SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Mukkka Aesthetics Clinic, menerangkan bahwa:
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat/ tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………….

Telah diperiksa dengan hasil sebagai berikut,

Tinggi badan : …………………cm
Berat badan : …………………kg
Tekanan darah : …………………mmHg
Golongan darah : A/ B/ AB/ O*
Buta warna : Ya/ Tidak*

Dengan hasil tersebut maka orang tersebut dinyatakan Sehat / tidak sehat* dan surat keterangan
ini dipergunakan untuk …………………………………………………………………………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang,………………………….20………
Dokter pemeriksa

(…………………………………………)

*Coret yang tidak perlu