Contoh Dokumen Setiap Tahapan

Informasi Umum
Nama K/L/D/I :
Satuan Kerja :
Pengguna Anggaran :
Kuasa Pengguna Anggaran :
APIP :
Tahun Anggaran :
Lokasi Satker :
Nama LPSE :
Surat Penyerahan DPA/RKA

No :
Tempat,Tanggal/bulan/tahun :
Sifat :
Lampiran :
Tujuan Surat :
Tahun Anggaran :
Menteri/Kepala Daerah/Pimpinan :
Selaku :
Nama Lengkap :
NIP :
Undangan Rapat Pengkajian Ulang

No :
Sifat :
Lampiran :
Unit Layanan Pengadaan :
Pejabat Pengadaan :
Tim Teknis :
Tahun Anggaran :
Alamat Website :
Tgl Undangan Di Web :
Tgl diundang (hari,tanggal) :
Pukul :
Tempat :
Pejabat Pembuat Komitmen :
Nama Lengkap :
NIP :
Berita Acara Hasil Pengkajian Ulang Rencana

Umum Pengadaan (RUP)
No :
Hari :
Tanggal (dalam huruf) :
Bulan (dalam huruf) :
Tahun (dalam huruf) :
Bertempat di :
Pejabat Komitmen 1 :
Pejabat Komitmen2 :
Pejabat Komitmen3 :
Unit Layanan Pengadaan1 :
Tim Teknis 1 :
Tim Teknis 2 :
Tim Teknis 3 :
Perubahan Rencana Umum Pengadaan (RUP)

No :
Tempat,Tanggal Surat Undangan :
Sifat :
Lampiran :
PA/KPA :
Lokasi :
Undangan Rapat Penyusunan Rencana

Pelaksanaan Pengadaan
No :
Sifat :
Lampiran :
Nama Paket Pekerjaan :
Pukul :
Tempat :
Berita Acara Penyusunan Rencana Pelaksanaan

Pengadaan
No :
Hari :
Bertempat di :
Tim Teknis 1 :
Tim Teknis 2 :
Tim Teknis 3 :
Surat Penetapan Rencana Pelaksanaan

Pengadaan
No :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Nomor SK PPK :
Tanggal SK PPK :
Tempat dan Tanggal Surat :
Surat Penyerahan Rencana Pelaksanaan Pengadaan

No :
Sifat :
Lampiran :
Undangan Rapat Penyusunan Dokumen

Pengadaan
No :
Sifat :
Lampiran :
Pukul :
Tempat :
Nama Pokja :
Nama Paket Pengadaan :
Nama Ketua Pokja :
NIP Ketua Pokja :
Berita Acara Penyusunan Dokumen Pengadaan

No :
Hari :
Bertempat di :
Metode Kualifikasi :
Jenis Barang/Jasa :
Metode Pemilihan Penyedia :
Metode Penyampaian Dokumen :
Metode Evaluasi Dokumen Penawaran :
Jenis Kontrak :
Sekretaris Pokja ULP :
Anggota Pokja 1 :
Anggota Pokja 2 :
Anggota Pokja 3 :
Undangan Rapat Pembuatan Paket Pelelangan

No :
Sifat :
Lampiran :
Pukul :
Tempat :
Berita Acara Rapat Pembuatan Paket Pelelangan

No :
Hari :
Bertempat di :
Nama LPSE :
Nomor Surat Rencana Pelaksanaan Pengadaan :
Pagu Anggaran :
HPS :
Pengumuman Lelang
No :
Tempat,Tanggal Pengumuman :
Alamat :
Sumber Dana :
Nama Paket Pengadaan :
Uraian Singkat Pekerjaan :
Nilai Total HPS :
Nama LPSE :
Alamat LPSE :
Undangan Rapat Penjelasan
No :
Sifat :
Lampiran :
Pukul :
Tempat :
Usulan Perubahan Rencana Pelaksanaan Pengadaan

No :
Sifat :
Lampiran :
Persetujuan Perubahan Rencana Pelaksanaan

Pengadaan
No :
Sifat :
Lampiran :
Alasan Penolakan :
Undangan Rapat Pembukaan dan Evaluasi

Dokumen Penawaran
No :
Sifat :
Lampiran :
Pukul :
Tempat :
Kertas Kerja Evaluasi Administrasi

Nama Perusahaan :
Penawaran terendah ke :
Masa berlaku penawaran tidak kurang dari :
Jangka waktu Pelaksanaan tidak melebihi :
Sejak tanggal terakhir dan pemasukan penawaran

masa berlakunya tidak kurang dari :
1. Kelengkapan Dokumen Penawaran

PASAL DALAM IKP/ LDP :
scan/file surat penawaran; :

scan Jaminan Penawaran asli; :
daftar kuantitas dan harga apabila
dipersyaratkan ; :
surat perjanjian kemitraan/kerja sama operasi
apabila Kemitraan ; :
dokumen penawaran teknis: :
formulir rekapitulasi perhitungan TKDN tidak
menggugurkan :
:
2. Surat Penawaran
PASAL DALAM IKP/ LDP
Masa Berlaku Penawaran Minimal :
Bertanggal :
3. Jaminan Penawaran
Diterbitkan oleh Bank Umum, perusahaan
penjaminan atau asuransi yang mempunyai
program asuransi kerugian suretyship
:
Sejak tanggal terakhir dan pemasukan penawaran
masa berlakunya tidak kurang dari 30 hari
:
Nama peserta sama dengan nama yang
tercantum dalam Jaminan Penawaran :
Nilai Jaminan Penawaran tidak kurang dari Rp.
:
Nilai Jaminan Penawaran dicantumkan dalam
angka dan huruf; :
Yang menerima Jaminan Penawaran Pokja ULP:
:
Yang dijamin Paket Pekerjaan :
Harus dapat dicairkan tanpa syarat
(unconditional) :
Dapat dicairkan dalam waktu paling lambat
empat belas hari kerja, setelah surat pernyataan
wanprestasi dari Pokja ULP diterima oleh Penerbit
Jaminan;
:
Jaminan Penawaran atas nama perusahaan
kemitraan Kerja Sama Operasi/KSO harus ditulis
atas nama perusahaan kemitraan/KSO.
:
Kesimpulan Jaminan Penawaran :
Kesimpulan Evaluasi Administrasi :
Kertas Kerja Evaluasi Teknis

Nama Perusahaan :
:
spesifikasi teknis barang yang ditawarkan
berdasarkan contoh, brosur dan/atau gambar-
gambar.
:
Contoh dibutuhkan untuk barang
Nama Barang
Nama Barang
Nama Barang
Brosur dibutuhkan untuk barang
Nama Barang
Nama Barang
Nama Barang
Gambar dibutuhkan untuk barang
Nama Barang
Nama Barang
Nama Barang
Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang

ditawarkan tidak melampaui batas waktu yang
ditetapkan 30 hari
:
identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan
tercantum dengan lengkap dan jelas (apabila
dipersyaratkan)
:
Spesifikasi teknis memenuhi persyaratan yang
ditetapkan
:
Layanan Purnajual sesuai dengan yang ditetapkan
(apabila dipersyaratkan)
:
Tenaga Teknis (apabila dipersyaratkan)
dicantumkan secara lengkap dan jelas :
(persyaratan teknis lain yang dipersyaratkan)
:
Kesimpulan Evaluasi Teknis :
Undangan Pelaksanaan Visitasi dan Klarifikasi

No :
Sifat :
Lampiran :
Pukul :
Tempat :
Tabel 3. Evaluasi Harga

Nama Perusahaan :
DOKUMEN PENAWARAN
Total harga penawaran tidak melebihi nilai total
HPS Rp :
HPS Rp
Harga penawaran di bawah 80% :
Harga satuan nilainya lebih besar dari 110% :

Nama Satuan pekerjaan
ATK
Kesimpulan Evaluasi Teknis Harga :
Tabel 4. Rekap Hasil Evaluasi Administrasi, Teknis, dan Harga

No. Nama Penyedia Barang/Jasa
1 2
1 Nama Penyedia Barang/Jasa
Tabel 5. Penilaian Kualifikasi

PASAL DALAM DOKUMEN :
Nama Perusahaan :
Nama Pokja ULP :
Nama Pokja ULP :
Nama Pokja ULP :
1). peserta yang berbadan usaha harus memiliki :
surat izin usaha ______ [isi sesuai dengan izin
usaha yang dipersyaratkan] dan/atau surat
izin______[isi sesuai dengan surat izin lain yang
dipersyaratkan]. (kecuali peserta perorangan)
2). salah satu dan/atau semua pengurus dan :

badan usahanya atau peserta perorangan tidak
masuk dalam Daftar Hitam
3). memiliki NPWP dan telah memenuhi :
kewajiban perpajakan tahun pajak........ (tuliskan
tahun pajak yang diminta)(SPT tahunan) serta
memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh
Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal
29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling
kurang 3 (tiga) bulan terakhir yaitu bulan ......
(tuliskan bulan yang diminta). Peserta dapat
mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan
Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang
dikeluarkan/dilegalisir oleh Kantor Pelayanan
Pajak paling lambat 1 (satu) bulan sebelum batas
akhir pemasukan dokumen, atau dokumen sejenis
dari negara asal Penyedia jasa (bila ada),
4). memperoleh paling sedikit 1 (satu) :

pekerjaan sebagai Penyedia dalam kurun waktu 4
(empat) tahun terakhir, baik di lingkungan
pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman
subkontrak, kecuali bagi Penyedia yang baru
berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;
5). memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan :

yang sesuai untuk usaha Mikro, Usaha Kecil serta
koperasi kecil serta kemampuan pada sub bidang
pekerjaan yang sesuai untuk usaha non-kecil;
6). tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak :

pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas
nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani
sanksi pidana
7). memiliki alamat tetap dan jelas serta dapat :

dijangkau dengan jasa pengiriman;
8). mempunyai perjanjian Kemitraan/Kerja Sama
Operasi yang memuat persentase Kemitraan/KSO
dan perusahaan yang mewakili Kemitraan/KSO
tersebut
9). Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas :
Peralatan
No Nama Peralatan
1 Nama Peralatan
2 Nama Peralatan
Personil
No Pendidikan Keahlian
1 Pendidikan Keahlian
2 Pendidikan Keahlian
Kesimpulan :
Berita Acara Hasil Pelelangan

No :
Lokasi Pekerjaan :
Harga Perkiraan Sendiri :
Jangka waktu pelaksanaan :
Hari :
Tanggal :
Bulan :
Tahun :
Tanggal :
Website :
Tanggal :
Tanggal :
Sampai dengan tanggal :
Surat Kabar :
Tanggal :
Pendaftaran dimulai tanggal :
Sampai dengan tanggal :
Penyedia yang mendaftar sebanyak :
Batas waktu pemasukan dokumen Penawaran :
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Peserta yang memasukkan penawaran :
No NAMA PERUSAHAAN
1 NAMA PERUSAHAAN
2 NAMA PERUSAHAAN
3 NAMA PERUSAHAAN
4 NAMA PERUSAHAAN
Penawaran dinyatakan ditutup pada
Hari :
Tanggal :
Jam :
Pembukaan penawaran dilakukan pada:
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
NO. NAMA PERUSAHAAN
1 nama perusahaan
2 nama perusahaan
3 nama perusahaan
4 nama perusahaan
Jumlah penawaran yang dievaluasi

1. PT/CV
2. PT/CV
3.
(a) PT/CV
Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV…………,
…………. …………
terkait keraguan terhadap
dengankesimpulan
(b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak
dengan kesimpulan
3). Penawaran yang memenuhi syarat/lulus

Jumlah penawaran lulus administrasi
1. PT/CV
2. PT/CV
Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak

lulus
1. PT/CV.
2. PT/CV
3. PT/CV
Penjelasan gugur/tidak lulus masing-masing

peserta adalah sebagai berikut :
(a) PT/CV
dinyatakan gugur administrasi karena
(b) PT/CV
dinyatakan gugur administrasi karena
1). Jumlah penawaran yang dievaluasi

1. PT/CV
2. PT/CV
3. PT/CV.
(a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV
dengankesimpulan
dengan kesimpulan
Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi

syarat/lulus teknis
1. PT/CV.
2. PT/CV

lulus
1. PT/CV
2. PT/CV.
3. PT/CV
Penjelasan gugur/tidak lulus masing-masing

peserta adalah sebagai berikut :
(a) PT/CV
dinyatakan gugur teknis karena
(b) PT/CV
dinyatakan gugur teknis karena
1) Unsur yang dievaluasi teknis yaitu: ..
2) Penawaran yang dievaluasi

1. PT/CV
2. PT/CV
3. PT/CV

dengankesimpulan
dengan kesimpulan
Jumlah penawaran yang lulus, yaitu:
1. PT/CV
2. PT/CV
3. PT/CV
Jumlah penawaran yang tidak lulus, yaitu:

1. PT/CV
2. PT/CV
3. PT/CV
9. Pembuktian Kualifikasi dan Pembuatan

Berita Acara Pembuktian Kualifikasi
Jumlah peserta yang lulus kualifikasi
Jumlah penawaran yang tidak lulus
1. Nama Perusahaan
2. Nama Perusahaan
3. Nama Perusahaan
Alasan gugur/tidak lulus :

a. Nama Perusahaan
b. Karena
a. Nama Perusahaan
b. Karena
d. Evaluasi Harga.
1) Unsur-unsur yang dievaluasi yaitu:
1. PT/CV...................
2. PT/CV...................
3. PT/CV..............dst
3) Konfirmasi/Klarifikasi[dilakukan terhadap
hal-hal yang kurang jelas dan meragukan, jika
diperlukan]
dengankesimpulan
dengan kesimpulan
8. Evaluasi Isian Dokumen Kualifikasi
b. Penilaian persyaratan kualifikasi dilakukan

terhadap pemenuhan persyaratan kualifikasi,
yaitu
1. PT/CV...................
2. PT/CV...................
3. PT/CV..............dst
Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi
syarat/lulus, yaitu:
1. PT/CV...................
2. PT/CV...................
3. PT/CV..............dst
lulus, yaitu:
1. PT/CV...................
2. PT/CV...................
3. PT/CV..............dst
9. Pembuktian Kualifikasi dan Pembuatan
Berita Acara Pembuktian Kualifikasi
Jumlah peserta yang dinyatakan memenuhi
syarat/lulus kualifikasi

lulus kualifikasi, yaitu:
1. ...................
2. ...................
3. ...................
Alasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta

adalah sebagai berikut :
a. ……………
b. ……………
1. CALON PEMENANG
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
NPWP
Harga Penawaran terkoreksi
2. CALON PEMENANG CADANGAN I

Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
NPWP
3. CALON PEMENANG CADANGAN II

Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
NPWP
Tempat,Tanggal/bulan/tahun
Pokja
Nama Panitia
Nama Panitia
Nama Panitia
Surat Usulan Calon Pemenang

Nomor :
Tanggal :
Lampiran :
Yth.: :
di - :
Usulan Pemenang Pelelangan Pekerjaan :

Dengan ketentuan-ketentuan dalam
tentang
Berita Acara Hasil Pelelangan Nomor:
tanggal
1. PEMENANG
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
NPWP
2. PEMENANG CADANGAN I [apabila ada]

Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
NPWP
3. PEMENANG CADANGAN II [apabila ada]

Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
NPWP
sebagai Pemenang Pelelangan Pekerjaan
Sumber dana APBN Tahun Anggaran
Panitia Pengadaan
Ketua Panitia
NIP
Tembusan kepala
SURAT PENETAPAN PEMENANG
Nomor :
Tempat,Tanggal, Bulan, Tahun :
Lampiran :
Yth. :
di – :
Hal :Penetapan Pemenang Pemilihan Penyedia :
Jasa
Pelelangan nomor :
Tanggal :
Jangka waktu pekerjaan :
PEMENANG :
Nama :
Alamat :
NPWP :
Harga :
Terbilang :
PEMENANG CADANGAN I [apabila ada]
Nama :
Alamat :
NPWP :
Harga :
Terbilang :
PEMENANG CADANGAN II [apabila ada]
Nama :
Alamat :
NPWP :
Harga :
Terbilang :
Panitia Pengadaan :
Ketua Panitia :
NIP :
Tembusan disampaikan kepada Yth. : :
SURAT PENUNJUKKAN PENYEDIA JASA

Nomor :
Lampiran :
Tempat, tanggal, bulan, tahun :
Kepada Yth. :
di :
Perihal Nama Paket Pekerjaan :
Nomer :
Tanggal :
Prihal :
Nilai Penawaran :
Terbilang :
Jaminan Pelaksanaan :
Terbilang :
Sanksi :
Nama Paket :
NIP :
Tembusan
Nama K/L/D/I
Nama Satker
Menteri/Kepala Daerah
Dirjen Kementerian/Kepala Dinas/Pejabat Lain
Inspektur Jenderal Kementerian/Inspektur Kabupaten/Kota
2014
Kota/Kab
LPSE K/L/D/I
01/Test/2014
Jakarta, 1 Januari 2014
Segera
1 Rangkap
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
2014
Kepala LKPP
Penguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Nama Lengkap
123456789
01/Test/2014
Segera
1 Lembar
Kepala ULP
Pejabat Pengadaan
Tim Teknis
2014
www.lkpp.go.id
10 Januari 2014
Senin, 3 Januari 2014
10.00 WIB
Ruang Rapat 101
Nama Jabatan
Nama Lengkap
123456789
01/BA-RUP/2014
Rabu,
Tiga
Januari
Dua Ribu Empat Belas
Ruang Rapat 101
Nama PPK 1
Nama PPK 2 (apabila ada)
Nama PPK 3 (apabila ada)
Nama Pokja 1
Nama Pokja 2
Nama Pokja 3
Nama Tim Teknis 1
Nama Tim Teknis 2
Nama Tim Teknis 3
01/Test/2014
Jakarta, 17 Mei 2014
Segera
1 Lembar
Unit Pelayanan Pengadaan
Jakarta
01/Test/2014
Segera
1 Lembar
Nama Paket Pekerjaan
10.00 WIB
Ruang Rapat 101
01/BA-PElaksanaan/2014
Senin
Sebelas
Januari
Ruang Rapat 101
Nama PPK
Nama Tim Teknis 1
Nama Tim Teknis 2
Nama Tim Teknis 3
01/SK/2014
Nama PPK
123456789
P. Muda/IIIa
Nama Jabatan
123/SK-PPK/2014
1 Januari 2014
01/PPK/2014
Segera
1 Rangkap
01/Pokja ULP/2014
Segera
1 Lembar
10.00 WIB
Ruang Rapat 101
Nama Pokja
Nama Paket Pengadaan
Nama Ketua Pokja
123456789
02/Pokja ULP/2014
Senin
Enam Belas
Januari
Ruang Rapat 101
Prakualifikasi/Pascakualifikasi
Pengadaan Barang/Pekerjaan Kosntruksi/Jasa Konsultansi/Jasa Lainnya
Lelang Umum/Terbatas/Sederhana/Pemilihan Langsung
Satu File/Dua File/Dua Tahap
Sistem Gugur/Sistem Nilai/Penilaian Umur Ekonomis
Lumpsum/Harga Satuan/Gabungan LS dan HS
Nama Sekretaris Pokja
Nama Anggota Pokja 1
03/Pokja ULP/2014
Segera
1 Lembar
10.00 WIB
Ruang Rapat 101
04/Pokja ULP/2014
Rabu
Tujuh Belas
Januari
Ruang Rapat 101
Nama LPSE
01/SK/2014
3000000000
2750000000
05/Pokja ULP/2014
Jakarta,
APBD/APBN
Nama Paket Pengadaan
Uraian singkat pekerjaan
2750000000
Nama LPSE
http://lpse.lembaga.go.id
06/Pokja ULP/2014
Segera
1 Lembar
10.00 WIB
Ruang Rapat 101
06a/Pokja ULP/2014
Segera
1 Rangkap
2/PPK/2014
Segera
1 Rangkap
Alasan penolakan
07/Pokja ULP/2014
Segera
1 Lembar
10.00 WIB
Ruang Rapat 101
nama perusahaan
satu
30 hari
30 hari
10 hari
LDP
Ada / tidak ada Lengkap/tidak lengkap
ada
ada
ada
ada
ada
ada
lengkap
Lengkap/tidak lengkap
LDP lengkap
30 hari lengkap
20 Januari 2014 lengkap
Ya/Tidak Lengkap/tidak lengkap

LDP
Bank Mandiri Lengkap
30 hari Lengkap
Ya Lengkap
40.000.000 Lengkap
Ya Lengkap
Pokja ULP Lengkap

Ya Lengkap
Ya Lengkap
Ya Lengkap
Perusahaan Kemitraan Lengkap

Lengkap
Lengkap
Nama Perusahaan
pertama
LDP
DOKUMEN PENAWARAN M/TM
ya M
DOKUMEN PENAWARAN M/TM

ada M
ada M
ada M
ada M
ada M
ada M
ada M
ada M
ada M
ya M
ya M
Ya M
ya M
ya M
Ya M
M
08/Pokja ULP/2014
Segera
1 Lembar
10.00 WIB
Ruang Rapat 101
LDP
Nama Perusahaan
satu
DOKUMEN PENAWARAN Kesimpulan M/TM
24.000.000
M
24.000.000
ya M
Timpang/tidak
Ya Tidak
volume HPS
100 Rp. 24.000.000
Kesimpulan M/TM
M
si, Teknis, dan Harga

Harga Penawaran setelah koreksi aritmatik Evaluasi Administrasi
3 4
Harga Penawaran setelah koreksi aritmatik Evaluasi Administrasi
Pasal
Nama Perusahaan
Penawaran terendah
Jakarta, 23 April 2014
pokja 1
pokja 2
pokja 3
Formulir Isian Kualifikasi Kesimpulan
Ya M
Ya M
Ya M
Ya M
Ya M
Ya M
Ya M
Ya M
Kapasitas
Kapasitas
Kapasitas
Keahlian Pengalaman
Keahlian Pengalaman
Keahlian Pengalaman
Formulir Isian Kualifikasi Kesimpulan
M
12/test/IV/2014
Lokasi Pekerjaan
Rp.24.000.000
30 hari
Senin
Tanggal
Bulan
Tahun
13-Apr-14
www.kementerian.go.id
14-Apr-14
15-Apr-14
14-Apr-14
Surat Kabar
14-Apr-14
15-Apr-14
16-Apr-14
4 (empat)
16-Apr-14
rabu
16-Apr-14
14:00
Jakarta
2 (dua)
senin
13-Apr-14
20:00
senin
13-Apr-14
21:00
Ruang Rapat 101
HARGA PENAWARAN TERMASUK PPN 10%( RP )

PADA SAAT PEMBUKAAN SETELAH KOREKSI ARITMATIK
3 (tiga)
PT 1
PT 2
PT 3
PT 1
Penawaran
kesimpulan
pihak
keraguan
kesimpulan
1(satu)
PT 1
PT 2
2(dua)
PT 1
PT 2
PT 3
PT 1
administrasi
PT 2
administrasi
2 (dua)
PT 1
PT 2
PT 3
PT 2
Penawaran
kesimpulan
Penyedia
Penawaran
kesimpulan
3(tiga)
PT 1
PT 2
3(dua)
PT 1
PT 2
PT 3
PT 2
Penawaran
PT 1
Penawaran
unsur evaluasi
3(tiga)
PT 1
PT 2
PT 3
PT 1
Penawaran
kesimpulan
penyedia
Penawaran
kesimpulan
3(tiga)
PT 1
PT 2
PT 3
3(tiga)
PT 1
PT 2
PT 3
3(tiga)
3(tiga)
PT 1
PT 2
PT 3
PT 1
teknis
PT 2
teknis
Unsur Evaluasi
3 (tiga)
PT 1
PT 2
PT 3
PT 1
Keraguan
kesimpulan
penyedia
Keraguan
kesimpulan
penilaian kualifikasi
3 (tiga)
PT 1
PT 2
PT 3
3 (tiga)
PT 1
PT 2
PT 3
3 (tiga)
PT 1
PT 2
PT 3
3 (tiga)
3 (tiga)
PT 1
PT 2
PT 3
Alasan
Alasan
PT 1
Alamat Perusahaan
NPWP
Rp.40.000.000
PT 2
Alamat Perusahaan
NPWP
Rp.40.000.000
PT 3
Alamat Perusahaan
NPWP
Rp.40.000.000

nama Pokja
panitia 1
panitia 2
panitia 3
123/IV/2014
12-Apr-14
1 berkas
panitia
Jakarta
Usulan
ketentuan dalam
tentang ketentuan
123/IV/2014
12-Apr-14
PT 1
Alamat Perusahaan
NPWP
Rp. 20.000.000
PT 2
Alamat Perusahaan
NPWP
Rp. 20.000.000
PT 3
Alamat Perusahaan
NPWP
Rp. 20.000.000
nama Pekerjaan
2014
Nama Kegiatan
Nama Panitia
NIP
Tembusan
123/IV/2014
1 Lembar
Panitia
Jakarta
Paket Pekerjaan
123/IV/2014
12-Apr-14
12 (dua belas)
PT 1
Alamat Perusahaan
NPWP
Rp.40.000.000
empat puluh juta rupiah
PT 2
Alamat Perusahaan
NPWP
Rp.40.000.000
PT 3
Alamat Perusahaan
NPWP
Rp.40.000.000
Nama Kegiatan
Nama Panitia
NIP
tembusan 1
123/IV/2014
1 Lembar
Panitia
Jakarta
Nama Paket
124/IV/2014
41388
Prihal
Rp. 40.000.000
Rp. 12.000.000
dua belas juta rupiah
Nama Sanksi
Nama paket
nama pejabat
NIP
Tembusan 1
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
keterangan
Klarifikasi/tidak
Klarifikasi
Klarifikasi
DOKUMEN PENAWARAN
Rp. 24.000.000
Evaluasi Teknis Evaluasi Harga Keterangan

5 6 7
Evaluasi Teknis Evaluasi Harga Keterangan
Keterangan
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Pengalaman Jumlah
1
2
Keterangan
PERINGKAT SETELAH KOREKSI KETERANGAN
ELAH KOREKSI ARITMATIK ARITMATIK
ELAH KOREKSI ARITMATIK Koreksi aritmatik KETERANGAN
=
=
………………, ................20...
Panitia Pengadaan
………………..
Ketua,
…………………………………..
NIP. ………………..
..........20...
tia Pengadaan
Ketua,
………………………..
P. ………………..
RENCANA UMUM PENGADAAN
KEGIATAN
NO SATUAN KERJA SWAKELOLA KEGIATAN PENGADAAN PELAKSANAAN LELANG SELEKSI PELAKSANAAN PEKERJAAN KETERANGAN
LELANG SELEKSI SUMBER
KEGIATAN DANA
PENGADAAN LOKASI (APBN/APBD/ AWAL SELESAI AWAL SELESAI
KODE NAMA NILAI (Rp) VOLUME LAINNYA PEKERJAAN PHLN) (TANGGAL) (TANGGAL) (TANGGAL) (TANGGAL)
.(1) .(2) .(3) .(4) .(5) .(6) .(7) .(8) .(9) .(10) .(11) .(12) .(13)
Jumlah
Checklist Dokumen Pengadaan Barang/Jasa
Untuk Pengadaan Barang Pascakualifikasi
No Kegiatan Output
1 Penyusunan Rencana Umum Pengadaan KAK Per-Kegiatan atau Pekerjaan
RAB Per-Kegiatan atau Pekerjaan
Dokumen Rencana Umum Pengadaan
Pengumuman Rencana Umum Pengadaan
SK Organisasi Pengadaan
-
-
-
-
-
2 Penyusunan Anggaran DPA atau RKA
3 Pengkajian Ulang RUP Surat Penyerahan DPA/RKA dari PA/KPA ke PPK
Undangan Rapat Pengkajian Ulang RUP
Berita Acara Pengkajian Ulang RUP
Usulan Perubahan RUP dari PPK ke PA/KPA
Penetapan RUP
Pengumuman Ulang Rencana Umum Pengadaan
4 Penyusunan Rencana Pelaksanaan PengadaaUndangan Penyusunan Rencana Pelaksanaan Pengadaan
Berita Acara Penyusunan Rencana Pelaksanaan Pengadaan
Penetapan Rencana Pelaksanaan Pengadaan
-
-
-
Surat Penyerahan Rencana Pelaksanaan Pengadaan dari PPK ke ULP
5 Persiapan Pemilihan Penyedia Undangan Rapat Penyusunan Dokumen Pengadaan
Berita Acara Rapat Penyusunan Dokumen Pengadaan
Dokumen Pengadaan
6 Pemilihan Penyedia Undangan Rapat Pembuatan Paket Pelelangan
Pengumuman Pemilihan/Seleksi
Undangan Rapat Penjelasan Pekerjaan
Usulan perubahan rencana pelaksanaan pengadaan dari ULP ke PP
Surat Persetujuan Perubahan Rencana Pelaksanaan Pengadaan
Adendum Dokumen Pengadaan
Undangan Rapat Pembukaan dan Evaluasi Penawaran
-
-
-
Undangan Pelaksanaan Visitasi/Klarifikasi
-
-
Undangan Rapat Evaluasi dan Pembuktian Kualifikasi
Undangan Pembuktian Kualifikasi kepada Penyedia
-
Usulan Penetapan Pemenang kepada PA
Penetapan Pemenang oleh PA
Pengumuman Pemenang
Surat Pengantar BAHP kepada PPK
Laporan Hasil Pemilihan kepada Menteri/Kepala Daerah
Checklist Dokumen Pengadaan Barang/Jasa
Untuk Pengadaan Barang Pascakualifikasi
Output Keterangan Penanggung Jawab

KAK Per-Kegiatan atau Pekerjaan
RAB Per-Kegiatan atau Pekerjaan
Dokumen Rencana Umum Pengadaan
Pengumuman Rencana Umum Pengadaan
Menteri/Kepala
SK Organisasi Pengadaan Daerah/Pimpinan
SK PA/KPA Institusi/Pimpinan
Lembaga/PA/KPA
Surat Pelimpahan Wewenang PA kepada KPA
SK PPK
SK Panitia Pengadaan/SK Pokja ULP
SK PPHP
DPA atau RKA PA/KPA
Surat Penyerahan DPA/RKA dari PA/KPA ke PPK
Undangan Rapat Pengkajian Ulang RUP
PPK
Berita Acara Pengkajian Ulang RUP
Usulan Perubahan RUP dari PPK ke PA/KPA
Penetapan RUP
PA/KPA
Pengumuman Ulang Rencana Umum Pengadaan
Undangan Penyusunan Rencana Pelaksanaan Pengadaan
Berita Acara Penyusunan Rencana Pelaksanaan Pengadaan
Penetapan Rencana Pelaksanaan Pengadaan
Spesifikasi Teknis PPK
Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
Rancangan Kontrak
Surat Penyerahan Rencana Pelaksanaan Pengadaan dari PPK ke ULP
Undangan Rapat Penyusunan Dokumen Pengadaan
Berita Acara Rapat Penyusunan Dokumen Pengadaan
Dokumen Pengadaan
Undangan Rapat Pembuatan Paket Pelelangan
Pokja ULP
Pengumuman Pemilihan/Seleksi
Undangan Rapat Penjelasan Pekerjaan BA Sudah di SPSE
Usulan perubahan rencana pelaksanaan pengadaan dari ULP ke PP
Surat Persetujuan Perubahan Rencana Pelaksanaan Pengadaan Apabila ada PPK
Adendum Dokumen Pengadaan
Undangan Rapat Pembukaan dan Evaluasi Penawaran
Kertas Kerja Evaluasi Teknis
Kertas Kerja Evaluasi Harga
Undangan Pelaksanaan Visitasi/Klarifikasi
Kertas Kerja Visitasi/Klarifikasi Apabila dibutuhkan Pokja ULP
Berita Acara Visitasi/Klarifikasi
Pokja ULP
Undangan Rapat Evaluasi dan Pembuktian Kualifikasi

Undangan Pembuktian Kualifikasi kepada Penyedia
Kertas Kerja Evaluasi dan Pembuktian Kualifikasi
Usulan Penetapan Pemenang kepada PA
Hanya diatas 100 M
Penetapan Pemenang oleh PA PA
Pengumuman Pemenang
Pokja ULP
Surat Pengantar BAHP kepada PPK
Laporan Hasil Pemilihan kepada Menteri/Kepala Daerah ULP
ggung Jawab
Nomor : 01/Test/2014 Jakarta, 1 Januari 2014
Sifat : Segera
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Undangan Rapat Pengkajian Ulang RUP
Yth.
Kepala ULP
Pejabat Pengadaan
Tim Teknis
Sehubungan akan ditayangkannya Rencana Umum Pengadaan (RUP) tahun anggaran 2014 di website
www.lkpp.go.id, papan pengumuman resmi untuk masyarakat, dan portal pengadaan nasional melalui LPSE
sebelum tanggal 10 Januari 2014, maka dengan ini kami mengundang Saudara dalam rapat pembahasan
Rencana Umum Pengadaan (RUP) yang akan dilaksanakan pada :
Hari, tanggal : Senin, 3 Januari 2014
Waktu : Pukul : 10.00 WIB
Tempat : Ruang Rapat 101
Acara : Pengkajian Ulang Rencana Umum Pengadaan
Demikian disampaikan, atas pehatiannya kami ucapkan terima kasih
Nama Jabatan
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Nama Lengkap
NIP 123456789
Tembusan :
1. Menteri/Kepala Daerah;
2. Dirjen Kementerian/Kepala Dinas/Pejabat Lain;
3. Inspektur Jenderal Kementerian/Inspektur Kabupaten/Kota.
Berita Acara Hasil Pengkajian Ulang Rencana Umum Pengadaan (RUP)
Tahun Anggaran 2014
Nomor : 01/BA-RUP/2014
Pada hari ini, Rabu, tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat di Ruang
Rapat 101 telah dilakukan pengkajian ulang terhadap Rencana Umum Pengadaan tahun anggaran
2014 dengan hasil sebagai berikut :
1 Pengkajian Ulang Kebijakan Umum:(rincian terlampir)

-
-
2 Pengkajian Ulang Rencana Penganggaran Biaya Pengadaan : (rincian terlampir)

-
-
3 Pengkajian Ulang KAK (rincian terlampir)

-
-
Demikian berita acara ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pembuat Komitmen

1.Nama PPK 1 ( )
2.Nama PPK 2 (apabila ada) ( )
3.Nama PPK 3 (apabila ada) ( )
Unit Layanan Pengadaan / Pokja

1.Nama Pokja 1 ( )
2.Nama Pokja 2 ( )
Nama Pokja 3 ( )
Nomor : 01/Test/2014 Jakarta, 17 Mei 2014
Sifat : Segera
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Perubahan Rencana Umum Pengadaan (RUP)
Yth.
Menteri/Kepala Daerah
selaku Pengguna Anggaran
di ….
Sehubungan dengan hasil rapat pengkajian ulang RUP yang telah dilaksanakan pada tanggal Tiga Januari Dua
Ribu Empat Belas di Ruang Rapat 101 dan Berita Acara pengkajian ulang RUP Nomor 01/BA-RUP/2014 ,
dengan ini kami selaku Pejabat Pembuat Komitmen dan ULP/Pejabat Pengadaan sepakat mengusulkan
perubahan RUP tahun anggaran 2014 kepada Bapak/Ibu selaku PA untuk dapat ditetapkan kembali.
Nama Jabatan
selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Nama Lengkap
NIP 123456789
Tembusan :
Nomor : 01/Test/2014 Jakarta, 10 Januari 2014
Sifat : Segera
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Undangan Rapat Penyusunan Rencana Pelaksanaan Pengadaan
Paket Pekerjaan Nama Paket Pekerjaan.
Yth.
(terlampir)
di
Kota/Kab
Sehubungan akan dilaksanakannya pengadaan pekerjaan Nama Paket Pekerjaan tahun anggaran 2014, maka
dengan ini kami mengundang Saudara dalam rapat Penyusunan Rencana Pelaksanaan Pengadaan (Spesifikasi
Teknis, HPS, dan Rancangan Kontrak) yang akan dilaksanakan pada :
Acara : - Penyusunan dan Penetapan Spesifikasi Teknis
- Penyusunan dan Penetapan HPS
- Penyiapan Rancangan Kontrak
Dimohon kepada undangan agar dapat mempersiapkan dan membawa bahan-bahan yang terkait untuk kegiatan terseb
Nama Jabatan
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Nama Lengkap
NIP 123456789
Tembusan :
Surat Penetapan Rencana Pelaksanaan Pengadaan
Tahun Anggaran 2014
Nomor : 01/SK/2014
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Nama PPK
NIP : 123456789
Pangkat/Gol. Ruang: P. Muda/IIIa
Jabatan : Nama Jabatan
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) berdasarkan Surat Keputusan Nomor 123/SK-PPK/2014 Tanggal 1
Januari 2014, dengan ini menetapkan Rencana Pelaksanaan Pengadaan untuk paket pekerjaan Nama Paket
Pekerjaan tahun anggaran 2014 yang terdiri atas:
1. Spesifikasi Teknis
2. Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
Rancangan
3. Kontrak

2014 Tanggal 1
an Nama Paket
Nomor : 01/PPK/2014 Jakarta, 12 Januari 2014
Sifat : Segera
Lampiran : 1 Rangkap
Hal : Penyerahan Rencana Pelaksanaan Pengadaan
Yth.
Unit Layanan Pengadaan
Nama K/L/D/I
Sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan untuk pekerjaan Nama Paket Pekerjaan pada tahun anggaran 2014
maka dengan ini kami serahkan dokumen Rencana Pelaksanaan Pengadaan yang terdiri atas Spesifikasi Teknis, Harga
Perkiraan Sendiri (HPS), dan Rancangan Kontrak kepada Saudara untuk dapat dilaksanakan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan
Demikian disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih
Nama Jabatan
Nama PPK
NIP 123456789.
Tembusan :
2014
ran 2014
Teknis, Harga
uan
Nomor : 01/Pokja ULP/2014 Jakarta, 15 Januari 2014
Sifat : Segera
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Undangan Rapat Penyusunan Dokumen Pengadaan
Paket Pengadaan Nama Paket Pengadaan.
Yth.
Anggota Kelompok Kerja (Pokja) Nama Pokja ULP
di
Kota/Kab
Sehubungan akan dilaksanakannya pengadaan Nama Paket Pengadaan tahun anggaran 2014, maka dengan ini
kami mengundang Saudara dalam rapat Penyusunan Dokumen Pengadaan yang akan dilaksanakan pada :

Acara : Penyusunan Dokumen Pengadaan
Dimohon kepada undangan agar dapat mempersiapkan dan membawa bahan-bahan yang terkait untuk
kegiatan tersebut
Ketua Pokja Nama Pokja
Nama Ketua Pokja

NIP 123456789
Berita Acara Penyusunan Dokumen Pengadaan
Paket Pengadaan Nama Paket Pengadaan
Tahun Anggaran 2014
Nomor : 02/Pokja ULP/2014
Pada hari ini, Senin tanggal Enam Belas bulan Januari tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat di
Ruang Rapat 101 telah dilakukan penyusunan Dokumen Pengadaan untuk kegiatan Nama Paket
Pengadaan tahun anggaran 2014 dengan hasil sebagai berikut :
1 Metode Kualifikasi yang digunakan adalah

Prakualifikasi/Pascakualifikasi
2 Pengadaan yang sesuai untuk paket pekerjaan ini adalah
Pengadaan Barang/Pekerjaan Kosntruksi/Jasa Konsultansi/Jasa Lainnya
3 Metode Pemilihan Penyedia yang digunakan
Lelang Umum/Terbatas/Sederhana/Pemilihan Langsung
4 Metode Penyampaian Dokumen Penawaran yang digunakan
Satu File/Dua File/Dua Tahap
5 Metode Evaluasi Dokumen Penawaran yang digunakan
Sistem Gugur/Sistem Nilai/Penilaian Umur Ekonomis
6 Jenis Kontrak Yang digunakan berdasarkan cara pembayaran adalah
Lumpsum/Harga Satuan/Gabungan LS dan HS
7 Persyaratan Kualifikasi yang harus diperhatikan
-
-
-
-
8 Persyaratan Teknis yang harus diperhatikan

-
-
-
9 Catatan-catatan lain yang disampaikan dalam rapat penyusunan dokumen

-
-
-
-
Kelompok Kerja (Pokja) Nama Pokja ULP
1.Nama Ketua Pokja ( )

Nama Sekretaris Pokja ( )
Sifat : Segera
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Undangan Rapat Pembuatan Paket Pelelangan
Yth.
di
Kota/Kab
Sehubungan akan dilaksanakannya pengadaan Nama Paket Pengadaan tahun anggaran 2014, maka dengan ini
kami mengundang Saudara dalam rapat Pembuatan Paket Pelelangan yang akan dilaksanakan pada :

Acara : Pembuatan Paket Pelelangan
Dimohon kepada undangan agar dapat mempersiapkan dan membawa bahan-bahan yang terkait untuk
kegiatan tersebut
Nama Ketua Pokja

NIP 123456789
Berita Acara Pembuatan Paket Pelelangan
Tahun Anggaran 2014
Pada hari ini, Rabu tanggal Tujuh Belas bulan Januari tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat di Ruang Rapat
101 telah dilakukan rapat pembuatan paket pelelangan melalui Sistem Pengadaan Secara Elektronik (SPSE)
untuk kegiatan Nama Paket Pengadaan tahun anggaran 2014 dengan hasil sebagai berikut :
1 LPSE yang digunakan adalah

Nama LPSE
2 Nomor Surat Rencana Pelaksanaan Pengadaan
01/SK/2014
3 Nilai Pagu Anggaran
Rp 3,000,000,000
4 Nilai HPS
Rp 2,750,000,000
5 Catatan-catatan lain yang disampaikan dalam rapat pembuatan paket pelelangan
-
-
-
-
Kelompok Kerja (Pokja) Nama Pokja ULP
1.Nama Ketua Pokja ( )
Nama Sekretaris Pokja ( )

di Ruang Rapat
ktronik (SPSE)
PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM/SEDERHANA/PEMILIHAN LANGSUNG
Pokja Nama Pokja yang beralamat di Jakarta,, dengan sumber dana APBD/APBN Tahun Anggaran 2014 akan melaksanak
Pelelangan [Umum/Sederhana/Pemilihan Langsung] Pengadaan Barang/Jasa sebagai berikut :
Nama Paket Pekerjaan : Nama Paket Pengadaan
Uraian Singkat Pekerjaan : Uraian singkat pekerjaan
Nilai Total HPS : 2750000000
a. Persyaratan Peserta
Paket pengadaan ini terbuka untuk penyedia barang/jasa yang memenuhi persyaratan sesuai Bidang/Sub Bidang dan
terlebih dahulu melakukan registrasi pada Aplikasi Sistem Pengadaan Secara Elektronik (SPSE) Kementerian/Lembaga
Nama LPSE melalui laman http://lpse.lembaga.go.id
b. Jadwal Pendaftaran
Pendaftaran dan Pengunduhan (download) Dokumen Pengadaan dapat dilihat melalui laman http://lpse.lembaga.go.
Unit Layanan Pengadaan Barang/Jasa

Pokja Nama Pokja
melaksanakan
dang dan
Lembaga
embaga.go.id
Sifat : Segera
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Undangan Rapat Penjelasan Pekerjaan
Yth.
di
Kota/Kab
Sehubungan sedang dilaksanakannya pelelangan untuk pengadaan Nama Paket Pengadaan tahun anggaran
2014 melalui LPSE Nama LPSE, maka dengan ini kami mengundang Saudara dalam rapat Penjelasan Pekerjaan
yang akan dilaksanakan pada :

Acara : Pembuatan Paket Pelelangan
Nama Ketua Pokja

NIP 123456789
Nomor : 06a/Pokja ULP/2014 Jakarta, 17 Januari 2014
Sifat : Segera
Hal : Usulan Perubahan Rencana Pelaksanaan
Pengadaan
Yth.
Nama K/L/D/I
Sehubungan dengan pelaksanaan pelelangan untuk paket pekerjaan Nama Paket Pengadaan pada tahun anggaran
2014, dan berdasarkan hasil penjelasan pekerjaan, maka dengan ini kami mengusulkan perubahan rencana
pelaksanaan pengadaan yang terdiri atas:
1 Spesifikasi Teknis
Sebelumnya Usulan Perubahan
###
2 Harga Perkiraan Sendiri
Sebelumnya:
Usulan Perubahan:
3 Rancangan Kontrak
0
5
/
P
o
k
j
a
U
L
P
/
2
0
1
4
Sebelumnya Usulan Perubahan
Nama Ketua Pokja

anggaran
na
Nomor : 2/PPK/2014 Jakarta, 18 Januari 2014
Sifat : Segera
Hal : Perubahan Rencana Pelaksanaan Pengadaan
Yth.
Ketua Pokja ULP
Nama K/L/D/I
Sehubungan dengan surat Saudara Nomor 06a/Pokja ULP/2014 tanggal 17 Januari 2014 perihal permohonan
persetujuan perubahan rencana pelaksanaan pengadaan, maka pada prinsipnya kami menyetujui/tidak
menyetujui/menyetujui sebagian terhadap usulan tersebut dengan alasan Alasan penolakan.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih
Nama Jabatan
Nama PPK
NIP 123456789.
2014
onan
Sifat : Segera
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Undangan Rapat Penjelasan Pekerjaan
Yth.
di
Kota/Kab
2014 melalui LPSE Nama LPSE, maka dengan ini kami mengundang Saudara dalam rapat Pembukaan dan
Evaluasi Dokumen Penawaran yang akan dilaksanakan pada :

Acara : Pembukaan Dokumen Penawaran
Evaluasi Dokumen Penawaran
Nama Ketua Pokja

NIP 123456789
(Contoh Untuk Pengadaan Barang)
DOKUMEN PASAL DOKUMEN HASIL

YANG DITELITI DALAM KETENTUAN PENAWARAN EVALUASI KET
IKP/ LDP 1.
Nama Perusahaan :nama perusahaan
Penawaran terendah ke : satu
1. Kelengkapan IKP a. Scan surat penawaran; ada lengkap
Dokumen b. Scan Jaminan Penawaran asli; ada
Penawaran
c. daftar kuantitas dan harga (apabila ada
dipersyaratkan) ;
d. surat perjanjian kemitraan/kerja sama operasi ada
(apabila Kemitraan) ;
e. dokumen penawaran teknis: ada
g. formulir rekapitulasi perhitungan TKDN ada
(Apabila dipersyaratkan dan apabila tidak
melampirkan maka tidak menggugurkan)
h. ……………………………..
2. Surat LDP Masa berlaku penawaran tidak kurang dari 30 hari. 30 hari lengkap
Penawaran
Bertanggal 20 Januari 2014 lengkap
Kesimpulan Surat Penawaran
3. Jaminan IKP Diterbitkan oleh Bank Umum, perusahaan penjaminan Bank Mandiri Lengkap
Penawaran atau asuransi yang mempunyai program asuransi
kerugian suretyship
Sejak tanggal terakhir dan pemasukan penawaran masa 30 hari Lengkap

berlakunya tidak kurang dari 30 hari
Nama peserta sama dengan nama yang tercantum Ya Lengkap
dalam Jaminan Penawaran
Nilai Jaminan Penawaran tidak kurang dari Rp. 40.000.000 Lengkap

Nilai Jaminan Penawaran dicantumkan dalam angka dan Ya Lengkap
huruf;
Yang menerima Jaminan Penawaran Pokja ULP: Pokja ULP Lengkap
Yang dijamin Paket Pekerjaan Ya Lengkap
Harus dapat dicairkan tanpa syarat (unconditional) Ya Lengkap
Dapat dicairkan dalam waktu paling lambat empat belas Ya Lengkap
hari kerja, setelah surat pernyataan wanprestasi dari
Pokja ULP diterima oleh Penerbit Jaminan;
Jaminan Penawaran atas nama perusahaan kemitraan Perusahaan Lengkap

Kerja Sama Operasi/KSO harus ditulis atas nama Kemitraan
perusahaan kemitraan/KSO.
Kesimpulan Jaminan Penawaran Lengkap
Kesimpulan Evaluasi Administrasi Lengkap
[Catatan:Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi.]

Kerta Kerja Evaluasi Teknis
(Contoh Untuk Pengadaan Barang)
Evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia jasa yang dinyatakan lulus evaluasi administrasi
PASAL
DOKUMEN YANG DALAM DOKUMEN KESIMPUL
DITELITI IKP/ LDP PERSYARATAN PENAWARAN AN KET
.(1) .(2) .(3) .(4) .(5) .(6)
Nama Perusahaan : Nama Perusahaan
Penawaran terendah ke : pertama
1. Spesifikasi LDP spesifikasi teknis barang yang ditawarkan ya M 0
Teknis (Dapat berdasarkan contoh, brosur dan/atau gambar-
dilihat pada daftar gambar.
kuantitas dan
harga)
Contoh Dibutuhkan untuk Barang:
Nama Barang ada M
Nama Barang ada M
Nama Barang ada M
Brosur Dibutuhkan untuk Barang
Nama Barang ada M
Nama Barang ada M
Nama Barang ada M
Gambar Dibutuhkan untuk Barang
Nama Barang ada M
Nama Barang ada M
Nama Barang ada M
2. Jadwal Waktu LDP jadwal dan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan ya M
Pelaksanaan sampai dengan serah terima pekerjaan tidak
melebihi jangka waktu sebagaimana tercantum
dalam LDP, yaitu maksimal…………… hari
3. Spesifikasi LDP identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan ya M

Teknis (Dapat tercantum dengan lengkap dan jelas (apabila
dilihat pada daftar dipersyaratkan)
kuantitas dan
harga)
4. Spesifikasi LDP Spesifikasi teknis memenuhi persyaratan yang Ya M

Teknis (pada Daftar ditetapkan
Kuantitas dan
Harga)
5. Layanan Purna LDP Layanan Purnajual sesuai dengan yang ditetapkan ya M

Jual (apabila dipersyaratkan)
6. Tenaga Teknis LDP Tenaga Teknis (apabila dipersyaratkan) ya M

dicantumkan secara lengkap dan jelas
8. ..........dst LDP Misal: Ya M

LDP Ya M
(persyara-tan Dukungan dari pabrikan/disrtibutor, dll
teknis lain yang
dipersyaratkan)
Kesimpulan Evaluasi Teknis M

Catatan:
- Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi.
- Kolom (5) diisi, M : Memenuhi, TM: Tidak Memenuhi.
Sifat : Segera
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Undangan Pelaksanaan Visitasi dan Klarifikasi
Yth.
di
Kota/Kab
2014 melalui LPSE Nama LPSE dan setelah melihat hasil evaluasi teknis yang membutuhkan visitasi dan
klarifikasi secara langsung ke peserta lelang, maka dengan ini kami mengundang Saudara untuk mengikuti
pelaksanaan visitasi dan klarifikasi teknis.
Untuk informasi lebih lanjut dan pemberian penjelasan, maka diharapkan kehadiran saudara pada:

Acara : Pengarahan dan Persiapan Pelaksanaan Visitasi dan Klarifikasi Teknis
Nama Ketua Pokja

NIP 123456789
Kertas Kerja Evaluasi Harga
p penyedia jasa yang dinyatakan lulus evaluasi teknis.
DOKUME PASAL
N YANG DALAM DOKUMEN KESIMPULA
DITELITI IKP/ LDP PERSYARATAN PENAWARAN N KET
.(1) .(2) .(3) .(4) .(5) .(6)
Penawaran terendah ke : satu
Daftar LDP a. Total harga penawaran tidak melebihi nilai 24.000.000 M keterangan
Kuantitas total HPS
dan Harga
HPS: Rp.24.000.000
b. Harga penawaran di bawah 80% (delapan ya M Klarifikasi
puluh perseratus)
c. Harga satuan yang nilainya lebih besar Ya Tidak Klarifikasi

dari 110% (seratus sepuluh perseratus) dari
harga satuan yang tercantum dalam HPS
Nama Satuan volume HPS

pekerjaan
ATK 100 Rp. 24.000.000 Rp. 24.000.000
Kesimpulan Evaluasi Teknis Harga M

Catatan:
- Apabila diperlukan dapat dilakukan klarifikasi/konfirmasi.
- Kolom (3) huruf a apabila kesimpulannya diisi TM, maka proses tidak dilanjutkan.
- Kolom (5) diisi: M: Memenuhi, TM: Tidak Memenuhi.
Tabel 4. Rekap Hasil Evaluasi Administrasi, Teknis, dan Harga
Harga Penawaran
setelah koreksi
aritmatik
Evaluasi Evaluasi
No. Nama Penyedia Barang/Jasa Administrasi Teknis Evaluasi Harga Keterangan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7
1 Nama Penyedia Barang/Jasa Harga Penawaran Evaluasi Evaluasi Evaluasi Harga Keterangan
setelah koreksi Administrasi Teknis
aritmatik
Keterangan:
a. Kolom 3 diisi untuk kontrak harga satuan serta kontrak gabungan harga satuan dan lumpsum, sedangkan untuk kontrak lumpsum diisi
dengan harga penawaran
b. Kolom (7) diisi jika penawaran dinyatakan gugur, dengan penjelasan yang lengkap terhadap pemenuhan persyaratan penyedia jasa yang
bersangkutan.
Tabel 5. Penilaian Kualifikasi
DOKUMEN
KUALIFIKASI PASAL FORMULIR
YANG DALAM ISIAN KESIMPULA
DITELITI DOKUMEN PERSYARATAN KUALIFIKASI N KET
.(1) .(2) .(3) .(4) .(5) .(6)
Penawaran terendah ke : Penawaran terendah
Pasal 1). peserta yang berbadan usaha harus memiliki surat izin usaha ______ Ya M
[isi sesuai dengan izin usaha yang dipersyaratkan] dan/atau surat
izin______[isi sesuai dengan surat izin lain yang dipersyaratkan].
Pasal 2). salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta Ya M
perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam
Pasal 3). memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun Ya M
pajak........ (tuliskan tahun pajak yang diminta)(SPT tahunan) serta
memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi),
PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling
kurang 3 (tiga) bulan terakhir yaitu bulan ...... (tuliskan bulan yang
diminta). Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan
Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan/dilegalisir oleh Kantor
Pelayanan Pajak paling lambat 1 (satu) bulan sebelum batas akhir
pemasukan dokumen, atau dokumen sejenis dari negara asal Penyedia jasa
(bila ada)
Pasal 4). memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai Penyedia Ya M
dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan
pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak, kecuali
bagi Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;
Pasal 5). memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan yang sesuai untuk usaha Ya M
Mikro, Usaha Kecil serta koperasi kecil serta kemampuan pada sub bidang
pekerjaan yang sesuai untuk usaha non-kecil;
Pasal 6). tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya Ya M
tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas
nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
Pasal 7). memiliki alamat tetap dan jelas serta dapat dijangkau dengan jasa Ya M
pengiriman;
8). mempunyai perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi yang memuat

persentase Kemitraan/KSO dan perusahaan yang mewakili
Kemitraan/KSO tersebut (Apabila berbentuk KSO)
Pasal 9). Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan Ya M

serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan
Peralatan
No Nama Peralatan Kapasitas Jumlah
1 Nama Peralatan Kapasitas Jumlah

2 Nama Peralatan Kapasitas Jumlah
Personil
No Pendidikan Keahlian Pengalaman Jumlah
1 Pendidikan Keahlian Pengalaman 1

2 Pendidikan Keahlian Pengalaman 2
KESIMPULAN M
Demikian Laporan Hasil Evaluasi Pengadaan Pekerjaan Konstruksi ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk
dipergunakan dalam penetapan pemenang sebagaimana mestinya.
BERITA ACARA HASIL PELELANGAN
NOMOR : 12/test/IV/2014
Nama Pekerjaan : Nama Paket Pengadaan

Lokasi Pekerjaan : Lokasi Pekerjaan
Tahun Anggaran : 2014
Harga Perkiraan Sendiri : Rp.24.000.000 (termasuk PPN 10%)
Jangka waktu pelaksanaan : 30 hari
Metode Pemilihan : Lelang Umum/Terbatas/Sederhana/Pemilihan Langsung
Metode Penyampaian : Satu File/Dua File/Dua Tahap
Metode Evaluasi : Sistem Gugur/Sistem Nilai/Penilaian Umur Ekonomis
Pada hari ini Senin tanggal Tanggal bulan Bulan tahun Tahun , Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Pokja ULP Nama Pokja telah
melaksanakan pemilihan penyedia untuk paket pekerjaan Nama Paket Pengadaandengan hasil sebagai berikut: "
1. Pengumuman Pelelangan
Pengumuman Nomor: 05/Pokja ULP/2014, tanggal 41743, melalui:
a. Website www.kementerian.go.id tanggal 41743
b. Papan Pengumuman Resmi untuk Masyarakat, yang ditampilkan pada tanggal 41744 s.d. tanggal 41743.
c. Portal Pengadaan Nasional melalui LPSE Nama LPSE
2. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Pemilihan

Pendaftaran dimulai tanggal 41744 sampai dengan tanggal 41745
Penyedia yang mendaftar sebanyak 4 (empat) perusahaan.
5. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Penawaran

a. Batas waktu pemasukan dokumen Penawaran : Hari rabu tanggal 41745 Jam 14:00
c. Peserta yang memasukkan Dokumen Penawaran : 2 (dua)perusahaan.
No NAMA PERUSAHAAN
1 NAMA PERUSAHAAN
2 NAMA PERUSAHAAN
3 NAMA PERUSAHAAN
4 NAMA PERUSAHAAN
6. Pembukaan Dokumen Penawaran

Penawaran dinyatakan ditutup pada Hari senin tanggal 41742 Jam 20:00
Pembukaan penawaran dilakukan pada:
a. Waktu : Hari senin Tanggal 41742 Jam 21:00
b. Tempat : Ruang Rapat 101
7. Evaluasi Dokumen Penawaran

Evaluasi penawaran dimulai dari 3 (tiga) penawaran terendah setelah koreksi aritmatik dengan hasil evaluasi penawaran sebagai beriku
a. Koreksi Aritmatik [untuk kontrak harga satuan dan kontrak gabungan harga satuan dan lumpsum]
HARGA PENAWARAN TERMASUK PPN 10% PERINGKAT

NO. NAMA PERUSAHAAN ( RP ) SETELAH KETERANGAN
KOREKSI
PADA SAAT PEMBUKAAN SETELAH ARITMATIK
KOREKSI
1 nama perusahaan PADA SAAT PEMBUKAAN SETELAH
ARITMATIK Koreksi aritmatik KETERANGAN
2 nama perusahaan PADA SAAT PEMBUKAAN KOREKSI
SETELAH Koreksi aritmatik KETERANGAN
ARITMATIK
KOREKSI
3 nama perusahaan PADA SAAT PEMBUKAAN SETELAH Koreksi aritmatik KETERANGAN
ARITMATIK
KOREKSI
4 nama perusahaan PADA SAAT PEMBUKAAN SETELAH Koreksi aritmatik KETERANGAN
ARITMATIK
KOREKSI
ARITMATIK
b. Evaluasi Administrasi
Evaluasi administrasi hanya dilakukan pada hal-hal yang tidak dinilai pada penilaian kualifikasi. Unsur-unsur yang dievaluasi meliputi
kelengkapan persyaratan yang diminta dalam dokumen pemilihan; Surat Penawaran; Surat Jaminan Penawaran.
1). Penawaran yang dievaluasi
Jumlah penawaran yang dievaluasi = 3 (tiga) penawaran, yaitu penawaran:
1. PT 1
2. PT 2
3. PT 3
2). Konfirmasi/Klarifikasi[dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan, jika diperlukan]
(a) Klarifikasi dilakukan kepada PT 2 terkait keraguan terhadap Penawaran. dengankesimpulan kesimpulan
(b) Konfirmasi dilakukan kepada pihakPenyedia terkait keraguan terhadap Penawaran. dengan kesimpulan kesimpulan
(c) ............ dst.

Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus = 3(tiga) penawaran, yaitu penawaran:
administrasi
1. PT 1
2. PT 2
3. .................... dst
Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus = 3(dua) penawaran, yaitu penawaran:
PT 1
PT 2
PT 3
4. ..................... dst
Penjelasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut :

(a) PT 2 dinyatakan gugur administrasi karena Penawaran
(a) PT 1 dinyatakan gugur administrasi karena Penawaran
(c) ………… dst
Hasil evaluasi administrasi terlampir.
c. Evaluasi Teknis.
Evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi. Unsur-unsur yang dievaluasi sesuai dengan yang
ditetapkan dalam dokumen pemilihan, meliputi unsur evaluasi
= 3(tiga) penawaran, yaitu penawaran:
1). Penawaran yang dievaluasi Jumlah penawaran yang
dievaluasi
1. PT 1
2. PT 2
3. PT 3
2). Konfirmasi/Klarifikasi[dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan, jika diperlukan]
(a) Klarifikasi dilakukan kepada PT 1 terkait keraguan terhadap Penawaran dengankesimpulan kesimpulan
(b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak penyediaPT 1 terkait keraguan terhadap Penawaran dengan kesimpulan kesimpulan
(c) ............ dst.

Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus = 3(tiga) penawaran, yaitu penawaran:
teknis
1. PT 1
2. PT 2
3. PT 3
Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus = 3(tiga) penawaran, yaitu penawaran:
1. PT 1
2. PT 2
3. PT 3
4. ..................... dst
Penjelasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut :

(a) PT 1 dinyatakan gugur teknis karena teknis
(a) PT 2 dinyatakan gugur teknis karena teknis
(c) ………… dst
Hasil evaluasi teknis terlampir.
d. Evaluasi Harga.
Evaluasi harga dilakukan kepada penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi dan persyaratan
teknis.
1) Unsur-unsur yang dievaluasi yaitu: Unsur Evaluasi
2) Penawaran yang dievaluasi

Jumlah penawaran yang dievaluasi = 3 (tiga)penawaran, yaitu penawaran:
PT 1
PT 2
PT 3
3) Konfirmasi/Klarifikasi[dilakukan terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan, jika diperlukan]
(a) Klarifikasi dilakukan kepada PT 1, terkait keraguan terhadap Keraguan dengan kesimpulan kesimpulan
(b) Konfirmasi dilakukan kepada pihak penyedia terkait keraguan terhadap Keraguan dengan kesimpulan kesimpulan
(c) ............ dst.
Hasil evaluasi harga terlampir.
8. Evaluasi Isian Dokumen Kualifikasi
a. Evaluasi dilakukan terhadap calon pemenang lelang dan calon pemenang cadangan (jika ada). Evaluasi formulir isian kualifikasi
dilakukan dengan sistem gugur.
b. Penilaian persyaratan kualifikasi dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan kualifikasi, yaitu penilaian kualifikasi
Jumlah penawaran yang dievaluasi = 3 (tiga) Penawaran, yaitu penawaran:

1. PT 1
2. PT 2
3. PT 3
Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus, = 3 (tiga) Penawaran, yaitu penawaran:
yaitu:
1. PT 1
1. PT 2
1. PT 3
Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus, yaitu: = 3 (tiga) penawaran, yaitu penawaran:
1. PT 1
2. PT 2
3. PT 3
9. Pembuktian Kualifikasi dan Pembuatan Berita Acara Pembuktian Kualifikasi

Pembuktian terhadap peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen atau legalisir d
meminta salinannya.
Jumlah peserta yang dinyatakan memenuhi syarat/lulus = 3 (tiga)peserta
kualifikasi
Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak lulus = 3 (tiga) peserta

kualifikasi, yaitu:
1. PT 1
2. PT 2
3. PT 3
Alasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta adalah sebagai berikut :

a. Alasan
b. Alasan
10. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil evaluasi administrasi, evaluasi teknis dan evaluasi harga dan evaluasi kualifikasi maka Kelompok Kerja (Pokja)
berkesimpulan dan memutuskan untuk mengusulkan peserta yang memenuhi syarat untuk ditunjuk sebagai calon pemenang lelang se
calon pemenang cadangan 1 dan 2 adalah :
1. CALON PEMENANG
Nama Perusahaan : PT 1
Alamat Perusahaan : Alamat Perusahaan
NPWP : NPWP
Harga Penawaran terkoreksi : Rp.40.000.000(termasuk PPN)
2. CALON PEMENANG CADANGAN I

NPWP : NPWP
3. CALON PEMENANG CADANGAN II

NPWP : NPWP
Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Pelelangan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan dalam penetapan
pemenang sebagaimana mestinya.

kja ULP Nama Pokja telah
rikut: "
1743.
asi penawaran sebagai berikut:
n dan lumpsum]
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
ur yang dievaluasi meliputi

waran.
an
an kesimpulan
evaluasi sesuai dengan yang
an
mpulan kesimpulan
n
n kesimpulan
asi formulir isian kualifikasi
aian kualifikasi
lian dokumen atau legalisir dan

elompok Kerja (Pokja)
gai calon pemenang lelang serta
rgunakan dalam penetapan

CONTOH SURAT PENETAPAN PEMENANG
Nomor : 123/IV/20 Jakarta, 12 April 2014

14
Lampiran : 1 Lembar
Yth.
Panitia
di –
Jakarta
Hal : Penetapan Pemenang Pemilihan Penyedia Jasa Paket Pekerjaan, sumber dana APBN.
Sehubungan dengan hasil evaluasi penawaran dan berita acara hasil pelelangan nomor : 123/IV/2014
tanggal 41741, beserta dokumen pendukungnya, dengan ini kami tetapkan pemenang pemilihan
penyedia jasa pekerjaan tersebut pada pokok surat dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
selama 12 (dua belas) hari kalender, dengan pemenang sebagai berikut :"
PEMENANG
Nama : PT 1
Alamat : Alamat Perusahaan
NPWP : NPWP
Harga : Rp.40.000.000 (Terbilang : empat puluh juta rupiah ) termasuk
Pajak
PEMENANG CADANGAN I [apabila ada]

Nama : PT 2
NPWP : NPWP
Pajak
PEMENANG CADANGAN II [apabila ada]

Nama : PT 3
NPWP : NPWP
Pajak
Demikian untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Panitia Pengadaan
Nama Kegiatan
Nama Panitia
NIP
Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. tembusan 1
SURAT PENUNJUKKAN PENYEDIA JASA
Nomor : 123/IV/2014
Lampiran : 1 Lembar
Kepada Yth.
Panitia
di Jakarta
Perihal : Penunjukan Penyedia untuk Pelaksanaan Paket Pekerjaan

Nama Paket
Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara nomor 124/IV/2014 tanggal 41388 perihal Prihal
dengan [nilai penawaran/penawaran terkoreksi] sebesar Rp. 40.000.000 (empat puluh juta rupiah)termasuk
pajak, kami nyatakan diterima/disetujui. "
Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ini Saudara diharuskan untuk
menyerahkan Jaminan Pelaksanaan sebesar Rp. 12.000.000 (dua belas juta rupiah)"
dan menandatangani Surat Perjanjian paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah diterbitkannya SPPBJ.
Kegagalan Anda untuk menerima penunjukan ini yang disusun berdasarkan evaluasi terhadap penawaran Anda,
Akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dalam Peraturan Nama Sanksi

nama pejabat
NIP
Tembusan Yth. :
1. Tembusan 1

Contoh Dokumen Setiap Tahapan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Dokumen Setiap Tahapan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Informasi Umum

Surat Penyerahan DPA/RKA

Undangan Rapat Pengkajian Ulang

Berita Acara Hasil Pengkajian Ulang Rencana

Perubahan Rencana Umum Pengadaan (RUP)

Undangan Rapat Penyusunan Rencana

Berita Acara Penyusunan Rencana Pelaksanaan

Surat Penetapan Rencana Pelaksanaan

Surat Penyerahan Rencana Pelaksanaan Pengadaan

Undangan Rapat Penyusunan Dokumen

Berita Acara Penyusunan Dokumen Pengadaan

Undangan Rapat Pembuatan Paket Pelelangan

Berita Acara Rapat Pembuatan Paket Pelelangan

Usulan Perubahan Rencana Pelaksanaan Pengadaan

Persetujuan Perubahan Rencana Pelaksanaan

Undangan Rapat Pembukaan dan Evaluasi

Kertas Kerja Evaluasi Administrasi

Sejak tanggal terakhir dan pemasukan penawaran

1. Kelengkapan Dokumen Penawaran

scan/file surat penawaran; :

Kertas Kerja Evaluasi Teknis

Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang

Undangan Pelaksanaan Visitasi dan Klarifikasi

Tabel 3. Evaluasi Harga

Harga satuan nilainya lebih besar dari 110% :

Kesimpulan Evaluasi Teknis Harga :

Tabel 4. Rekap Hasil Evaluasi Administrasi, Teknis, dan Harga

Tabel 5. Penilaian Kualifikasi

2). salah satu dan/atau semua pengurus dan :

4). memperoleh paling sedikit 1 (satu) :

5). memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan :

6). tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak :

7). memiliki alamat tetap dan jelas serta dapat :

Berita Acara Hasil Pelelangan

NO. NAMA PERUSAHAAN

Jumlah penawaran yang dievaluasi

3). Penawaran yang memenuhi syarat/lulus

Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak

Penjelasan gugur/tidak lulus masing-masing

1). Jumlah penawaran yang dievaluasi

Jumlah penawaran yang dinyatakan memenuhi

Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak

Penjelasan gugur/tidak lulus masing-masing

1) Unsur yang dievaluasi teknis yaitu: ..

2) Penawaran yang dievaluasi

(a) Klarifikasi dilakukan kepada PT/CV

Jumlah penawaran yang tidak lulus, yaitu:

9. Pembuktian Kualifikasi dan Pembuatan

Alasan gugur/tidak lulus :

8. Evaluasi Isian Dokumen Kualifikasi

b. Penilaian persyaratan kualifikasi dilakukan

Jumlah penawaran yang dinyatakan gugur/tidak

Alasan gugur/tidak lulus masing-masing peserta

2. CALON PEMENANG CADANGAN I

3. CALON PEMENANG CADANGAN II

Surat Usulan Calon Pemenang

Usulan Pemenang Pelelangan Pekerjaan :

2. PEMENANG CADANGAN I [apabila ada]

3. PEMENANG CADANGAN II [apabila ada]

SURAT PENUNJUKKAN PENYEDIA JASA

Ya/Tidak Lengkap/tidak lengkap

Bank Mandiri Lengkap

Pokja ULP Lengkap

Perusahaan Kemitraan Lengkap