WALANDAWE, 21 DESEMBER 2019

NOMOR : KEPADA
LAMPIRAN : 1 (SATU) BERKAS
PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK DIANGKAT YTH. GUBERNUR SULAWESI TENGGARA
MENJADI GURU TETAP BUKAN Cq. KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL KEBUADAYAAN PROVINSI SULAWESI
TENGGARA
DI-
KENDARI

DENGAN HORMAT,

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

N A M A : LA ODE RUSDI ANTON, S.Pd

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : KONTUMERE, 06 JUNI 1994
AGAMA :ISLAM
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
PENDIDIKAN : S-1 PENDIDIKAN KIMIA
JABATAN YANG DILAMAR : GURU MATA PELAJARAN KIMIA
ALAMAT : DESA KOTA MAJU, KEC. OHEO,
KABUPATEN KONAWE UTARA
N O. H P : 082343056276

BERSAMA INI SAYA AJUKAN PERMOHONAN KEHADAPAN BAPAK KIRANYA DAPAT

DIANGKAT UNTUK MENJADI GURU TETAP BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL LINGKUP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI SULAWESI TENGGARA..

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN:

1. FOTOCOPY SK PENGANGKATAN SEBAGAI GTT OLEH PEJABAT YANG
BERWENANG SEJAK AWAL SAMPAI SEKARANG
2. FOTO COPY IJAZAH TERAKHIR
3. FOTO COPY AKTA MENGAJAR/SERTIFIKAT PENDIDIK
4. TRANSKRIP NILAI
5. FOTO COPY SK PEMBAGIAN TUGAS
6. SURAT KETERANGAN TIDAK TERSANGKUT PIDANA
7. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT DIANGKAT SEBAGAI PNS
8. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HONOR YANG TINGGI
9. SURAT KETERANGAN DARI KEPALA SEKOLAH BAHWA DIBUTUHKAN OLEH
SEKOLAH
10. SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH BAHWA DATA SAYA DAPAT
DIPERTANGGUNGJAWABKAN KEBENARANNYA

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN KEPADA BAPAK, ATAS PERKENAANNYA

SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

YANG BERMOHON,

LA ODE RUSDI ANTON, S.Pd

 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 OHEO
TERAKDEDITASI B
Jalan Poros Trans Sulawesi, Desa Walandawe, Kec. Oheo, Kab. Konawe Utara

SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH TERSANGKUT PIDANA
Nomor: 421.3/ / SMA-12/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Galib, S.Ag.,M.Pd

NIP : 19740214 200701 1 020
Pangkat, Golongan/Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SMAN 1 Oheo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Guru Tetap Bukan Pegawai
Negeri Sipil:

Nama : La Ode Rusdi Anton, S.Pd

NIP : -
NUPTK : -
Jabatan : Guru Tetap Bukan Pegawai Negeri Sipil
Instansi : SMAN 1 Oheo

dalam satu tahun terakhir Tidak Pernah Tersangkut Tindak Pidana serta Tidak
Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang/Berat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat

sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat keterangan ini tidak
benar yang berakibat kerugian bagi negara maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Walandawe, 21 Desember 2019

Kepala Sekolah,

Galib, S.Ag.,M.Pd
NIP 19740214 200701 1 020
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : La Ode Rusdi Anton, S.Pd

NIP : -
NUPTK : -
Jabatan : Guru Tetap Bukan Pegawai Negeri Sipil
Instansi : SMAN 1 Oheo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya jika telah diangkat menjadi
Guru Tetap Bukan Pegawai Negeri Sipil Lingkup Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Sulawesi Tenggara Tidak Menuntut untuk Diangkat Sebagai Pegawai
Negeri Sipil.

Walandawe, 21 Desember 2019

Yang Membuat Pernyataan,

La Ode Rusdi Anton, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : La Ode Rusdi Anton, S.Pd

NIP : -
NUPTK : -
Jabatan : Guru Tetap Bukan Pegawai Negeri Sipil
Instansi : SMAN 1 Oheo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya jika telah diangkat menjadi
Guru Tetap Bukan Pegawai Negeri Sipil Lingkup Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Sulawesi Tenggara Tidak Menuntut Honor yang Tinggi.

Lakorua, 21 Desember 2018

Yang Membuat Pernyataan,

La Ode Rusdi Anton, S.Pd

 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 OHEO
TERAKDEDITASI B
Jalan Poros Trans Sulawesi, Desa Walandawe, Kec. Oheo, Kab. Konawe Utara

SURAT KETERANGAN
Nomor: 421.3/ / SMA-12/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Galib, S.Ag.,M.Pd

NIP : 19740214 200701 1 020
Pangkat, Golongan/Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SMAN 1 Oheo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Guru Tetap Bukan Pegawai
Negeri Sipil:

Nama : La Ode Rusdi Anton, S.Pd

NIP : -
NUPTK : -
Jabatan : Guru Tetap Bukan Pegawai Negeri Sipil
Instansi : SMAN 1 Oheo

dibutuhkan pada SMAN 1 Oheo sebagai Guru Mata Pelajaran Kimia.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat

sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat keterangan ini tidak
benar yang berakibat kerugian bagi negara maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Walandawe, 21 Desember 2019

Kepala Sekolah,

Galib, S.Ag.,M.Pd
NIP 19740214 200701 1 020
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 OHEO
TERAKDEDITASI B
Jalan Poros Trans Sulawesi, Desa Walandawe, Kec. Oheo, Kab. Konawe Utara

SURAT KETERANGAN
Nomor: 421.3/ / SMA-12/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Galib, S.Ag.,M.Pd

NIP : 19740214 200701 1 020
Pangkat, Golongan/Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SMAN 1 Oheo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Guru Tetap Bukan Pegawai
Negeri Sipil:

Nama : La Ode Rusdi Anton, S.Pd

NIP : -
NUPTK : -
Jabatan : Guru Tetap Bukan Pegawai Negeri Sipil
Instansi : SMAN 1 Oheo

bahwa Guru Tetap Bukan Pegawai Negeri Sipil tersebut di atas dapat saya
pertanggungjawabkan kebenaran datanya.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat

sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat keterangan ini tidak
benar yang berakibat kerugian bagi negara maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Walandawe, 21 Desember 2019

Kepala Sekolah,

Galib, S.Ag.,M.Pd
NIP 19740214 200701 1 020