PROTOKOL KEMOTERAPI

Tanggal Kemoterapi: Ruang Perawatan : Nama Pasien:

Nomor Medical Record:
Nama Regimen Kemoterapi: BEP (5 hari) Siklus ke-: 1 Dari : Umur Pasien:
Bleomycin 15 mg/hari (Hari ke- 1-3) IV
Etoposide 100 mg/m2 (Hari ke- 1-3) IV Tgl Lahir:
Cisplatin 100 mg/m2 (Hari ke-1) IV (infus 4 jam) Hari ke-:
Diulang setiap 4 minggu (sebanyak 3-6 siklus) 1

Diagnosis: Germ cell

Data Laboratorium:
Hb 12 Creatinine eGFR 80 ml/mnt BB 50
Leukosit 4000 SGOT TB 165
Trombosit 150 SGPT BSA 1.51
Urutan ke- Nama Obat Dosis Pelarut Rute Lama Pemberian Jam Mulai Jam Selesai Nama Perawat &
Pasien Pemberian Nama Perawat & Paraf Paraf
Perawat I Perawat II
1 NaCl 0,9%
2 Dexametason
3 Ranitidin
4 Ondansetron
5 Bleomycin 15 5 ml. NaCl 0.9% IV bolus > 10 menit
6 NaCl 0,9% 15 menit
7 Etoposide 151 500 ml NaCl 0.9% IV > 30 menit
8 NaCl 0,9% 15 menit
9 Cisplatin 151 500 ml. NaCl 0.9% IV 4 jam
10 NaCl 0,9%
11
12
13

Tanda Tangan dr. Onkologi

 PROTOKOL KEMOTERAPI
Tanggal Kemoterapi: Ruang Perawatan :
Nama Regimen Kemoterapi:
Gemcitabine 750 mg/m2 (Hari ke-1 & 8) IV
Cisplatin 30 mg/m2 (Hari ke-1 & 8) IV
Diulang setiap 3 minggu

Diagnosis: Recurrent ovarian cancer, platinum resistant

Data Laboratorium:
Hb Creatinine eGFR
Leukosit SGOT
Trombosit SGPT
Urutan ke- Nama Obat Dosis Pelarut Rute Lama
Pasien Pemberian Pemberian

1
2
3
4

NaCl 0,9%, dilusi

hingga
konsentrasi paling
5 Gemcitabine rendah 0,1 mg/ml IV > 30 menit
6 NaCl 0,9%

NaCl
0,9%/D5%/NaCl
0,9%-D5%; Dosis ≤
60 mg: 100 ml; short term: ± 15
Dosis > 60 mg: menit;
250 ml/500-1000 long term : > 1-8
7 Cisplatin ml IV jam
8
9
10
11
12
13

Tanda Tangan dr. Onkologi

OKOL KEMOTERAPI
: Nama Pasien:
Nomor Medical Record:
Siklus ke-: Dari : Umur Pasien:

Tgl Lahir:
Hari
ke-:

BB
TB
BSA 0.00
Jam Mulai Jam Selesai Nama Perawat &
Nama Perawat & Paraf Paraf
Perawat I Perawat II
 PROTOKOL KEMOTERAPI
Tanggal Kemoterapi: Ruang Perawatan :
Nama Regimen Kemoterapi: Siklus ke-:
Gemcitabine 750 mg/m2 (Hari ke-1 & 8) IV
Cisplatin 30 mg/m2 (Hari ke-1 & 8) IV
Bevacizumab 7,5 mg/kgBB atau 15 mg/kgBB (diberikan bersamaan dengan
kemoterapi standar selama 5-6 siklus, kemudian dilanjutkan 12 siklus tambahan) Hari
Diulang setiap 3 minggu ke-:

Diagnosis: Recurrent ovarian cancer, platinum resistant

Data Laboratorium:
Hb Creatinine eGFR BB
Leukosit SGOT TB
Trombosit SGPT BSA
Urutan ke- Nama Obat Dosis Pelarut Rute Lama Jam Mulai
Pasien Pemberian Pemberian

1
2
3
4
5 Gemcitabine IV > 30 menit
6 NaCl 0,9%

short term: ± 15
menit;
long term : > 1-8
7 Cisplatin IV jam
8 NaCl 0,9%
9 Bevacizumab IV > 90 menit
10
11
12
13

Tanda Tangan dr. Onkologi

 Nama Pasien:
Nomor Medical Record:
Dari : Umur Pasien:

Tgl Lahir:

0.00
Jam Selesai Nama Perawat &
Nama Perawat & Paraf Paraf
Perawat I Perawat II
 PROTOKOL KEMOTERAPI
Tanggal Kemoterapi: Ruang Perawatan : Nama Pasien:
Nomor Medical Record:
Nama Regimen Kemoterapi: VeIP (5 hari) Siklus ke-: Dari : Umur Pasien:
Vinblastin 0,11 mg/kgBB (Hari ke-1 & 2)
Cisplatin 20 mg/m2 (Hari ke-1 -5) Tgl Lahir:
Ifosfamid
1200 mg/m2 + Mesna 400 mg/m2 Jam ke-0 (Hari ke-1 - 5) Hari
Mesna 400 mg/m2 Jam ke-4 (Hari ke-1 - 5) ke-:
Mesna 400 mg/m2 Jam ke-8 (Hari ke-1-5)

Diulang setiap 3 minggu (sebanyak 4 siklus)

Diagnosis: Salvage therapy of germ cell

Data Laboratorium:
Hb Creatinine eGFR BB 45
Leukosit SGOT TB 150
Trombosit SGPT BSA 1.37
Urutan Nama Obat Dosis Pelarut Rute Lama Jam Mulai Jam Selesai Nama Perawat &
ke- Pasien Pemberian Pemberian Nama Perawat & Paraf Paraf
Perawat I Perawat II
1 NaCl 0,9% 250 ml
2 Dexametason 5 mg
3 Diphenhydramine 10 mg
4 5HT-3 antagonis
5

IV push
(free
6 Vinblastin NS 0,9% flowing)
7 NaCl 0,9% 50 ml
8 Cisplatin NS 0,9% 100 ml IV > 30 menit
9 NaCl 0,9% 50 ml IV

10 Ifosfamide + Mesna 1644 IV 2 jam

11 Mesna 400 mg/m2 NS 0,9% 500 ml IV
12 Mesna 400 mg/m2 IV
13

Tanda Tangan dr. Onkologi

 PROTOKOL KEMOTERAPI
Tanggal Kemoterapi: Ruang Perawatan : Nama Pasien:
Nomor Medical Record:
Nama Regimen Kemoterapi: Siklus ke-: Dari : Umur Pasien:
Paclitaxel 135 mg/m2 IV (3 jam) (Hari ke-1)
Cisplatin 75 mg/m2 IV (Hari ke-1) Tgl Lahir:
Diulang setiap 3 minggu

Diagnosis: Ca ovarium (First Line) Hari ke-:

Data Laboratorium:
Hb Creatinine eGFR BB
Leukosit SGOT TB
Trombosit SGPT BSA 0.00
Urutan ke- Nama Obat Dosis Pelarut Rute Lama Pemberian Jam Mulai Jam Selesai Nama Perawat &
Pasien Pemberian Nama Perawat & Paraf Paraf
Perawat I Perawat II
1 KCl + 20 mEq
MgSO4 1
gram
NaCl 0,9% 500 ml IV
2 Dexamethason 20 mg Dilusi hingga 10 ml NaCl IV minimal 3 menit (30
0,9%/D5% menit sebelum
kemoterapi)

3 Diphenhydramin 50 mg Dilusi 50 ml NaCl IV 15-30 menit, kecepatan

0,9%/D5% infus ≤ 25 mg/menit (30
menit sebelum
kemoterapi)

4 Ranitidin 50 mg Dilusi hingga 20 ml NaCl IV 5 menit (30 menit

0,9%/D5% sebelum kemoterapi)
5 Ondansetron 8 mg Tanpa dilusi IV 2-5 menit
6 Paclitaxel 0 NaCl 0,9%/D5%/NaCl IV 3 jam
0,9%-D5%, konsentrasi
cairan 0,3 - 1,2 mg/ml

7 NaCl 0,9% 500 ml IV

8 Cisplatin 0 NaCl 0,9%/D5%/NaCl IV short term: ± 15 menit;
0,9%-D5%; Dosis ≤ 60 mg: long term : > 1-8 jam
100 ml; Dosis > 60 mg:
250 ml/500-1000 ml

9 NaCl 0,9% 500 ml IV

Tanda Tangan dr. Onkologi

 PROTOKOL KEMOTERAPI
Tanggal Kemoterapi: Ruang Perawatan : Nama Pasien:
Nomor Medical Record:
Nama Regimen Kemoterapi: Siklus ke-: Dari : Umur Pasien:
Paclitaxel 80 mg/m2 iv (Infus 1 jam) (Hari ke-1, 8, & 15)
Carboplatin AUC 6 iv (Infus 1 jam) (Hari ke-1) Tgl Lahir:
Diulang setiap 3 minggu
Hari
Dosis Carboplatin = (eGFR + 25) x Target AUC ke-:

Diagnosis: Ca ovarium (First Line); Ca ovarium (Salvage Therapy)

Data Laboratorium:
Hb Creatinine eGFR BB
Leukosit SGOT TB
Trombosit SGPT BSA 0.00
Urutan ke- Nama Obat Dosis Pasien Pelarut Rute Pemberian Lama Jam Mulai Jam Selesai Nama Perawat &
Pemberian Nama Perawat & Paraf Paraf
Perawat I Perawat II
Dexamethason 20 mg Dilusi hingga 10 IV minimal 3 menit
ml NaCl 0,9%/D5% (30 menit
1 sebelum
kemoterapi)

Diphenhydramin 50 mg Dilusi 50 ml NaCl IV 15-30 menit,

0,9%/D5% kecepatan infus
≤ 25 mg/menit
2 (30 menit
sebelum
kemoterapi)

Ranitidin 50 mg Dilusi hingga 20 IV 5 menit (30

ml NaCl 0,9%/D5% menit sebelum
3 kemoterapi)

4 Ondansetron 8 mg Tanpa dilusi IV 2-5 menit

Paclitaxel NaCl IV 1 jam
0,9%/D5%/NaCl
0,9%-D5%,
konsentrasi akhir
0,3 - 1,2 mg/ml

5
6 NaCl 0,9% 500 ml IV
Carboplatin NaCl IV 1 jam
0,9%/D5%/NaCl
0,9%-D5%,
konsentrasi akhir
0,3 - 10 mg/ml

7
8 NaCl 0,9% 500 ml IV
Tanda Tangan dr. Onkologi
 PROTOKOL KEMOTERAPI
Tanggal Kemoterapi: Ruang Perawatan : Nama Pasien:
Nomor Medical Record:
Nama Regimen Kemoterapi: Siklus ke-: Dari : Umur Pasien:
Paclitaxel 175 or 185 mg/m2 iv (Infus 3 jam) (Hari ke-1)
Carboplatin AUC 5-7,5 iv (Infus 30-60 menit) (Hari ke-1) Tgl Lahir:
Diulang setiap 3 minggu
Hari
ke-:
Dosis Carboplatin = (eGFR + 25) x Target AUC
Diagnosis: Ca ovarium (First Line); Ca ovarium (Salvage Therapy)

Data Laboratorium:
Hb Creatinine eGFR 75 ml/mnt BB 60
Leukosit SGOT TB 170
Trombosit SGPT BSA 1.68
Urutan ke- Nama Obat Dosis Pelarut Rute Lama Pemberian Jam Mulai Jam Selesai Nama Perawat &
Pasien Pemberian Nama Perawat & Paraf Paraf
Perawat I Perawat II
1 NaCl 0,9% 500 ml IV
Dexamethason 20 mg Dilusi hingga 10 IV minimal 3 menit
ml NaCl 0,9%/D5% (30 menit
sebelum
2 kemoterapi)

Diphenhydramin 50 mg Dilusi 50 ml NaCl IV 15-30 menit,

0,9%/D5% kecepatan infus
≤ 25 mg/menit
(30 menit
3 sebelum
kemoterapi)

Ranitidin 50 mg Dilusi hingga 20 IV 5 menit (30

ml NaCl 0,9%/D5% menit sebelum
4 kemoterapi)

5 Ondansetron 8 mg Tanpa dilusi IV 2-5 menit

6 Paclitaxel 295 IV 3 jam
7 NaCl 0,9% 500 ml IV
8 Carboplatin 500 IV 30-60 menit
9 NaCl 0,9% 500 ml IV

Tanda Tangan dr. Onkologi

 PROTOKOL KEMOTERAPI
Tanggal Kemoterapi: Ruang Perawatan :
Nama Regimen Kemoterapi: Siklus ke-:
Paclitaxel 175 mg/m2 iv
(Infus 3 jam) or 135 mg/m2 (Infus 24 jam) (Hari ke-1)
Carboplatin AUC 5 iv (Infus 30-60 menit) (Hari ke-1)
Diulang setiap 3 minggu Hari
ke-:
Dosis Carboplatin = (eGFR + 25) x
Target AUC
Diagnosis: Ca ovarium (First Line); Ca ovarium (Salvage Therapy)

Data Laboratorium:
Hb Creatinine eGFR BB
Leukosit SGOT TB
Trombosit SGPT BSA
Urutan ke- Nama Obat Dosis Pelarut Rute Lama Jam Mulai
Pasien Pemberian Pemberian

1 NaCl 0,9% 500 ml IV

Dexamethason 20 mg Dilusi hingga 10 IV minimal 3 menit
ml NaCl 0,9%/D5% (30 menit
sebelum
2 kemoterapi)

Diphenhydramin 50 mg Dilusi 50 ml NaCl IV 15-30 menit,

0,9%/D5% kecepatan infus
≤ 25 mg/menit
(30 menit
3 sebelum
kemoterapi)

Ranitidin 50 mg Dilusi hingga 20 IV 5 menit (30

ml NaCl 0,9%/D5% menit sebelum
4 kemoterapi)

5 Ondansetron 8 mg Tanpa dilusi IV 2-5 menit

Paclitaxel NaCl IV 3 jam
0,9%/D5%/NaCl
0,9%-D5%,
konsentrasi akhir
0,3 - 1,2 mg/ml

6
7 NaCl 0,9% 500 ml IV
 Carboplatin NaCl IV 30-60 menit
0,9%/D5%/NaCl
0,9%-D5%,
konsentrasi akhir
0,3 - 10 mg/ml

8
9 NaCl 0,9% 500 ml IV

Tanda Tangan dr. Onkologi

 Nama Pasien:
Nomor Medical Record:
Dari : Umur Pasien:

Tgl Lahir:

0.00
Jam Selesai Nama Perawat &
Nama Perawat & Paraf Paraf
Perawat I Perawat II
 PROTOKOL KEMOTERAPI
Tanggal Kemoterapi: Ruang Perawatan :
Nama Regimen Kemoterapi: AC
Doxorubicin 60 mg/m2 iv
(Infus 1 jam) (Hari ke-1) Cyclophosphamide 600 mg/m2
(Infus 2 jam) (Hari ke-1) Diulang setiap 3
minggu. Untuk Ajuvan terapi sebanyak 4 siklus

Diagnosis: Ca payudara

Data Laboratorium:
Hb Creatinine eGFR
Leukosit SGOT
Trombosit SGPT
Urutan ke- Nama Obat Dosis Pelarut Rute Lama
Pasien Pemberian Pemberian

1 NaCl 0,9% 500 ml IV

Dexamethason 20 mg Dilusi hingga 10 IV minimal 3 menit
ml NaCl 0,9%/D5% (30 menit
sebelum
2 kemoterapi)

Diphenhydramin 50 mg Dilusi 50 ml NaCl IV 15-30 menit,

0,9%/D5% kecepatan infus
≤ 25 mg/menit
(30 menit
3 sebelum
kemoterapi)

Ranitidin 50 mg Dilusi hingga 20 IV 5 menit (30

ml NaCl 0,9%/D5% menit sebelum
4 kemoterapi)

5 Ondansetron 8 mg Tanpa dilusi IV 2-5 menit

Doxorubicin 0 NaCl IV 1 jam
0,9%/D5%/NaCl
0,9%-D5%,
konsentrasi akhir
0,3 - 1,2 mg/ml

6
7 NaCl 0,9% 500 ml IV
 Cyclophosphamide 0 NaCl IV 2 jam
0,9%/D5%/NaCl
0,9%-D5%,
konsentrasi akhir
0,3 - 10 mg/ml

8
9 NaCl 0,9% 500 ml IV

Tanda Tangan dr. Onkologi

OKOL KEMOTERAPI
Nama Pasien:
Nomor Medical Record:
Siklus ke-: Dari : Umur Pasien:

Tgl Lahir:
Hari
ke-:

BB
TB
BSA 0.00
Jam Mulai Jam Selesai Nama Perawat &
Nama Perawat & Paraf Paraf
Perawat I Perawat II
 PROTOKOL KEMOTERAPI
Tanggal Kemoterapi: Ruang Perawatan :
Nama Regimen Kemoterapi: AC
Doxorubicin 60 mg/m2 iv
(Infus 1 jam) (Hari ke-1) Cyclophosphamide 600 mg/m2
(Infus 2 jam) (Hari ke-1) Diulang setiap 3
minggu. Untuk Ajuvan terapi sebanyak 4 siklus

Diagnosis: Ca payudara

Data Laboratorium:
Hb Creatinine eGFR
Leukosit SGOT
Trombosit SGPT
Urutan ke- Nama Obat Dosis Pelarut Rute Lama
Pasien Pemberian Pemberian

1 NaCl 0,9% 500 ml IV

Dexamethason 20 mg Dilusi hingga 10 IV minimal 3 menit
ml NaCl 0,9%/D5% (30 menit
sebelum
2 kemoterapi)

Diphenhydramin 50 mg Dilusi 50 ml NaCl IV 15-30 menit,

0,9%/D5% kecepatan infus
≤ 25 mg/menit
(30 menit
3 sebelum
kemoterapi)

Ranitidin 50 mg Dilusi hingga 20 IV 5 menit (30

ml NaCl 0,9%/D5% menit sebelum
4 kemoterapi)

5 Ondansetron 8 mg Tanpa dilusi IV 2-5 menit

6 5-Fluorouracil 0 IV 1 jam
7 NaCl 0,9% 500 ml IV
8 Doxorubicin 0 IV 1 jam
9 NaCl 0,9% 500 ml IV
10 Cyclophosphamide 0 IV 2 jam
11 NaCl 0,9% 500 ml IV

Tanda Tangan dr. Onkologi

OKOL KEMOTERAPI
Nama Pasien:
Nomor Medical Record:
Siklus ke-: Dari : Umur Pasien:

Tgl Lahir:
Hari
ke-:

BB
TB
BSA 0.00
Jam Mulai Jam Selesai Nama Perawat &
Nama Perawat & Paraf Paraf
Perawat I Perawat II