Lampiran Surat

Nomor : 139/37.04/DBT/2020
Tanggal : 16 Januari 2020
Hal : Formulir Penilaian Prestasi Penerapan Kaidah Teknik Pertambangan
Mineral dan Batubara yang Baik

Yang Terhormat
Perusahaan Pemegang PKP2B atau Izin Usaha Pertambangan Khusus

No. Nama Perusahaan

1. PT Adaro Indonesia
2. PT Antang Gunung Meratus
3. PT Arutmin Indonesia NPLCT
4. PT Arutmin Indonesia Tambang Satui
5. PT Arutmin Indonesia Tambang Senakin
6. PT Arutmin Indonesia Tambang Asam-asam
7. PT Arutmin Indonesia Tambang Batulicin
8. PT Arutmin Indonesia Tambang Kintap
9. PT Asmin Bara Bronang
10. PT Astaka Dodol
11. PT Bangun Banua Persada Kalimantan
12. PT Banjar Intan Mandiri
13. PT Bara Pramulya Abadi
14. PD Baramarta
15. PT Baramutiara Prima
16. PT Barasentosa Lestari
17. PT Batualam Selaras
18. PT Batubara Selaras Sapta
19. PT Baturona Adimulya
20. PT Berau Coal
21. PT Bharinto Ekatama
22. PT Borneo Indobara
23. PT Bumi Laksana Perkasa
24. PT Delma Mining Corporation
25. PT Firman Ketaun Perkasa
26. PT Gunung Bayan Pratama Coal, PT Blok II
27. PT Indexim Coalindo
28. PT Indominco Mandiri
29. PT Insani Bara Perkasa
30. PT Interex Sacra Raya
31. PT Intitirta Primasakti
32. PT Jorong Barutama Greston
33. PT Juloi Coal
34. PT Kadya Caraka Mulia
35. PT Kalimantan Energi Lestari
36. PT Kalteng Coal
37. PT Kaltim Prima Coal
38. PT Karya Bumi Baratama
39. PT Kideco Jaya Agung
40. PT Lahai Coal
41. PT Lanna Harita Indonesia
42. PT Mahakam Sumber Jaya
 43. PT Mandiri Inti Perkasa
44. PT Mantimin Coal Mining
45. PT Marunda Graha Mineral
46. PT Maruwai Coal
47. PT Multi Harapan Utama
48. PT Multi Tambang Jaya Utama
49. PT Pari Coal
50. PT Pendopo Energi Batubara
51. PT Perkasa Inakakerta
52. PT Pesona Khatulistiwa Nusantara
53. PT Ratah Coal
54. PT Santan Batubara
55. PT Sarwa Sembada Karya Bumi
56. PT Selo Argodedali
57. PT Singlurus Pratama
58. PT Sumber Barito Coal
59. PT Sumber Kurnia Buana
60. PT Suprabari Mapanindo Mineral
61. PT Tambang Damai
62. PT Tanjung Alam Jaya
63. PT Teguh Sinar Abadi
64. PT Trubaindo Coal Mining
65. PT Wahana Baratama Mining

Perusahaan Pemegang Kontrak Karya

No. Nama Perusahaan

1. PT Agincourt Resources
2. PT Citra Palu Minerals
3. PT Dairi Prima Mineral
4. PT Ensbury Kalteng Mining
5. PT Gag Nickel
6. PT Gorontalo Minerals
7. PT Gorontalo Sejahtera Mining
8. PT Indo Muro Kencana
9. PT Jogja Magasa Iron
10. PT J Resources Bolaang Mangondow
11. PT Kalimantan Surya Kencana
12. PT Masmindo Dwi Area
13. PT Meares Soputan Mining
14. PT Natarang Mining
15. PT Paragon Perdana Mining
16. PT Pelsart Tambang Kencana
17. PT Nusa Halmahera Mineral
18. PT Sumbawa Timur Mining
19. PT Tambang Tondano Nusajaya
20. PT Vale Indonesia, Tbk
21. PT Weda Bay Nickel
Perusahaan Pemegang Izin Usaha Pertambangan BUMN

No. Nama Perusahaan

1. PT Antam, Tbk. UBP Emas Pongkor
2. PT Antam, Tbk. UBP Nikel Maluku Utara
3. PT Antam, Tbk. UBP Nikel Sulawesi Tenggara
4. PT Antam, Tbk. UBP Bauksit Kalimantan Barat
5. PT Antam, Tbk. SGAR Menpawah
6. PT Antam, Tbk. Eksplorasi Oxibil Papua
7. PT Antam, Tbk. Eksplorasi Jambi
8. PT Antam, Tbk. Arinem Garut
9. PT Bukit Asam, Tbk. UBP Tanjung Enim
10. PT Bukit Asam, Tbk. UBP Ombilin
11. PT Bukit Asam, Tbk. UP Peranap
12. PT Bukit Asam, Tbk. Unit Pelabuhan Tarahan
13. PT Bukit Asam, Tbk. Unit Pelabuhan Kertapati
14. PT Timah, Tbk. Unit Produksi Laut Bangka
15. PT Timah, Tbk. Unit Produksi Darat Bangka
16. PT Timah, Tbk. Unit Produksi Belitung
17. PT Timah, Tbk Unit Produksi Timah Primer
18. PT Timah, Tbk Unit Produksi Kepulauan Riau dan Riau
19. PT Freeport Indonesia

Perusahaan Pemegang Izin Usaha Pertambangan Kewenangan Pusat

No. Nama Perusahaan

1. PT Amman Mineral Nusa Tenggara
2. PT Adidaya Tangguh
3. PT Agrabudi Gasutama Prima
4. PT Algifari Wildan Sejahtera
5. PT Anugerah Bara Hampang
6. PT Anugerah Surya Pratama
7. PT Anugrah Jambi Coalindo
8. PT Astrindo Gita Mandiri
9. PT Aswindo Pratama
10. PT Atoz Nusantara Mining
11. PT Bakti Sarolangun Sejahtera
12. PT Bangun Energy Indonesia
13. PT Bara Alam Utama
14. PT Batutua Kharisma Permai
15. PT Bencoolen Mining
16. PT Bhageerati Bangun Sejahtera
17. PT Bina Insan Sukses Mandiri
18. PT Bintang Sinar Perkasa
19. PT Bolmong Timur Primanusa Resources
20. PT Borneo Bara Prima
21. PT Borneo Prima
22. PT Buana Tambang Jaya
23. PT Bumi Barito Mineral
24. PT Bumi Konawe Minerina
25. PT Bumi Timur Mandiri
26. PT Cakrawala Mandiri Sedaya
27. CV Cakra Persada Mandiri
28. PT Cen Amin Mining
29. PT Derawan Berjaya Mining
30. PT Devanadi Kurnia Cahaya
31. PT Duta Alam Sumatera
32. PT Dwinad Nusa Sejahtera
33. PT Emas Mineral Murni
34. PT Energi Dua Rajawali
35. PT Eternal Richway
36. PT Fanya Mining Investment
37. PT First Pasific Mining
38. PT Fortuna Jaya Makmur
39. PT Ganda Alam Makmur
40. PT Garda Tujuh Buana
41. PT Gayo Mineral Resources
42. PT Genba Indo Resources
43. PT Genba Multi Mineral
44. PT Gerbang Daya Mandiri
45. PT Indonesia Riau Sri Avantika
46. PT Indotan Lombok Barat Bangkit
47. PT Inkobe Mitra Intra
48. PT Injatama
49. PT Intan Mulia Azka
50. PT Jaahnavi Prima Makmur
51. PT Kaltim Jaya Mineral
52. PT Kars Indonesia Mandiri
53. PT Karya Inti Sakti Bara
54. PT Karya Laut Lestari
55. PT Karya Putra Borneo
56. PT Karyatama Konawe Utara
57. PT Kindai Mandiri Sejahtera
58. PT Konutara Sejati
59. PT Krida Darma Andika
60. PT Krida Makmur Bersama
61. PT Laskar Semesta Alam
62. PT Linge Mineral Resources
63. PT Madhucon Indonesia
64. PT Mahanadi Prima Makmur
65. PT Manambang Muara Enim
66. PT Mandaakini Mandiri Makmur
67. PT Marlin Serantau Alam
68. PT Megaprima Persada
69. PT Meliau Ratu Abadi
70. PT Merge Continental Mining
71. PT Merge Mining Industry
72. PT Minemex Indonesia
73. PT Mineral Energi Indonesia Stone
74. PT Mitra Bara Jaya
75. PT Mitra Setia Tanah Bumbu
76. PT Mitra Usaha Riau
77. PT Multi Citra Global
78. PT Musi Rawas Gold
79. PT Pacific Granitama
80. PT Panca Digital Solution
81. PT Panca Resources Indonesia
82. PT Paramitha Cipta Sarana
83. PT Perisai Prima Utama
84. PT Persada Makmur Sejahtera
85. PT Persada Makmur Selaras Dua
86. PT Pion Quarry Nusantara
87. PT Position
88. PT Prima Perkasa Abadi
89. PT Prosperity Abadi Mining
90. PT Purisakti
91. PT Purnama Gemilang
92. PT Rencana Mulia Baratama
93. PT Rimba Kurnia Alam
94. PT Selatan Arc Minerals
95. PT Seluma Prima Coal
96. PT Semesta Centramas
97. PT Sebuku Iron Lateritic Ores
98. PT Sinar Anugrah Sukses
99. PT Sinosteel Indonesia Mining
100. PT Sultan Rafli Mandiri
101. PT Suma Heksa Sinergi
102. PT Sumber Bara Abadi
103. PT Sursarita Sukses Sejahtera
104. PT Surya Kalimantan Sejati
105. PT Surya Kalimantan Sejati Dua
106. PT Tambang Jaya Raya
107. PT Tambang Nusantara Perdana
108. PT Tamindo Mutiara Perkasa
109. PT Tayan Alumina Abadi
110. PT Tetranergy Bideco Indonesia
111. PT Tekonindo
112. PT Tigadaya Minergy
113. PT Transcoal Minergy
114. PT Tri Kencana Mulia
115. PT Tri Yudha Dharma Indonesia
116. PT Thriveni
117. PT Utami Jaya Mulia
118. PT Wanatiara Persada
119. PT Yutai Trading
120. PT Zhong Hai Rare Metal Mining Indonesia
Perusahaan Pemegang Izin Usaha Pertambangan Pengolahan dan/atau Pemurnian

No. Nama Perusahaan

1. PT Batutua Tembaga Raya
2. PT Bintang Smelter Indonesia
3. PT Dragon Fly Mineral Industry
4. PT Feni Haltim
5. PT Indonesia Chemical Alumina
6. PT Kobar Lamandau Mineras
7. PT Megah Surya Pertiwi
8. PT Servindo Jaya Utama
9. PT Sumber Bara Prima
10. PT Virtue Dragon Nickel Industry
11. PT Well Harvest Winning Alumina Refinery
12. PT Omya Indonesia
13. PT Kinlin Nickel Industry Indonesia
14. PT ZJG Resources Technology Indonesia
15. PT Celebessi Metallindo
16. PT Wanxiang Nickel Indonesia
17. PT Timah, Tbk. Unit Metalurgi Muntok
18. PT Antam, Tbk. UBPP Logam Mulia
19. PT Borneo Pasific Global
 PENJELASAN PENGISIAN FORMULIR ASPEK TEKNIK PERTAMBANGAN BERDASARKAN JENIS
PERIZINAN, KOMODITAS DAN METODE PENAMBANGAN
(LAMPIRAN 1)

1. Menandai jawaban dengan Silang (X) atau (Ö) pada kotak yang telah disediakan
2. Mengisi dengan menyesuaikan jenis komoditas dan metode penambangan sebagai berikut:
a PKP2B/IUPK/IUP PMA/ IUP BUMN Komoditas Batubara, mengisi : Sheet/Lembaran :
I UMUM
IIA Eksp Logam-BB
III Konstruksi
IV Teknologi
V Tanda Batas
VIA Open Pit Logam-BB untuk metode penambangan "OPEN PIT atau TAMBANG PERMUKAAN"; atau
VIB UG untuk metode penambangan "UNDER GROUNd atau TAMBANG BAWAH TANAH"
VIIA Olah-BB
VIII Angkut
IXA Pasca tbg-Open Pit untuk metode penambangan "OPEN PIT atau TAMBANG PERMUKAAN"; atau
IXb Pasca tbg-UG untuk metode penambangan "UNDER GROUND atau TAMBANG BAWAH TANAH"

b KK/IUPK/IUP PMA/ IUP BUMN Komoditas Mineral, mengisi : Sheet/Lembaran :

I UMUM
IIA Eksp Logam-BB
III Konstruksi
IV Teknologi
V Tanda Batas
VIA Open Pit Logam-BB untuk metode penambangan "OPEN PIT atau TAMBANG PERMUKAAN"; atau
VIB UG untuk metode penambangan "UNDER GROUNd atau TAMBANG BAWAH TANAH" ; atau
VID Open Pit-Tbg Semprot untuk metode penambangan "TAMBANG SEMPROT"; atau
VIE Kapal Keruk untuk metode penambangan "KAPAL KERUK"
VIIB Olah-Logam
VIII Angkut
IXA Pasca tbg-Open Pit untuk metode penambangan "OPEN PIT atau TAMBANG PERMUKAAN"; atau
IXb Pasca tbg-UG untuk metode penambangan "UNDER GROUND atau TAMBANG BAWAH TANAH"

c IUP PMA/ IUP BUMN Komoditas Non Logam atau Batuan, mengisi : Sheet/Lembaran :
I UMUM
IIB Eksp Non Logam-Batuan
III Konstruksi
IV Teknologi
V Tanda Batas
VIC Open Pit Batuan
VIIC Olah-Batuan
VIII Angkut
IXA Pasca tbg-Open Pit untuk metode penambangan "OPEN PIT atau TAMBANG PERMUKAAN"; atau

D IUP Operasi Produksi Pengolahan atau Pemurnian, mengisi : Sheet/Lembaran :

I UMUM
IV Teknologi
VIIA Olah-BB untuk komoditas "BATUBARA"; atau
VIIB Olah-Logam untuk komoditas "LOGAM"; atau
VIIC Olah-Batuan untuk komoditas "BATUAN"

3. Apabila dalam deskripsi perusahaan yang bersangkutan tidak menerapkan sehingga

tidak menerapkan agar dituliskan dalam kolom "KET"
4. Dokumen sebagaimana dijelaskan di atas dapat Saudara unduh pada link berikut shorturl.at/uJMNV
5. Apabila Saudara ingin mendapatkan penjelasan lebih lanjut terkait lampiran 1 dapat menghubungii
Sdr. Wiskan Husein (081290199369) atau Sdr. M. Febiyanto (081328413403)
 PENJELASAN PENGISIAN FORMULIR
ASPEK KONSERVASI MINERAL DAN BATUBARA
(LAMPIRAN 2)

Hal-hal yang perlu dilengkapi dalam rangka Penilaian Pengelolaan

Aspek Konservasi Mineral dan Batubara adalah sebagai berikut :

1. Data perusahaan pertambangan;

2. Administrasi konservasi;
3. Recovery penambangan;
4. Recovery pengolahan;
5. Pengolahan dan pemanfaatan batubara kualitas rendah/mineral kadar rendah;
6. Pengelolaan dan pemanfaatan mineral ikutan;
7. Pengelolaan dan pemanfaatan cadangan marginal;
8. Pendataan dan pengelolaan sisa hasil pengolahan dan pemurnian;
9. Pendataan cadangan tidak tertambang, dan
10. Inovasi teknologi upaya penerapan konservasi.

Dokumen-dokumen dari angka 1 s.d. 10 sebagaimana disebutkan di atas

dapat Saudara unduh pada link berikut shorturl.at/afAU3 untuk kemudian
disampaikan kepada kami sesuai waktu yang telah ditentukan. Apabila Saudara
ingin mendapatkan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi
Sdr. Iskak Aji (081386011777) atau Sdr. Ivan Ilianta Ginting (081329271067).
 PENJELASAN PENGISIAN FORMULIR
ASPEK PERLINDUNGAN LINGKUNGAN
PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA
(LAMPIRAN 3)

1. Formulir dan lampiran data dukung harus disampaikan kepada Direktur Teknik
dan Lingkungan sesuai dengan batas waktu pada surat dalam bentuk
hardcopy dan softcopy.
2. Apabila ada pertanyaan yang mensyaratkan data dukung, namun perusahaan
tidak menyampaikan data tersebut saat mengembalikan formulir penilaian,
maka nilai yang diberikan untuk pertanyaan tersebut adalah nilai minimal.
3. Unsur yang dinilai dalam aspek perlindungan lingkungan dapat Saudara unduh
pada link berikut shorturl.at/jINRS, yang terdiri atas:
a. administrasi lingkungan;
b. pengelolaan batuan penutup;
c. pengendalian erosi dan sedimentasi;
d. pembibitan;
e. reklamasi;
f. sarana penunjang;
g. pemantauan, dan
h. inovasi
4. Beberapa hal yang menyebabkan diskualifikasi adalah:
a. belum menempatkan jaminan reklamasi tahun 2019;
b. belum menempatkan jaminan pascatambang tahun 2019 (jika telah
memasuki waktu penempatan), dan
c. mendapatkan peringkat hitam pada PROPER Daerah dan/atau PROPER
Nasional.
5. Softcopy yang berisikan formulir dan data-data dukung aspek perlindungan
lingkungan dikirimkan juga melalui email environmentalaward@gmail.com
paling lambat kami terima tanggal 31 Januari 2020.
6. Jika telah mengirimkan softcopy formulir dan data-data dukung aspek
perlindungan lingkungan ke email tersebut di atas agar mengkonfirmasi
kepada panitia yaitu:
- Sdr. Hastomo (081223443421)
 PENJELASAN PENGISIAN FORMULIR
ASPEK KESELAMATAN PERTAMBANGAN
(LAMPIRAN 4)

Unsur yang dinilai dalam Penilaian Prestasi Pengelolaan Keselamatan

Pertambangan Mineral dan Batubara Periode Januari s.d. Desember 2019 adalah
sebagai berikut :
1. Statistik Keselamatan Pertambangan
2. Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan Mineral dan Batubara dan
Pengolahan dan/atau Pemurnian
3. Manajemen Risiko

Berdasarkan unsur penilaian di atas agar Kepala Teknik Tambang untuk

menyampaikan :
1. Formulir A1 surat ini yang telah diisi dan ditandatangani.
2. Formulir A2 surat ini yang telah diisi dan disertakan dengan dokumen pendukung
yang disimpan dalam bentuk softcopy.
3. Bukti dalam melaksanakan manajemen risiko berupa:
a. Prosedur Manajemen Risiko.
b. Contoh Pengisian Form IBPR yang sudah diisi dari 3 (tiga) bagian yang
didalamnya terdapat risiko yang masuk dalam Top 10 Risks.
c. Risk Register untuk Top 10 Risks yang ada di perusahaan.
4. Formulir sebagaimana dimaksud pada angka 1 & 2 di atas dapat diunduh pada
link berikut shorturl.at/kyAY8
5. Apabila Saudara ingin mendapat penjelasan lebih lanjut terkait lampiran 4
dapat menghubungi Sdr. Dio Wiratana Indrafahrudi (081315926741) atau
Sdr. Rinaldi Yuda Pratama (081229556670).
 PENJELASAN PENGISIAN FORMULIR ASPEK
STANDARDISASI DAN USAHA JASA PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA
(LAMPIRAN 5)

1. Formulir Lampiran 5 dapat Saudara unduh pada link berikut ini shorturl.at/evwDF
yang terdiri dari:
1.1 Formulir penilaian untuk Perusahaan Kontrak Karya (KK)/ Perjanjian Karya
Pengusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B)/ IUP (Izin Usaha
Pertambangan)
1.2 Formulir penilaian untuk perusahaan jasa pertambangan yang terdiri dari 4
(empat) bidang usaha jasa antara lain:
a. Pengupasan Batuan/ Lapisan Penutup
b. Peledakan
c. Pengangkutan
d. Eksplorasi
2. Formulir pada poin 1.1 diisi oleh Kepala Teknik Tambang (KTT)/Penanggungjawab
Teknik dan Lingkungan (PTL).
3. Apabila pada perusahaan KK/PKP2B/IUP terdapat perusahaan jasa sebagaimana
tersebut pada poin 1.2, maka KTT/PTL dapat mengusulkan maksimal 3 (tiga)
perusahaan jasa pertambangan untuk setiap bidang usaha jasa tersebut.
4. Selanjutnya, KTT/PTL dapat menyampaikan formulir pada poin 1.2 tersebut kepada
perusahaan jasa pertambangan yang telah diusulkan sesuai bidang usaha jasa
masing-masing melalui Penanggungjawab Operasional (PJO) untuk diisi, lalu
disampaikan kembali ke KTT/PTL.
5. Penyampaian formulir baik yang diisi oleh KTT/PTL maupun PJO, akan disampaikan
seluruhnya melalui KTT/PTL kepada Direktorat Teknik dan Lingkungan Mineral dan
Batubara sesuai waktu yang telah ditentukan.
6. Apabila Saudara membutuhkan penjelasan lebih lanjut terkait lampiran 5 dapat
menghubungi Sdri. Ariyanti (085694572982) dan Sdri Wulan Andayani (08111540323)