PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RSIA MUHAMMADIYAH KOTA PROBOLINGGO
DENGAN
PUSKESMAS KETAPANG
TENTANG
PELAYANAN BERKELANJUTAN RUJUKAN KOMUNITAS

NOMOR : ……/III.6.AU/J/2019
NOMOR : ……………………….

Pada hari Kamis tanggal Satu bulan November tahun dua ribu delapan belas, yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. Nama : dr. Fuadi Shiham
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Raya Panglima Sudirman No. 65 Kota Probolinggo
Dalam hal ini bertindak dan bertanggung jawab atas nama RSIA Muhammadiyah Kota Probolinggo,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak dan bertanggung jawab atas nama Puskesmas Ketapang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menerangkan terlebih dahulu hal-hal yang mendasari
Perjanjian Kerjasama ini sebagai berikut :
a) PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, menyatakan/berkehendak/bertindak secara bersama-
sama disebut “PARA PIHAK”;
b) PIHAK PERTAMA menyatakan pada prinsipnya bermaksud ingin mengadakan perjanjian
kerjasama tentang Pelayanan Kesehatan Rujukan dengan PIHAK KEDUA;

Setelah memperhatikan dan mempertimbangkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK bersepakat
untuk mengikatkan diri dalam perjanjian kerjasama tentang pelayanan kesehatan rujukan dengan syarat-
syarat dan ketentuan sebagai berikut :
Pihak I
Pihak II
 Pasal 1
LINGKUP PERJANJIAN KERJASAMA

Membentuk kerjasama untuk meningkatkan pelayanan berkelanjutan pasien RSIA Muhammadiyah Kota
Probolinggo di Komunitas Puskesmas Ketapang sesuai dengan kebutuhan.

Pasal 2
JENIS PEKERJAAN

PIHAK PERTAMA mengajukan kepada PIHAK KEDUA dalam hal pelaksanaan pelayanan kesehatan
berkelanjutan di Komunitas Puskesmas Ketapang.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

PIHAK PERTAMA BERKAWAJIBAN :

(1) Merujuk pasien sesuai dengan komunitasnya masing-masing kepada PIHAK KEDUA;
(2) Memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarganya terhadap pentingnya edukasi berkelanjutan
untuk menujang asuhan pasien;
(3) Memberikan informasi pasien sebelum dilakukan rujukan ke PIHAK KEDUA;
(4) Membuat surat rujukan dengan melampirkan hasil diagnose pasien dan resume catatan medis secara
lengkap;
(5) Mensosialisasikan isi perjanjian kerjasama ini kepada karyawan RSIA Muhammadiyah Kota
Probolinggo.

PIHAK PERTAMA BERHAK :

(1) Mendapatkan informasi medis dan data pasien yang dirujuk sesuai dengan komunitasnya.

PIHAK KEDUA BERKEWAJIBAN :

(1) Menerima surat rujukan dan mengidentifikasi sesuai dengan komunitas masing-masing;
(2) Melaksanakan edukasi berkelanjutan sesuai dengan komunitas masing-masing;
(3) Memberikan informasi medis dan data pasien kepada PIHAK PERTAMA;
(4) Mensosialisakian perjanjian kerjasama ini kepada petugas disatuan kerja PIHAK KEDUA.

Pihak I
Pihak II
PIHAK KEDUA BERHAK :
(1) Melakukan klarifikasi jika terjadi ketidaklengkapan terkait data rujukan;
(2) Menerima rujukan PIHAK PERTAMA sesuai dengan komunitas masing-masing.

Pasal 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA

(1) Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak di tanda tangani oleh PARA PIHAK dan berlaku selama 2
(dua) Tahun, terhitung mulai tanggal 08 November 2019 dan berakhir pada tanggal 08 November
2021;
(2) Perjanjian kerjasama ini dapat diperpanjang atas persetujuan PARA PIHAK, dengan ketentuan
pihak yang menghendaki perpanjangan akan memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya
selambat-lambatnya 3 bulan sebelum Perjanjian Kerjasama ini berakhir.

Pasal 5
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (Force Majeure) adalah sesuatu keadaan yang terjadinya
diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang
mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam
perjanjian kerjasama ini. Force Majeure tersebut meliputi : gempa bumi, angin topan, banjir besar,
wabah penyakit, perang, pemberontakan, huru-hara, pemogokan umum, kebakaran, dan sebab-sebab
lain diluar kekuasaan PARA PIHAK atau kebijaksanaan Pemerintah / Pemerintah Daerah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan perjanjian kerjasama ini;
(2) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu pihak sebagai akibat terjadinya peristiwa
Force Majuere bukan merupakan tanggung jawab pihak yang lain.

Pasal 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan dalam penafsiran atau pelaksanaan ketentuan-ketentuan
dari perjanjian ini, kedua belah pihak sepakat untuk terlebih dahulu menyelesaikan secara
musyawarah;
Pihak I
Pihak II
(2) Bilamana musyawarah tersebut ayat (1) Pasal ini tidak menghasilkan kata sepakat tentang cara
penyelesaian perselihan maka kedua belah pihak sepakat, PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA sepakat untuk menyerahkan sengketa ini ke Pengadilan Negeri setempat;
(3) Selama perselisihan dalam proses penyelesaian, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA wajib
tetap melaksanakan kewajiban-kewajiban lainnya menurut Perjanjian ini.

Pasal 7
PENUTUP

(1) Hal-hal yang tidak atau belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini, akan disesuaikan / diatur lebih
lanjut oleh PARA PIHAK berdasarkan kesepakatan yang dituangkan dalam bentuk Perjanjian
Kerjasama Tambahan (Addendum) dan merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dan
mempunyai keuatan hukum yang sama dengan perjanjian kerjasama ini.
(2) Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) ASLI bermaterai yang cukup dan ditanda
tangani oleh PARA PIHAK yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
(3) Segala persyaratan dan ketentuan-ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini, berlaku dan mengikat
bagi PARA PIHAK yang menandatangani dan penggati-penggantinya.
(4) Perjanjian kerjasama ini ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari ini dan tanggal tersebut
diatas.

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dengan iktikad baik, untuk dipatuhi dan dilaksanakan
dengan penuh tanggungjawab oleh PARA PIHAK.

Ditetapkan di : Probolinggo
Pada tanggal : 08 November 2019
11 Rabbi’ul Awal 1441 H

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur
Kepala Puskesmas Ketapang RSIA Muhammadiyah kota Probolinggo

(………………………………….) dr. Fuadi Shiham