FORM USULAN KREDENSIALING

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :…………………….
Jabatan :…………………….
Bersama ini mengajukan proses kredensialing atas diri saya.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:
1. Ijazah terakhir
2. STR yang masih berlaku
3. SIK yang masih berlaku
4. Surat keterangan sehat
5. Sertifikat pelatihan
6. Daftar kompetensi kewenangan klinis
Demikian permohonn saya, atas perkenannya saya sampaikan terimakasih

Mojokerto, …………………………

(………………………)
 1. IDENTITAS TENAGA KESEHATAN
b. Profesi :
c. Nama :
d. NIK :
e. TTL :
f. Alamat :

2. STATUS REGISTRASI
a. Nomor STR :
b. Nomor Ijazah :
c. Asal Institusi :
d. Tanggal Lulus :
e. Pendidikan :

3. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

 Awal
 Kenaikan Tingkat
 Pemulihan Kewenangan

4. PRASYARAT KREDENSIAL
a. Apakah sebelumnya Saudara sudah pernah mengikuti proses kredensial?
…………………………………
Kapan?
…………………………………
b. Apakah Saudara sudah memiliki Surat Penugasan Kerja Klinis?
…………………………………
Jika memiliki, tulis tanggal dan nomor surat tersebut
…………………………………
c. Apakah kewenangan kerja klinis Saudara pernah dikurangi, dibekukan, atau
dicabut?
…………………………………
Kapan?
…………………………………
d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan kewenangan
kerja klinis Saudara?
………………………………
e. Tuliskan kegiatan CPD yang Saudara ikuti dalam 3 tahun terakhir

NO.
NO TAHUN PENYELENGGARA JENIS
SERTIFIKAT
 f. Tuliskan Kewenangan Kerja Klinis yang diusulkan

NO KEWENANGAN KERJA KLINIS KETERANGAN

5. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar, maka saya
bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Mojokerto,………………………….

(……………………………)