STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ/URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN

No. Register : 0940019 Pekerjaan : Swasta

Nama : Tn. L Agama : Islam
Umur : 61 Tahun SukuBangsa : Jawa
Alamat : Sidoarjo Pendidikan : SMA
Tgl. Pemeriksaan : 19 Oktober 2018 Status : Sudah Menikah

DATA DASAR

Anamnesa (autoanamnesa)

 Keluhan Utama
Bercak merah pada wajah dan kedua kaki.
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli kulit RSUD Sidoarjo dengan keluhan bercak merah di wajah
dan kedua kaki kumat-kumatan yang sudah dirasakan kurang lebih 10 tahun.
Awalnya sebelum muncul bercak merah, pasien mengatakan gatal bila makan
makan ayam, telur dan ikan laut. Pasien mengaku sering menggaruk bagian yang
terasa gatal, tetapi pasien mengaku tidak pernah mengolesi minyak maupun
balsem, hanya mengolesi dengan obat yang di beli di apotik. Tidak ditemukan
keluhan nyeri kepala, sesak napas, nyeri pada pinggang, mual muntah, mata
merah, nyeri telinga dan nyeri sendi.

DM Ayu Gaduh Candra Friska - 17710076

  Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sering seperti ini dan kumat-kumatan. Pasien tidak memiliki
riwayat Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan seperti pasien.
 Riwayat Pengobatan
Pasien pernah ke dokter sebelumnya namun pasien lupa nama obatnya.
 Riwayat Alergi
Riwayat alergi (-)

Pemeriksaan Fisik

 Status Generalis
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
 Tensi : 160/90 mmHg
 Nadi : 92 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,5 °C

Kepala dan Leher

 Rambut : Panjang, tidak ditemukan kelainan.

 Mata : Hiperemi (-) , Anemi (-) , Icterus (-), Injeksi
konjungtiva (-), Photofobia (-)
 Hidung : Dyspneu (-), pernapasan cuping hidung (-)
 Mulut : Cyanosis (-), Lesi (-)
 Telinga : Nyeri telinga (-), lesi (-)
 Leher : Tidakada kelainan, lesi (-), pembesaran KGB (-)

Thorax

 Cor : S1 S2 Tunggal Reguler

DM Ayu Gaduh Candra Friska - 17710076

  Pulmo : Ves+/+, Rh -/- , Wh -/-

Abdomen

 Inspeksi : Flat
 Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
 Palpasi : Soepel (+) Hepar dan Lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani seluruh abdomen, Meteorismus (-)

Ekstremitas

 Edema (-)
 Akral Hangat Kering Merah (+)
 Status Dermatologi
Regio : Fasialis, Scalp, Fossa Poplitea Dextra et Sinistra
Efloresensi : Tampak makula eritema hiperpigmentasi, batas tidak tegas dengan
skuama tipis diatasnya, erosi (+)

 Pemeriksaan Penunjang
Dapat dilakukan pemeriksaan histopatologi dan diharapkan ditemukan akantosis
yang regular, rete ridges yang tipis, eksositosis, parakeratosis dan tidak dijumpai
spongiosis. Neutrofil dapat dijumpai pada kedua jenis penyakit. Dapat dilakukan
pemeriksaan penunjang lainnya yaitu kultur jamur dan kerokan kulit, pemeriksaan
serologis, dan pemeriksaan komposisi lemak.

RINGKASAN

Dari anamnesis didapatkan Pasien datang ke poli kulit RSUD Sidoarjo

dengan keluhan bercak merah di wajah dan kedua kaki kumat-kumatan yang
sudah dirasakan kurang lebih 10 tahun. Awalnya sebelum muncul bercak merah,
pasien mengatakan gatal bila makan makan ayam, telur dan ikan laut. Pasien
mengaku sering menggaruk bagian yang terasa gatal, tetapi pasien mengaku tidak
pernah mengolesi minyak maupun balsem, hanya mengolesi dengan obat yang di

DM Ayu Gaduh Candra Friska - 17710076

 beli di apotik. Tidak ditemukan keluhan nyeri kepala, sesak napas, nyeri pada
pinggang, mual muntah, mata merah, nyeri telinga dan nyeri sendi.

Status Dermatologis regio Fasialis, Scalp, Fossa Poplitea Dextra et Sinistra

tampak makula eritema hiperpigmentasi, batas tidak tegas dengan skuama tipis
diatasnya, erosi (+).

Diagnosis

Dermatitis Seboroik

Diagnosa banding

- Liken simpleks kronikus

- Pityriasis Rosea
- Tinea Cruris

Penatalaksanaan

Non Medikamentosa

- Menjaga kebersihan tubuh, tetap mandi minimal 2x sehari.

- Tidak menggaruk pada bercak merah yang disertai gatal.
- Menyarankan kepada pasien agar mematuhi pengobatan yang diberikan
- Menyarankan untuk tidak mengolesi kulit dengan balsem atau minyak
- Kuku jari harus dipotong untuk mencegah terjadinya infeksi dan perdarahan
akibat garukan
- Makan makanan yang bergizi, istirahat yang cukup.

Medikamentosa
- Tab. Cetirizine 10 mg ( 2 x 1 tablet/hari, sesudah makan. Bila gatal )
- Tab. Metilprednisolon 4 mg ( 2x1 tablet/hari )

DM Ayu Gaduh Candra Friska - 17710076

- Ketoconazole 200 mg ( 2x1 tablet/hari )
- Fucilex cream ( 2 x sehari )

Sidoarjo, Oktober 2018

Mengetahui,

(dr. Meita Ardini,Sp.KK)

DM Ayu Gaduh Candra Friska - 17710076