Anda di halaman 1dari 5

ROOT CAUSE ANALYSIS

(RCA)

Nida Nadia, PSI


Vira Apriliani, Amd. Keb
Qur’aniasih, Amd. Keb
Dede Puzi Fauziah

KLINIK SAMARA & KLINIK SANCITA


ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD


 Kesalahan pemberian obat ny. Ani Sutrisna

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA dr. Andri


Anggota 1. Petugas pendaftaran
(pastikan semua 2. Perawat
area terkait 3. dr. Slamet
terwakili) 4. Apoteker

Petugas pencatat
(notulis)

III. Diskripsi singkat kejadian:

Kesalahan pemberian obat terhadap Ny. Ani Sutrisna yang mengakibatkan pasien
menjadi coma selama 2 minggu di ICU dan pemberian obat yang tidak dilakukan oleh
tenaga yang berkompeten.

IV. Faktor yang menjadi pencetus (trigger):


 Hari kamis merupakan hari pasaran, dimana pada hari tersebut tercatat ada 235
pasien.
 Pihak keluarga yang terus menerus menanyakan obat
 Pada penulisan kedua resep tidak tertulis nama lengkap pasien
 Obat yang tidak di sediakan oleh bagian apoteker atau petugas farmasi
 Pada pukul 12.15 terdapat kejadian tidak diinginkan yang mengalihkan konsentrasi
petugas

V. Kronologi kejadian:

Pasien Ny. Ani Sutrisna mengalami coma selama 2 minggu di ICU sebuah RSUD akibat
kesalahan pemberian obat. Pada tanggal 19 Mei 2016 pasien berobat ke puskesmas
X setelah mendapat rujukan balik dari dokter spesialis THT dan puskesmas X tersebut
memebrikan obat sesuai dengan rujukan balik yang telah tertera. Dalam tiga bulan
terakhir puskesmas X telah melakukan kesalahan pemberian obat selama tiga kali.
Pada hari tersebut merupakan hari pasaran di Kecamatan X dan tercatat ada 235
pasien yang sedang dilayani. Pada saat itu terdapat empat pasien dengan nama Ani
yang dilayani di puskesmas tersebut.
Pada kasus ini terdapat Ny. Ani Saputra berusia 70 tahun adalah seorang penderita
diabetes yang sudah cukup lama yang obatnya tertukar dengan Ny. Ani Sutrisna,
karena kesalahan penulisan identitas pasien pada resep yang tidak di tulis dengan
lengkap yaitu Ny. Ani.S (tidak tertulis secara lengkap dan jelas).
Di tempat pelayanan obat hari itu dilayani oleh seorang apoteker yang dibantu oleh
seorang tenaga tehnis kefarmasian dan dua orang petugas cleaning service yang
pada saat itu diminta untuk membantu karena banyaknya pasien. Namun, cleaning
service tersebut belum pernah mendapatkan pelatihan pemberian obat dan petugas
farmasi sedang sibuk membuat obat racikan.
Puskesmas X sedang dalam persiapan akreditasi, sehingga belum semua kebijakan,
pedoman dan prosedur pelayanan disusun dan disahkan.

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:


a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

- Kedua resep tertulis nama yang sama yaitu Ny. Ani S (Identifikasi pada resep
tidak lengkap dan jelas)
- Pada saat pemberian obat , petugas tidak mengkonfirmasi identitas kepada
pasien
- Kurangnya petugas kefarmasian yang kompeten
- Banyaknya obat racikan dan keterbatasan petugas penjaga apotik
- Anaknya Ny. Ani Sutrisna berkali– kali menanyakan selesainya pemberian
obat untuk ibunya (mengejar waktu masuk kerja)

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

- Kurangnya petugas farmasi


- Kamar mandi yang licin sehingga menyebabkan pasien terpeleset dan
mengurangi konsentrasi kerja petugas perawat pada saat semua sibuk di
pelayanan.
- Tidak adanya kebijakan, panduan dan SOP
VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Material Man
(Manusia)
petugas farmasi yang kurangnya
obat yang tidak diberi belum kompeten petugas
label secara lengkap kesehatan
dan jelas petugas yg bekerja tdk Kesalahan
sesuai tupoksi masing- Pemberian Obat
masing
Penulisan identitas
lantai yang licin yg tidak lengkap

Kebijakan dan SOP


Machine yg belum disusun
Money dan disahkan
Metode

VIII. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:

Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti Paraf


masalah pelaksan jawab daya Penyelesaian
a yang
dibutuh
kan
Penulisan Pembuata Petugas Apoteker disesui Apotek Dokumen
identitas n sop dan farmasi kan er rapat
yang tidak melakuka
lengkap n
sosialisasi
Petugas Lakukan Petugas Pemilik Asisten
kefarmasi pelatihan farmasi Klinik apotek
an yang er
tidak
kompeten
Kebijakan Pembuaat Kepala Tim Mutu
dan SOP an SK dan klinik
blm ada SOP
Petugas Pembuata Kepala
tidak n SK klinik
sesuai penugasa
dengan n
tupoksi
masing-
masing
Obat yg Pembuata Petugas
tidak n SOP farmasi
diberi untuk
label bagian
secara kefarmasi
jelas dan an
lengkap

RENCANA SOLUSI :
1. kebijkan SOP segera disusun dan disahkan
2.Petugas harus sesuai dengan tupoksi masing-masing
3. Obat di beri label secara jelas dan lengkap, nama lengkap, usia ,alamat
4. Laksanakan sistem 5 B
a. Benar orang
b. Benar obat
c. Benar dosis
d. Benar rute
e. Benar frekwensi dan obat tidak kadaluarsa
Implementasi danTindak lanjut:
- Penyusunan danPengesahan SOP oleh kepala klinik
- Melengkapi format Resep
- Penambahan tenaga Farmasi di klinik
- Pemberian label obat di Apotek
- Mengsosialisasikan 5B

IX. Hasil dan Pelaporan:

Hasil kegiatan RCA dan rencana tindak lanjut dilaporkan ke dinas kesehatan dan di
stempel rahasia.