Anda di halaman 1dari 1

DETASMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG

RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

SUMPAH ANGGOTA
DALAM MENJAGAKERAHASAIAAN REKAM MEDIS
NOMOR :

Pada hari ini kamis tanggal 22 bulan Desember tahun 2018 dengan mengambil tempat di
Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada saya nama dr. Maksum Pandelima, Sp.OT …
Pangkat /golongan PEMBINA……….NIP :…….. jabatan Kepala Bidang Pelayanan Medis
Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada berdasarkan peraturan kementrian kesehatan Nomor
269 Tahun 2008 Bab IV pasal 10 tentang Kerahasiaan Rekam Medis, dengan disaksikan
dengan 2 (dua) saksi, masing-masing :
1. Nama : p nanag
Pangkat/Gol :
Jabatan :
2. Nama : p samto
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Telah mengambil sumpah / janji anggota untuk menjaga kerahasiaan rekam medis, atas
nama :
Nama :
Jabatan :
Anggota yang mengangkat sumpah tersebut didampingi oleh seorang rohaniawan :
Nama : p. imam
Jabatan :
Anggota yang mengangkat sumpah tersebut mengucapkan Sumpah Anggota dalam
Menjaga Kerahasiaan Rekam Medis sebagai berikut :
Dengan ini saya sebagai Anggota Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada berjanji akan
selalu :
1. merahasiakan segala hal tentang informasi medis/kesehatan pasien yang tertulis
di dalam berkas rekam medis pasien dan tidak akan menceritakan kepada
siapapun segala rahasia ang berhubungan dengan tugas saya, kecuali jika
diminta pengadilan untuk keperluan kesaksian;
2. menyimpan dan menjaga berkas rekam medis serta informasi yang terkandung
didalamnya sesuai ketentuan prosedur manajemen ketetapan pimpinan institusi
dan peraturan perundangan yang berlaku.
3. menjungjung tinggi doktrin kerahasiaan dan hak atau kerahasiaan perorangan
pasien dalam memberikan informasi yang terkait dengan individu atau social.
4. melaksanakan tugas yang dipercayakan oleh pimpinan kepada saya dengan
penuh tanggung jawab, teliti dan akurat.
Janji ini saya ucapkan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Demikian pengambilan sumpah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Pejabat Yang Mengambil Sumpah,
Anggota Yang Mengangkat An, Kepala RS Tk. III Baladhika Husada
Sumpah Kabid Pelayanan

dr. Maksum Pandelima, Sp.OT


(…………………………………) Letnal Kolenel Ckm NRP 11950008540771