SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Juma’t tanggal Tiga puluh bulan Agustus tahun Dua ribu Sembilan belas,
saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NORAYANI HUTAPEA

Alamat : Desa Sitiris-tiris, Kecamatan Andam Dewi
Sekolah : SMK Bisnis dan Manajemen Cinta Rakyat Sirandorung
Dengan ini saya menyatakan :
1. Bersedia mentaati segala peraturan yang ditetapkan oleh PT. PLN ( Persero ) UP3 Sibolga dan
senantiasa menjaga citra perusahaan;

2. Dalam melaksanakan Prakerin siswa bersedia mentaati segala peraturan dan petunjuk yang
diberikan oleh Pembimbing / Instruktur PT. PLN ( Persero ) UP3 Sibolga;

3. Apabila dalam melaksanakan Prakerin siswa tersebut diatas mendapat kecelakaan kerja yang
menyebabkan cacat badan atau kematian, maka secara hukum baik pidana maupun perdata tidak
akan menuntut kepada PT. PLN ( Persero ) UP3 Sibolga;

4. Dalam melaksanakan Prakerin siswa tidak menuntut fasilitas kepada PT. PLN ( Persero ) UP3
Sibolga;

5. Setelah selesai Prakerin siswa akan membuat laporan hasilnya kepada PT. PLN (Persero) UP3
Sibolga;

6. Sebelum melaksanakan Prakerin pihak Sekolah mengirim Prakerin sudah terlebih dahulu
mengasuransikan siswa Jurusan Tehnik Listrik / Tehnik Mesin dan memberikan foto copynya
kepada PT. PLN ( Persero ) UP3 Sibolga.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan pikiran yang sehat jasmani dan rohani tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Siordang, 30 Agustus 2019

Disetujui oleh : Yang membuat pernyataan,
Orang tua,
M
6000

( HOTDI HUTAPEA ) ( NORAYANI HUTAPEA )

Disetujui oleh :
Kepala Sekolah,

( TELEM PURBA, BA )