi
5) Pelayanan Promosi Kesehatan
6) Perawatatan Kesehatan Masyarakat
b. UKM Pengembangan
1) Upaya Kesehatan Sekolah
2) Upaya Kesehatan Lansia
3)Upaya Kesehatan ODGJ
4) Upaya kesehatan tradisional

2. Pelayanan Kesehatan Perorangan


a. Pendaftaran Pasien dan Rekam Medis
b. Unit Rawat Jalan meliputi :
1) Pelayanan Kesehatan Umum
a) Pelayanan Kesehatan Umum
b) Pelayanan Kesehatan Lansia
c) Pelayanan Prolanis
2) Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
3) Pelayanan Kesehatan Ibu
a) Pelayanan ANC
b) Pelayanan KB
c) Pelayanan IMS
d) Pelayanan Kesehatan Reproduksi
4) Pelayanan Kesehatan Anak
a) Pelayanan Imunisasi
b) Pelayanan MTBS
c) Pelayanan SDIDTK
5) Pelayanan Konsultasi
a) Konsultasi Gizi
b) Konsultasi Kesling (Kesehatan Lingkungan)
c) Konsultasi Kespro (Kesehatan Reproduksi)
6) Pelayanan Fisioterapi
a. Unit Gawat Darurat
b. Unit Rawat Inap
c. Unit Laboratorium
d. Unit Pelayanan Obat

C. TUJUAN

Pedoman Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Tretep dalam
membangun sistem manajemen mutu, baik untuk penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) maupun untuk penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM).

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014,
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
1. Standar Akreditasi Puskesmas yang diterbitkan oleh Direktur Bina Upaya
Kesehatan Dasar Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI Tahun 2015.
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015 Di
Jakarta pada Agustus 2015.

E. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Dokumen Catatan yang dapat dibuktikan atau yang dijadikan bukti dalam suatu
kegiatan
2. Efektifitas Pengukuran keberhasilan dalam pencapaian yang telah ditentukan
3. Efisiensi Pemanfaatan sumberdaya secara minim untuk mencapai hasil yang optimal
4. Kebijakan mutu Maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah organisasi /institusi
seperti yang dinyatakan secara resmi oleh puncak manajemen
5. Kepuasan pelanggan Tingkatan perasaan emosional yang menjadi perbandingan
kinerja atau hasil yang dirasakan selama memakai produk atau jasa di bandingkan
dengan segi harapanya
6. Koreksi Pembetulan atau perbaikan
7. Pasien Orang atau individu yang mencari atau menerima perawatan medis
8. Pedoman mutu Dokumen yang merincikan sistem manajemen sesuai standar
9. Pelanggan Orang yang menggunakan atau memanfaatkan layanan puskesmas
10. Perencanaan mutu Perencaaan program manajemen untuk penerapan sistem
manajemen mutu
11. Prasarana Barang atau benda tidak bergerak yang dapat menunjang atau
mendukung
12. Proses Serangkaian langkah sistematis atau tahapan yang jelas yang dapat
ditempuh berulang kaliuntuk mencapai hasil yang diharapkan
13. Rekaman Bagian dari dokumen yang merupakan bukti bahwa suatu kegiatan sudah
dilaksanakan
14. Sarana Barang atau benda bergerak yang dapat dipakai sebagai alat dalam
pelaksaan tugas atau fungsi unit kerja
15. Sasaran mutu Tujuan yang akan dicapai dalam melaksanakan proses
16. Tindakan Korektif Tindakan yang dilakukan setelah terjadi kegiatan
17. Tindakan Preventif Tindakan yang dilakukan sebelum munculnya suatu kegiatan
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Tretep menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkanya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya Puskesmas
maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses
dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyedia sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat atau pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan
pelayanan , dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan. Seluruh
penyelenggaraan kegiatan Puskesmas Tretep dilakukan secara sistematis dan efektif
melalui prosedur yang menetapkan proses dan urutan proses yang diperlukan untuk sistem
manajemen mutu, dikendalikan, dimonitor, dianalisa dan dilakukan tindakan yang diperlukan,
sesuai prinsip PDCA (Plan, Do, Cek, Action). Puskesmas Tretep memastikan tersedianya
sumber daya dan informasi yang diperlukan untuk menjalankan sistem manajemen mutu,
termasuk sumber daya untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran mutu yang ingin
dicapai dan juga senantiasa memantau, mengukur, menganalisa kinerja proses dan
mengimplementasikan tindakan yang diperlukan untuk dikembangkan dalam mencapai
peningkatan mutu pelayanan yang berkesinambungan.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen dalam sistem manajemen mutu yang di susun meliputi:
1. Dokumen level 1 : Kebijakan,
2. Dokumen level 2 : Pedoman/manual,
3. Dokumen level 3 : Standar prosedur operasional ,dan
4.Dokumen level 4 : Rekaman–rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur.

Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses


perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen. Pedoman ini mencakup proses
penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakuan, distribusi, penyimpanan,
pencarian kembali dan proses penarikan dokumen kadaluwarsa.
1. Penyusunan Dokumen Kepala Sub Bagian Tata Usaha Puskesmas, Penanggungjawab
Admen, Penanggungjawab UKM dan Penanggungjawab UKP bertanggungjawab
terhadap pelaksanaan identifikasi atau perubahan dan penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh Tim Mutu Puskesmas Tretep.
2. Pengesahan Dokumen Semua dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas sebagai
dokumen di Puskesmas Tretep dan dilaksanakan mulai tanggal berlaku.
3. Penomoran Dokumen Tata cara penomoran dokumen diatur dengan kebijakan Kepala
Puskesmas tentang pengendalian dokumen dan langkah-langkahnya sesuai dengan SOP
Pengendalian Dokumen di Puskesmas Tretep.
4. Pemberlakuan Dokumen Dokumen diberlakukan sejak tanggal ditetapkan atau disahkan
oleh Kepala Puskesmas Tretep.
5. Pendistribusian Dokumen Pendistribusian dokumen dilakukan oleh Tim Mutu Puskesmas
dengan menggunakan formulir tanda terima dokumen.
6. Penyimpanan Dokumen Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) disimpan di secretariat Tim Mutu Puskesmas. Dokumen fotocopi
disimpan di masing-masing unit pelayanan Puskesmas. Dokumen di unit pelayanan
Puskesmas diletakkan di tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca
oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen Untuk memudahkan dalam pencarian dokumen, dikelompokan
berdasarkan bab atau kelompok pelayanan dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan
elemen penilaian dan diberikan daftar secara berurutan.
8. Penarikan Dokumen Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti dan mengisi format usulan penambahan atau penarikan dokumen.
Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan stempel
“kadaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama dua tahun.
Memusnahkan dokumen jika dokumen kadaluwarsa sudah lebih dari dua tahun.

C. PENGENDALIAN REKAMAN
Dokumen rekam adalah berbagai dokumen termasuk catatan yang ditentukan oleh
Puskesmas untuk menjamin dalam merencanakan, melaksanakan dan memonitoring proses
Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Mutu Pelayanan.
Dokumen lain ini dapat berupa prosedur kerja, pedoman, diagram alir, petunjuk pelaksaan,
petunjuk teknis, pengalaman puskesmas sebagainya. Dokumen lain ini dapat berasal dari
luar Puskesmas (dokumen eksternal) dalam berbagai bentuk media (cetak, file, komputer,
gambar, kaset/magnetic dan sebagainya). Semua rekaman/arsip/catatan mutu dikelola
dengan baik .
1. Rekaman adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan yang telah
dilaksanakan.
2. Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan semua data kegiatan dapat
dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
3. Rekaman dipastikan teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi sehingga mudah
dan cepat ditemukan bila diperlukan.
4. Rekaman yang ada pada unit dikendalikan oleh masing-masing koordinator unit
pelayanan/program.
Pengendalian rekam implementasi dimulai dari proses perencanaan masing –masing
program atau pelayanan berdasarkan format yang sudah ditetapkan. Pengendalian rekam
implementasi disusun oleh tim mutu Puskesmas dengan menggunakan format yang sudah
ditetapkan pada saat proses audit internal pengendalian rekam implementasi meliputi
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi. Prosedur pengendalian rekam
impementasi dilakukan oleh penanggungjawab pelayanan dengan menyimpan daftar
dokumen yang ada di bagiannya pada catatan mutu bagian dan akan ditinjau secara periodik
oleh Tim Mutu Puskesmas. Dalam pengendalian rekaman implementasi, penanggungjawab
pelayanan memberi identitas rekaman sesuai dengan kebijakan dan SOP pengendalian
rekam implementasi Puskesmas Bejen yang telah ditetapkan. Identifikasi revisi atau
perubahan rekaman menggunakan nomor revisi dan stempel kadaluwarsa pada rekaman
yang sudah kadaluwarsa. Tiap enam bulan Tim Mutu Puskesmas melakukan tinjauan
rekaman pada daftar rekaman atau daftar catatan mutu sesuai waktu retensinya.
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
Kepala Puskesmas, penanggungjawab manajemen mutu, penanggungjawab upaya,
penanggungjawab pelayanan klinis dan seluruh karyawan Puskesmas bertanggungjawab
dan memiliki komitmen untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu
ini.

B. FOKUS PADA SASARAN ATAU PASIEN


Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan yang meliputi pelanggan internal (pasien) dengan pelanggan eksternal (keluarga
dan masyarakat luas). Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. KEBIJAKAN MUTU
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan berdasarkan
kebutuhan masyarakat dengan berfokus pada kepuasan pelanggan, keselamatan
pelanggan, serta melakukan perbaikan mutu/kinerja pelayanan secara berkelanjutan.
Kebijakan mutu dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tretep.

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN MUTU


Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja atau standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya
Puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang
ditetapkan. Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program
kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKP maupun UKM
2. Upaya pencapaian enam (6) sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.
E. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
1. Kepala Puskesmas
a. Menetapkan system manajemen mutu Puskesmas
b. Bertanggungjawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis untuk
pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses bisnis
c. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informas yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
2. Penanggungjawab Manajemen Mutu
a. Menerapkan dan memelihara sistem manajemen mutu Puskesmas
b. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan sistem manajemen mutu
Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan.
3. Penanggungjawab Administrasi dan Manajemen, Penanggungjawab Upaya Kesehatan
Masyarakat, dan Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan
a. Bertanggungjawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang berada di bawah
tanggungjawabnya.
b. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait dengan
unit masing-masing.
c. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan
terus menerus.
4. Seluruh Karyawan Puskesmas
a. Bertanggungjawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem manajemen mutu
b. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan
berkelanjutan.

E. PENANGGUNGJAWAB MANAJEMEN MUTU


Kepala Puskesmas Tretep menunjuk seorang penanggungjawab manajemen mutu
yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas dan
bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem
manajemen mutu. Penanggungjawab Manajemen Mutu mendapat otoritas yang cukup
untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sebagai berikut :
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan dan
dipelihara
2. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang kinerja dari sistem manajemen
mutu dan kinerja pelayanan
3. Mengupayakan peningkatan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan pelanggan.

F. KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi internal antar pimpinan dengan karyawan merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur
dengan baik dan menekankan hal-hal sbb:
1. Kepala Puskesmas Tretep mengupayakan agar komunikasi dengan
bawahannya dipastikan berjalan lancar.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya
mengenai sistem manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan
yang ingin dicapai.
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan
dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
6. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan
7. Komunikasi internal dilakukan dengan cara: minilokakarya yang dilaksanakan
setiap bulan, pertemuan,diskusi, email, sms, memo, telepon, whatsapp,
laporan, pengumuman di dinding dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi.
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara
manajemen dan pelaksana tentang permasalahan-permasalahan yang terkait dengan
implementasi sistem manajemen mutu, pencapaian sasaran/indikator mutu dan kinerja serta
umpan balik masyarakat/pelanggan tentang mutu/kinerja Puskesmas. Pembahasan masalah
mutu dan kinerja dapat dilakukan dalam unit kerja, antar unit kerja untuk masalah-masalah
yang bersifat teknis dan operasional yang dilakukan baik terjadual (minimal dua kali dalam
setahun) maupun insidental sesuai dengan kebutuhan. Permasalahan mutu, kinerja, dan
permasalahan yang terjadi dalam penerapan sistem manajemen mutu secara periodik juga
perlu dibahas bersama yang melibatkan seluruh jajaran yang ada dalam organisasi.
Pembahasan tersebut dilakukan dalam pertemuan tinjauan manajemen atau pertemuaan
telaah manajemen mutu dan kinerja. Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses evaluasi
terhadap kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan
secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan
organisasi.

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN


Masukan Tinjauan Manajemen, meliputi :
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja Proses
4. Pencapaian sasaran-sasaran mutu / indikator-indikator kinerja
5. Status tindakan koreksi dan tindakan pencegahan yang telah/sedang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu/sebelumnya
7. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya Puskesmas
8. Perubahan terhadap kebijakan mutu (jika ada)
9. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan/penyelenggaraan upaya Puskesmas.

C. LUARAN TINJAUAN
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah keputusan dan tindakan yang
berhubungan dengan :
1. Peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan,
2. Peningkatan pelayanan terkait dengan pepuskesmasyaratan pelanggan,
3. Identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem manajemen
mutu maupun sistem pelayanan, penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan
agar sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan efektif.

BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA


Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi :
1. Penyelenggaraan Kegiatan UKM Essensial dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
yang membawahi
a. Upaya Promosi Kesehatan termasuk UKS
b. Upaya Kesehatan Lingkungan
c. Upaya KIA KB
d. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
e. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P)
f. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat Dilakukan oleh penanggungjawab
dan pelaksana upaya sesuai kompetensi dan sarana prasarana yang memadai yang
ada di Puskesmas, seperti sarana transportasi baik roda empat atau roda dua, adanya
forum-forum pertemuan baik lintas program atau lintas sektoral dan sarana komunikasi
yang memadai (telepon, sms, kotak saran)
2. Penyelenggaraan Kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Pelayanan Pendaftaran
b. Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Umum
c. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
d. Pelayanan KIA, KB dan Imunisasi
e. Pelayannan MTBS dan SDIDTK
f. Pelayanan Gigi dan Mulut g. Pelayanan Konsultasi Gizi
h. Pelayanan Konsultasi Klinik Sanitasi
i. Pelayanan Fisioterapi
j. Pelayanan Klinik Paru
k. Pelayanan Gawat Darurat
l. Pelayanan Obstetri dan Neonatus Essensial Dasar
m. Pelayanan Rawat Inap
n. Pelayanan Kefarmasian / Apotik
o. Pelayanan Laboratorium Dilaksanakan oleh penanggungjawab dan pelaksana
pelayanan klinis sesuai kompetensi serta sarana dan prasarana yang memadai
seputar alat-alat medis dan non medis, ruang pelayanan yang memadai, ruang
bersalin, alat perlindungan diri, obat-obatan, laboratorium dan lain-lain
3. Kegiatan Jejaring Pelayanan Puskesmas
a. Puskesmas Pembantu
b. Puskesmas Keliling
c. Bidan Desa / PKD

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA


1. Penyediaan Sumber Daya Manusia Penyediaan sumber daya manusia melalui pengajuan
usulan kebutuhan pegawai kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung
berdasarkan pola ketenagaan.
2. Proses Rekruitmen Proses rekruitmen pegawai PNS dilakukan oleh Badan Kepegawaian
Daerah Kabupaten Temanggung melalui seleksi penerimaan CPNS, dan sedangkan
proses rekruitmen pegawai BLUD dilakukan secara mandiri oleh Puskesmas.
3. Proses Kredensial Proses kredensial untuk jenis kompetensi yang dibutuhkan oleh
Puskesmas dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung kemudian
diverifikasi administrasinya oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha Puskesmas
4. Proses Pelatihan dan Peningkatan Kompetensi
a. Pengajuan usulan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung tentang jenis
pelatihan yang dibutuhkan Puskesmas
b. Mengirimkan peserta sesuai kriteria yang disebutkan dalam undangan dari pihak terkait

C. INFRASTRUKTUR
1. Belanja Modal
a. Merencanakan kebutuhan Puskesmas baik fisik, alat kesehatan maupun sarana dan
prasarana
b. Mengusulkan RUK ke Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung
c. Menyusun RPK
d. Proses Pengadaan
e. Evaluasi Pengadaan
2. Pemeliharaan
a. Pembuatan daftar jenis pemeliharaan selama satu tahun
b. Pelaksanaan pemeliharaan sesuai jadwal
c. Monitoring fungsi alat medis dan non medis
d. Kalibrasi alat
e. Tindak lanjut monitoring

D. LINGKUNGAN KERJA

1. Ventilasi Mengupayakan pengadaan ventilasi alami tidak kurang dari 15% terhadap luas
ruang lantai ruangan yang membutuhkan ventilasi
2. Pencahayaan Pencahayaan harus terdistribusi rata dalam ruangan sesuai lampiran
standar Permenkes Nomor 75 Tahun 2014
3. Sistem Sanitasi Sistem Sanitasi terdiri system air bersih, system pembuangan air kotor
dan air limbah, kotoran dan sampah serta penyaluran air hujan sesuai lampiran
Permenkes Nomor 75 Tahun 2014
4. Sistem Kelistrikan Sistem kelistrikan dirancang tidak membahayakan, mudah dioperasikan
dan tidak mengganggu lingkungan
5. Sistem Komunikasi Alat komunikasi diperlukan untuk hubungan dilingkup dan keluar
Puskesmas untuk mendukung pelayanan
6. Sistem Gas Gas medis yang digunakan adalah O2, direncanakan dan diletakan dengan
mempertimbangkan keselamatan pengguna
7. Sistem Proteksi Petir Sistem proteksi petir untuk melindungi semua bagian dari bangunan
Puskesmas
8. Sistem Proteksi Kebakaran Puskesmas menyediakan APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
9. Sistem Pengendalian Kebisingan Intensitas kebisingan di luar ruangan tidak lebih dari 55
dBA, dan di dalam ruangan tidak lebih dari 45 dBA, termasuk Genset
10. Sistem Transportasi Vertical dalam Puskesmas dan RAM (Jalur alternatif bagi orang
yang tidak dapat menggunakan tangga) Penyediaan tangga antar lantai dan penyediaan
kebutuhan RAM sesuai lampiran Permenkes Nomor 75 Tahun 2014.
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS TRETEP

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja


a. Perencanaan kegiatan UKM :
1) Berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKM tahun sebelumnya, umpan balik
masyarakat/sasaran, analisis kebutuhan masyarakat, peluang
pengembangan/inovasi, dan kebijakan kabupaten/propinsi
2) seluruh data/informasi tersebut dibahas berama antara Penanggung Jawab
UKM dan pelaksana upaya untuk menyusun usulan kegiatan UKM
3) Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM yang memuat 5W1H
(what, who, why, when, where, how).
4) Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perencanaan tingkat puskesmas
oleh Tim PTP.
5) Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui persetujuan anggaran,
dilakukan bersama antara PJ UKM dan pelaksana dengan skala prioritas yang
digunakan untuk penentuan/pemilihan kegiatan
6) Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM yang disertai POA bulanan.

b. Akses UKM :
1) Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK dan POA
disosialisasikan/komunikasikan ke masyarakat sasaran melalui pertemuan
minilokakarya bulanan/lintas program, minilokakarya lintas sektor, pertemuan
lintas sektor tingkat kecamatan, atau melalui media (brosur/leaflet/papan
pengumuman).
2) Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan, dan
menginformasikan bila terjadi perubahan jadwal kegiatan.
3) Informasi umpan balik (mutu/kinerja, kepuasan sasaran) diperoleh melalui sms,
kotak saran, SMD/MMD, survey kepuasan, atau wawancara langsung setelah
pelaksanaan kegiatan.
c. Pengukuran Kinerja
1) Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Tretep untuk masing masing UKM di
Puskesmas Tretep, mengacu kepada SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Temanggung Nomor 440.1/124 tentang Perubahan Indikator Penilaian Kinerja
Puskesmas Kabupaten Temanggung Tahun 2014 – 2018 yang ditetapkan
pada tanggal 2 Juni 2017.
2) Penanggungjawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.
Perbaikan kinerja UKM dilaksanakan secara berkesinambungan.
3) Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan setiap bulan oleh
Penanggung jawab UKM kepada pelaksana melalui pertemuan yang
dilaksanakan maksimal 1 minggu sebelum pelaksanaan minilokakarya
bulanan

2. Proses Yang Berhubungan Dengan Sasaran


a. Penetapan persyaratan sasaran Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan
berdasarkan pedoman program masing-masing UKM dengan mempertimbangkan
peta masalah berbasis wilayah (by name by address).
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan
persyaratan sasaran kegiatan sebelum dan setelah kegiatan, untuk mengevaluasi
ketepatan sasaran kegiatan. Apabila dimungkinkan terjadi ketidaktepatan sasaran,
maka pelaksana segera melakukan tindakan preventif jika kegiatan belum
dilaksanakan dengan mengubah sasaran. Apabila terjadi ketidaktepatan sasaran
maka pelaksana UKM melakukan tindakan korektif.
c. Komunikasi dengan sasaran Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan
dilakukan oleh pelaksana UKM terhadap masyarakat/sasaran melalui surat resmi,
atau kunjungan koordinasi. Apabila terjadi perubahan jadwal dikomunikasikan
melalui sms, atau telepon.

3. Pembelian
Bagi masing – masing program untuk membuat usulan rencana kebutuhan dalam
rangka kegiatan UKM ( Timbangan untuk posyandu, leaflet, Spanduk, dll).

4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
1) Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan menetapkan
pedoman/panduan program, kerangka acuan program/kegiatan dan
SOP pelaksanaan kegiatan.
2) Penanggung Jawab dan pelaksana UKM melaksanakan kegiatan sesuai
dengan pedoman/panduan/kerangka acuan/SOP/rencana kegiatan yang
telah disusun, dan berdasarkan kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran.
3) Penanggung Jawab UKM memastikan jadwal kegiatan dan petugas
pelaksana yang kompeten.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
1) Pelaksana menyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM kepada
Penanggung jawab UKM maksimal satu minggu setelah kegiatan.
2) Penanggung jawab UKM memeriksa laporan apakah selaras dengan
kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP kegiatan.
3) Secara sampling dan berkala Penanggung jawab UKM melakukan
observasi pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan checklist/daftar
tilik.
c. Identifikasi dan mampu telusur Penanggung jawab dan pelaksana upaya
bertanggung jawab atas proses perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi
dan tindaklanjut seluruh kegiatan termasuk pendokumentasian rekaman. Sehingga
penanggung jawab UKM dan pelaksana setiap upaya mampu mengidentifikasi dan
mampu telusur atas seluruh kegiatan masing – masing upaya, baik telusur sistem
maupun telusur dokumen.
d. Hak dan kewajiban sasaran Puskesmas Tretep dalam menyelenggarakan upaya
akan menetapkan hak dan kewajiban sasaran setiap upaya yang diselenggarakan.
Penetapan hak dan kewajiban sasaran disusun bersama dan ditetapkan dengan SK
Kepala Puskesmas Tretep.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan Pengukuran, Analisis dan penyempurnaan
barang-barang yang sudah diserahkan kepada masyarakat, masyarakat berhak
untuk memelihara dan merawatnya (timbangan di posyandu).
f. Manajemen risiko dan keselamatan Manajemen risiko adalah proses mengenal,
mengevaluasi, mengendalikan, meminimalkan risiko dalam suuatu organisasi
secara menyeluruh. Manajemen risiko dilakukan untuk meminimalisasi
kemungkinan terjadinya risiko yang bisa terjadi dalam setiap kegiatan. Proses
manajemen risiko dalam pelayanan UKM meliputi menetapkan lingkup manajemen
dengan kriteria 3H 1P (high risk, high volume, high cost, potensial problem), kajian
risiko/risk assessment (identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi risiko). Hasil
evaluasi risiko untuk menentukan perlu atau tidak tindakan perbaikan/tindak lanjut.
Tindakan perbaikan bisa berupa perbaikan input, proses atau perbaikan output.
Analisis risiko dilakukan terhadap prosedur pelayanan di area prioritas, dengan
menggunakan metode FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) atau Analisis
Modus Kegagalan dan Dampaknya (AMKD). Risiko yang telah teridentifikasi
kemudian ditetapkan tindakan preventif atau pencegahan agar kegagalan yang
dimungkinkan tidak terjadi.

5. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM


a. Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM, maka perlu
ditetapkan indikator yang bisa diukur dan menggambarkan suatu kondisi
sebenarnya dari hasil proses kegiatan.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuesioner
terhadap sasaran setiap UKM secara berkala minimal satu tahun sekali.
Kepuasan pelanggan dilakukan untuk mengetahui mutu layanan UKM dari
aspek kepuasan pelanggan.Kuesioner dibagikan kepada pelanggan UKM
melalui pertemuan atau langsung setelah kegiatan usai. Data diolah, dan
dianalisis menjadi informasi tingkat kepuasan pelanggan UKM. Hasil
analisis tersebut diinformasikan kepada pelanggan UKM melalui
desinformasi pada saat pertemuan/kegiatan UKM atau melalui
pemasangan di papan informasi
2) Audit internal Audit internal akan dilakukan secara berkala sepanjang
tahun terhadap prosedur, sarana prasarana, SDM dan hasil pada unit-unit
pelayanan yang diprioritaskan dan ditetapkan setiap tahunnya. Audit
internal dilakukan minimal satu bulan setelah implementasi dari SOP yang
ditetapkan, dan diulang kembali untuk jangka waktu minimal 2 tahun.
Tahapan pelaksanaan audit internal adalah, penjadwalan, penyusunan
instrument, penetapan petugas, sosialisasi jadwal, pelaksanaan audit,
analisis data, dan pembahasan penyusunan tindak lanjut. Hasil/tindak
lanjut audit internal menjadi bahan masukan Rapat Tinjauan Manajemen.
3) Pemantauan dan pengukuran proses Pemantauan dan pengukuran proses
dilakukan sepanjang kegiatan/proses untuk mengetahui apakah
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan,
kerangka acuan dan SOP upaya yang telah ditetapkan, termasuk ketaatan
terhadap jadwal. Jika saat monitoring proses diidentifikasi penyimpangan
atau kecenderungan tidak tercapainya tujuan, maka bisa segera dilakukan
perbaikan.Perbaikan yang bisa dilakukan meliputi perbaikan jadwal,
perbaikan metode, sasaran, SOP, dll. Perbaikan ditujukan untuk
melakukan tindakan korektif sehingga tujuan atau kinerja yang ditargetkan
akan tetap tercapai. Pemantauan dilakukan secara berkala dan
terintegrasi lintas program, melalui pertemuan mini lokakarya
internal/bulanan, dan mini lokakarya lintas sektor ( 3 bulan sekali) dengan
menggunakan indikator kinerja proses yang telah ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas Bejen pada awal tahun.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan Pemantauan dan pengukuran
hasil layanan dengan menggunakan indikator kinerja/SPM dilakukan di
akhir tahun untuk mengetahui apakah target tercapai, dan bandingkan
kecenderungan dengan pencapaian tahun sebelumnya (menurun,
meningkat, tetap).
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai Apabila terdapat indikator / hasil UKM
yang tidak sesuai, maka perlu dilakukan penetapan ulang target untuk tahun
berikutnya dengan memperhatikan rencana lima tahunan puskesmas.
d. Analisis data Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis
penyebab masalah, dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan masalah
prioritas, tentukan penyebab masalah, tentukan alternatif pemecahan masalah, buat
keputusan pemecahan masalah yang akan direncanakan untuk tahun depan,
melalui mekanisme penyusunan perencanaan tingkat puskesmas.
e. Peningkatan berkelanjutan Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan
peningkatan berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan tahapan/siklus :
perencanaan, pelaksanaan, analisis, dan tindak lanjut untuk semua
penyelenggaraan secara terus menerus.
f. Tindakan korektif Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan indikator
mutu dapat dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
selanjutnya.
g. Tindakan preventif Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab
kegagalan tahun sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu ditentukan kegiatan
antisipatif agar kegagalan tidak terulang kembali.

B. PELAYANAN KLINIS (UPAYA KESEHATAN PERORANGAN)


1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Puskesmas Tretep merencanakan dan menetapkan proses-proses yang dipersyaratkan
untuk merealisasikan tingkat layanan operasional dan dukungan yang prima kepada
pelanggan, serta konsisten dengan persyaratan sistem manajemen mutu, yang dituangkan
ke dalam rencana mutu. Puskesmas Tretep menetapkan rencana mutu sebagai satu
metode untuk mencapai sasaran mutu serta persyaratan yang terkait jasa layanan
operasional. Puskesmas Tretep memastikan bahwa rencana mutu untuk merealisasikan
layanan mencakup:
a. Proses yang dibutuhkan untuk merealisasikan jasa layanan kepada pelanggan .
b. Kebutuhan verifikasi, pemantauan proses, pemeriksaan operasional serta kriteria
tingkat layanan yang diberikan kepada pelanggan.
c. Catatan Mutu yang dibutuhkan sebagai bukti bahwa rencana mutu telah dipenuhi
oleh seluruh petugas pelayanan

2. Proses Yang Berhubungan Dengan Pelanggan


a. Puskesmas Tretep menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur yang terkait dengan
prosedur Pendaftaran Pasien, Bp Umum, Bp Gigi, Poli KIA/KB/imunisasi, MTBS, Prosedur
Konsultasi Gizi, Konsultasi Sanitasi, Laborat, Fisioterapi, Rontgen, Apotek dan Pembayaran
serta Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan.
b. Puskesmas Tretep menetapkan:
1) Persyaratan yang dinyatakan pelanggan seperti:
a) Kecepatan dan Tepat pelayanan
b) Keramahan petugas
c) Ketepatan diagnosis dan terapi
d) Empati kepada pasien
e) Kejelasan informasi.
2) Persyaratan yang tidak dinyatakan pelanggan, tetapi penting untuk disyaratkan seperti:
a) Kenyamanan ruangan
b) Kebersihan ruangan
c) Privacy pasien dalam pemeriksaan
d) Keamanan lingkungan
3) Peraturan dan perundangan terkait seperti:
a) Peraturan Bupati Nomor 23 tahun 2019 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan pada
Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat Kesehatan
Masyarakat di Kabupaten Temanggung.
b) Persyaratan tambahan lain yang diterbitkan dan ditetapkan oleh Puskesmas
Tretep
c. Puskesmas Tretep mengkaji kemampuan tiap bidang untuk memenuhi kebutuhan
dan keinginan pelanggan meliputi:
1) Penetapan persyaratan pelanggan, misal: tarif, penggunaan fasilitas
asuransi kesehatan, dsb.
2) Konfirmasi sebelum diterima dan jika tidak bisa ditangani maka akan
dirujuk ke puskesmas yang dapat menanganinya.
3) Perbedaan yang ada sebelumnya diselesaikan, dengan menjelaskan
sejelas mungkin kepada pelanggan.
4) Dipastikan bahwa kebutuhan dan keinginan pelanggan dapat dipenuhi.
d. Puskesmas Tretep menetapkan Sasaran Mutu sebagai acuan untuk memberikan tingkat
layanan mutu kepada pelanggan.
e. Puskesmas Tretep berkomunikasi dengan pelanggan dengan menggunakan media
konseling, penyuluhan, telepon, surat, kotak saran atau media lainnya, mengenai:
1) Penanganan permintaan pelanggan termasuk perubahannya.
2) Umpan balik pelanggan, termasuk penanganan keluhan pelanggan serta
dipastikan keluhan pelanggan diselesaikan dengan baik

3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait Dengan Pelayanan Klinis


a. Proses pembelian Puskesmas Tretep menetapkan, menerapkan dan memelihara
prosedur Pengadaan Barang dan atau Jasa serta prosedur Seleksi dan Evaluasi Supplier.
Puskesmas Tretep memastikan pengadaan semua barang/ jasa dilakukan melalui
supplier yang dipilih dan dievaluasi berdasarkan kemampuannya untuk menyediakan
produk/ jasa. Puskesmas Tretep menetapkan kriteria untuk mengevaluasi kinerja supplier
sesuai protap.
b. Verifikasi barang yang dibeli Puskesmas Tretep memastikan setiap pengadaan telah
disetujui dan berisikan informasi/spesifikasi tentang produk yang dibeli. Puskesmas
Tretep melakukan pemeriksaan, identifikasi, pencatatan dan inventarisasi terhadap
barang/jasa yang sudah dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga Puskesmas Tretep melakukan evaluasi kinerja supplier
secara berkala, minimum sekali dalam 6 bulan atau apabila pengadaan jasa, evaluasi
dilakukan setelah proyek diselesaikan, dan hasilnya dicatat untuk ditindaklanjuti
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis Puskesmas Tretep menetapkan, menerapkan dan
memelihara prosedur yang terkait dengan pengendalian operasi layanan kepada
pelanggan. Puskesmas Tretep merencanakan dan mengendalikan setiap operasi
layanan kepada pelanggan, dengan cara:
1) Menyediakan Prosedur Tetap (Protap) (jika diperlukan)
2) Menggunakan dan memelihara alat untuk pelayanan.
3) Melakukan pengukuran dan pemantauan layanan.
4) Mengendalikan proses mulai dari penerimaan pasien sampai dengan layanan
penyerahan
b. Validasi proses pelayanan Puskesmas Tretep memvalidasi proses khusus, dengan
memastikan petugas medik memiliki kompetensi yang sesuai serta menetapkan
prosedur tetap (protap) untuk memastikan tidak terjadi malpraktek
c. Identifikasi dan ketelusuran Puskesmas Tretep memastikan mampu telusur pasien
dengan menggunakan Nomor Rekam Medik setiap pasien dalam setiap proses yang
dilayani, yaitu mencakup di proses: pendaftaran, rawat jalan, rawat inap, pelayanan IGD
dan Poned 24 Jam, konsultasi, pemeriksaan penunjang dan apotek.
d. Hak dan kewajiban pasien
1) Hak Pasien :
a) Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas Tretep.
b) Pasien berhak atas pelayanan yang manusiawi, adil dan jujur.
c) Pasien berhak memperoleh pelayanan medis yang bermutu sesuai dengan standar
profesi kedokteran dan kedokteran gigi tanpa diskriminasi.
d) Pasien berhak mendapatkan kenyamanan dan kecepatan dalam pelayanan.
e) Pasien berhak mendapatkan informasi yang meliputi:
Penyakit yang diderita
Tindakan medis yang akan dilakukan
Kemungkinan penyakit sebagai akibat tindakan tersebut dan tindakan untuk
mengatasinya
Alternatif terapi yang lainnya
Prognosa (perjalanan penyakit)
Perkiraan biaya pengobatan
f) Pasien berhak menyetujui/ memberikan ijin atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh petugas sehubungan dengan penyakit yang diderita.
g) Pasien berhak menolak tindakan yang akan dilakukan terhadap dirinya dan
memperoleh informasi yang jelas tentang penyakitnya.
h) Pasien berhak atas privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-
data medisnya.
i) Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan
yang berlaku di Puskesmas Tretep;
j) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Puskesmas
Tretep;
2) Kewajiban Pasien :
a) Pasien berkewajiban membayar retribusi pasien sesuai dengan perda yang
berlaku.
b) Pasien berkewajiban memberikan informasi yang jujur dan selengkap-lengkapnya
tentang penyakit yang diderita kepada dokter.
c) Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam
pengobatannya.
d) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (rekam medis, dsb) Rekam medis harus disimpan
dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan. Batas
waktu lama penyimpanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun dan
resume rekam medis paling sedikit 25 tahun.
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
1) Kepala Puskesmas Tretep dan seluruh penanggung jawab pelayanan klinis dan
penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib berpartisipasi dalam program mutu dan
keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2) Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas Tretep.
3) Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Tretep dengan
pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Wakil Manajemen Mutu
4) Perencanaan mutu berisi:
a) Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring
dan evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah.
b) Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c) Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan
pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d) Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak
lanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
e) Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja Upaya Puskesmas,
dan indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome,
dan indikator-indikator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
f) Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
g) Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan
klinis maupun penyelenggaraan Upaya Puskesmas
h) Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial
cedera.
i) Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program pencegahan dan
pengendalian infeksi
j) Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
k) Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l) Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
5) Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:
a) konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas Tretep, dan
perencanaan Puskesmas Tretep
b) memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf,
c) menggunakan pedoman penyelenggaraan Upaya Puskesmas, pedoman
praktik klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai
panduan dari profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan
d) sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e) mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f) dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
Puskesmas Tretep,
g) dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h) menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i) dan mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
6) Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.
7) Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas Tretep tiap tribulan.
8) Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area
prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien adalah:
a) Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b) Pelayanan Rawat Jalan
c) Pelayanan Farmasi
d) Pelayanan Gawat Darurat
e) Pelayanan Rawat Inap

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien


a. Penilaian indikator kinerja klinis Indikator penilaian Kinerja Klinis Puskesmas Tretep
didasarkan pada Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung Nomor:
440.1/124 tentang Perubahan Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas Kabupaten
Temanggung Tahun 2014-2018 yang ditetapkan pada tanggal 2 Juni 2017. (Terlampir)
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien Standar keselamatan pasien terdiri
dari tujuh standar yaitu:
1) Hak pasien
2) Mendidik pasien dan keluarga
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7) Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien Alur pelaporan insiden ke tim KP di Puskesmas
Tretep (lntemal)
1) Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di Puskesmas Tretep, waiib segera
ditindaklaniuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak
diharapkan
2) Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir
Laporan insiden pada akhir jam kerja / shift kepada Atasan langsung. (Paling
lambat 2x24 jam ); jangan menunda laporan
3) Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada Atasan langsung
pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen: Supervisor).
4) Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap
insiden yang dilaporkan.
5) Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan
dilakukan sebagai berikut a) Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan
langsung, waktu maksimal l minggu. b) Grade hijau : Investigasi sederhana oleh
Atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu c) Grade kuning : Investigasi /
Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di Puskesmas Bejen, waktu maksimal
45 hari d) Grade merah : Investigasi komprehensi{ / Analisis akar masalah / RCA
oleh Tim KP di Puskesmas Tretep, waktu maksirnal 45 hari
6) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di Puskesmas Tretep.
7) Tim KP di Puskesmas Tretep akan menganalisis kembali hasil Investigasi dan
Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan
RCA dengan melakukan Regrading
8) Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di Puskesmas Tretep akan melakukan
Analisis Akar Masalah / Root Cause Analysis (RCA)
9) Setelah melakukan RCA, Tim KP di Puskesmas Bejen akan membuat laporan
dan Rekomendasi untuk perbaikan serta "Pembelajaran" berupa : Petunjuk /
"Safety alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
10) Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas Tretep
11) Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait.
12) Unit Kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan kerjanya masing-
masing
13) Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di Puskesmas Tretep
d. Analisis dan tindak lanjut
1) Penyebab Insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisis
baik investigasi sederhana (simple investigation) maupun
investigasi,komprehensif (root cause analyisis).
2) Penyebab Insiden dibagi menjadi dua:
a) Penyebab langsung (immediate / direct cause) Penyebab yang
langsung berhubungan dengan insiden / dampak terhadap pasien
b) Akar masalah (root cause). Penyebab yang melatarbelakangi
penyebab langsung (underIying cause)
3) Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor
Kontributor. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu
e. Penerapan manajemen risiko Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya
kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial
cedera.

6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:


a. Umum Puskesmas Tretep menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur
Pengukuran Kepuasan Pelanggan serta prosedur Audit Internal
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan Puskesmas Tretep secara berkala melakukan pengukuran
kepuasan pelanggan berdasarkan persepsi pelanggan dilakukan sendiri, minimum
sekali dalam enam bulan
2) Audit internal Puskesmas Tretep melakukan audit internal secara berkala untuk
melihat kesesuaian penerapan sistem dengan persyaratan akreditasi, serta efektifitas
penerapannya, minimal satu kali dalam enam bulan. Puskesmas Tretep memastikan
audit internal dilakukan sesuai dengan prosedur terdokumentasi termasuk di dalamnya
menetapkan lingkup audit.
a) Tinjauan audit, frekuensi dan metode audit oleh auditor yang independent
b) Audit lanjutan atas tindaklanjut hasil audit periode sebelumnya.
c) Melakukan tindakan perbaikan sesuai batas waktu yang dijanjikan atas temuan
ketidaksesuaian yang ditemukan selama audit untuk menghilangkan
penyebabnya. Audit lanjutan termasuk kegiatan verifikasi pelaksanaan tindakan
perbaikan dan pelaporan atas hasil verifikasi, oleh auditor yang telah mengikuti
pelatihan dan atau auditor internal.
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja Puskesmas Tretep melakukan
pemantauan proses dengan mengendalikan parameter proses serta melakukan
pengukuran kinerja proses dengan menggunakan metode statistik yang sesuai
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan Puskesmas Tretep melakukan
pemantauan dan pengukuran karakteristik layanan, dengan memeriksa persyaratan
layanan yang telah dibuat dengan kriteria keterterimaan yang ditetapkan. Puskesmas
Tretep memastikan layanan yang diberikan kepada pelanggan memenuhi Rencana
Mutu yang sudah ditetapkan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai Puskesmas Tretep menetapkan,
menerapkan dan memelihara prosedur Penanganan Ketidaksesuaian Layanan.
Puskesmas Tretep menetapkan ketidaksesuaian layanan mencakup: kesalahan
menuliskan data/status pasien, ketidak bersihan lingkungan puskesmas, ketidakramahan,
tidak cepat, dsb, serta mencakup ketidaksesuaian karena malpraktek. Puskesmas Tretep
menetapkan bahwa jasa layanan yang tidak sesuai penanganannya, akan diperbaiki
sesuai kebutuhan. Puskesmas Tretep melaksanakan identifikasi serta pemeriksaan ulang
atas jasa layanan yang diputuskan untuk diperbaiki.
d. Analisis data
1. Puskesmas Tretep mengumpulkan menganalisis data dengan menggunakan
teknik statistik yang sesuai, untuk memastikan efektifitas dan efisiensi sistem dan
untuk menetapkan upaya perbaikan/peningkatan yang diperlukan oleh masing-
masing bidang/bagian atau proses.
2. Puskesmas Tretep melakukan analisis data :
a) Kepuasan pelanggan
b) Kesesuaian terhadap tingkat layanan
c) Karakteristik trend layanan sebagai acuan dalam melakukan tindakan
pencegahan
d) Kinerja rekanan
e. Peningkatan berkelanjutan
1. Puskesmas Tretep memfasilitasi peningkatan pelayanan terus menerus melalui :
a) Kebijakan mutu
b) Sasaran mutu
c) Hasil audit
d) Analisis data
e) Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan
f) Tinjauan manajemen
2.Puskesmas Tretep melakukan tindakan perbaikan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian dengan cara :
a) Mengkaji ketidaksesuaian (termasuk keluhan pelanggan)
b) Menganalisis penyebab ketidaksesuaian
c) Mengevaluasi tindakan yang perlu diambil untuk memastikan ketidaksesuaian
tersebut tidak terulang
f. Tindakan korektif Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan indikator mutu
dapat dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan selanjutnya
g. Tindakan preventif Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab kegagalan
tahun sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu ditentukan kegiatan antisipatif agar
kegagalan tidak terulang kembali

BAB VII PENUTUP

Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien.


Dimensi mutu tersebut menyangkut mutu bagi pemakai jasa pelayanan kesehatan maupun
penyelenggara pelayanan kesehatan. Kepuasan pasien merupakan salah satu indiktor
kualitas pelayanan dan banyaknya kunjungan pasien ke Puskesmas tidak lepas dari
kebutuhan akan pelayanan kesehatan. Kualitas pelayanan publik sangat ditentukan oleh
sistem dan tenaga pelayanan. Namun ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi
kendala dalam hal jumlah, sebaran, mutu dan kualifikasi, sistem pengembangan karir, dan
kesejahteraan tenaga pelaksana pelayanan. Permasalahan yang muncul menimbulkan
persepsi rendahnya kualitas pelayanan, yang berawal dari kesenjangan antara aturan dan
standar yang ada dengan pelaksanaan pelayanan yang tidak bisa menyesuaikan.
Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu, manajemen resiko
dan keselamatan pasien perlu diterapkan dalam pengelolaan Puskesmas dalam
memberikan pelayanan kesehatan. Pedoman ini menyampaikan hasil kajian tentang
ketenagaan, sarana dan pengendalian mutu pelayanan Puskesmas. Agar Puskesmas dapat
menjalankan fungsinya secara optimal perlu dikelola dengan baik, baik kinerja pelayanan,
proses pelayanan maupun sumber daya yang digunakan. Demikian Pedoman Manajemen
mutu ini dibuat dan disahkan oleh Kepala Puskesmas Tretep Kabupaten Temanggung untuk
dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan
sistem manajemen mutu serta tugas dan tanggung jawab masing-masing sesuai dengan
kapasitas dan wewenang yang telah diberikan. Kepala Puskesmas Tretep Kabupaten
Temanggung dan seluruh karyawan mendukung sepenuhnya pelaksanaan sistem
manajemen mutu ini sebagai komitmen yang tidak dapat ditawar-tawar.