Berita Acara Pemusnahan Psikotropika

Nomor 440/ /PKM.SW/XII/2019

Pada hari ini kamis tanggal 26 desember 2019 sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatran Republik Indonesia
Nomor 03 Tahun 2015 tentang Peredaran, Penyimpanan dan Pemusnahan Narkotika, Psikotropika, dan
Preskursor Farmasi, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Apoteker : Sulistia Ismi S.S. farm.,Apt

Nama Sarana : Puskesmas Sumber Waras
Alamat Sarana : Jl. Raya rahma, Kel. Perumnas Rahma, Kec. Lubuklinggau Selatan 1

Dengan di saksikan oleh :

1. Nama : Juleha S.ST

Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Sumber waras
NIP : 19791201 200604 021
2. Nama : Indra Sonik, S.Si.,Apt
Jabatan : Kasi Kefarmasian dan Alkes
NIP : 19760908200831001
3. Nama : Christina MS, AM.F
Jabatan : Koordinator Gudang
NIP : 198611182610012023

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul 13.00 wib bertempat di puskesmas sumber waras kami
telah memusnahkan sejumlah psikotropika sebagaimana tersebut dalam lampiran.

Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara di timbun di dalam tanah

Berita acara ini di buat rangkap 3 (tiga), dan di kirimkan kepada :
1. Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
2. Badan POM Kota Lubuklinggau
3. Arsip

Demikian Berita Acara ini kami Buat dengan sesungguhnya agar dapat di pergunakan sebagaiman mestinya

Mengetahui, Lubuklinggau, 26 Desember 2019

Pimpinan BLUD Puskesmas Sumber waras Apoteker

(……..……………………………) (……..……………………………)
NIP.19670314 2001 12 2 006

Saksi – saksi
1. Kepala BLUD Puskesmas Sumber Waras

( ………………..)

2. Petugas Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau

( ………………..)

3. Koordinator Gudang

( ……………….)
 Berita Acara Pemusnahan Obat
Nomor 440/ /PKM.SW/XII/2019

Pada hari ini Senin tanggal 26 desember 2019 sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatran Republik Indonesia
Nomor 74 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas, Kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama Apoteker : Sulistia Ismi S.S. Farm.,Apt

Nama Sarana : Puskesmas Sumber Waras
Alamat Sarana : Jl. Raya rahma, Kel. Perumnas Rahma, Kec. Lubuklinggau Selatan 1

Dengan di saksikan oleh :

1. Nama : Juleha S.ST

Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Sumber waras
NIP : 196703142001122006
2. Nama : Indra Sonik, S.Si.,Apt
Jabatan : Kasi Kefarmasian dan Alkes
NIP : 19760908200831001
3. Nama : Christina MS, AM.F
Jabatan : Koordinator Gudang
NIP : 198611182610012023

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul 13.00 wib bertempat di puskesmas sumber waras kami
telah memusnahkan sejumlah psikotropika sebagaimana tersebut dalam lampiran.

Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara di timbun di dalam tanah

Berita acara ini di buat rangkap 3 (tiga), dan di kirimkan kepada :
1. Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
2. Badan POM Kota Lubuklinggau
3. Arsip

Demikian Berita Acara ini kami Buat dengan sesungguhnya agar dapat di pergunakan sebagaiman mestinya

Mengetahui, Lubuklinggau, 26 Desember 2019

Pimpinan BLUD Puskesmas Sumber waras Apoteker

(……..……………………………) (……..……………………………)
NIP.19670314 2001 12 2 006

Saksi – saksi
1. Kepala BLUD Puskesmas Sumber Waras

( ………………..)

2. Petugas Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau

( ………………..)

3. Koordinator Gudang

( ……………….)
 Lampiran Berita Acara Pemusnahan Psikotropika
Nomor 440/ /PKM.SW/XII/2019

Daftar Psikotropika yang di musnahkan

No batch Nama Obat Satuan Jumlah Expire date

140659 Lodomer 2 mg tablet 100 Juli 2018

1504022 Haloperidol 5 tablet 70 Mei 2019

mg

A2018HQ Haloperidol 5 tablet 220 Agustus 2018

mg

460030 Lodomer 5 mg ampul 12 Maret 2019

160575 Trihexyphenidyl tablet 90 Juni 2018

Mengetahui : Lubuklinggau, 26 Desember 2019

Pimipinan BLUD Puskesmas Sumber Waras Apoteker

(……..……………………………) (……..……………………………)
NIP.19670314 2001 12 2 006

Saksi – saksi

1. Kepala BLUD Puskesmas Sumber Waras

( ………………..)

2. Petugas Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau

( ………………..)

3. Koordinator Gudang

( ……………….)
 SURAT TUGAS

Nomor : 900/ /PKM-SW/JKN/2016

Dasar : Peraturan Daerah Kota Lubuklinggau Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Organisasi Perangkat Daerah
(Lembaran Daerah Tahun 2014 ) ;

: Peraturan Walikota Lubuklinggau Nomor 1 Tahun 2016 tentang Tentang Petunjuk Pelaksana
Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara, Pegawai Aparatur Sipil Negara,
Pegawai Tidak Tetap Dan Masyarakat Di Lingkungan Pemerintah Kota Lubuklinggau.

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : Dini Korlena. Am, Kep

Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I / II.d
NIP : 19840715 201101 2 006
Jabatan : Petugas Home Visit

2. Nama : Tonah .Am,Kep

Pangkat/Gol : Penata Muda / III.a
NIP : 19841123 2009 03 2 004
Jabatan : Staf Puskesmas Sumber Waras

3. Nama : Yuyun Nakiah .SKM

 Pangkat / Gol : Penata Muda /III.a
NIP : 19850323 2005 01 2 009
Jabatan : Staf Puskesmas Sumber Waras

4. Nama : Mardiana .AmKeb

Pangkat / Gol : Penata Muda / III.a
NIP : 19880312 2010 01 2 014
Jabatan : Sraf Puskesmas Sumber Waras

Untuk : Dinas Dalam Rangka Kunjungnan Rumah Dalam Rangka Upaya Kesehatan Perorangan di Kelurahan
Lubuk Binjai , Kelurahan Air Kati dan Kelurahan Jukung Selama 3 (tiga) hari Pada tanggal 13 , 14 dan
15 Juli 2016.

Ditetapkan di : Lubuklinggau
Pada tanggal : 12 Juli 2016
KA.UPTD PUSKESMAS SUMBER WARAS

drg Fitri Hidayati

NIP. 19670314 200112 2 006
 SURAT TUGAS

Nomor : 900/ /PKM-SW/JKN/2016

Dasar : Peraturan Daerah Kota Lubuklinggau Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Organisasi Perangkat Daerah
(Lembaran Daerah Tahun 2014 ) ;

: Peraturan Walikota Lubuklinggau Nomor 1 Tahun 2016 tentang Tentang Petunjuk Pelaksana
Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara, Pegawai Aparatur Sipil Negara,
Pegawai Tidak Tetap Dan Masyarakat Di Lingkungan Pemerintah Kota Lubuklinggau.

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : Dini Korlena. Am, Kep

Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I / II.d
NIP : 19840715 201101 2 006
Jabatan : Petugas Home Visit

2. Nama : Tonah .Am,Kep

Pangkat/Gol : Penata Muda / III.a
NIP : 19841123 2009 03 2 004
Jabatan : Staf Puskesmas Sumber Waras

3. Nama : Yuyun Nakiah .SKM

Pangkat / Gol : Penata Muda /III.a
NIP : 19850323 2005 01 2 009
Jabatan : Staf Puskesmas Sumber Waras

4. Nama : Mardiana .AmKeb

Pangkat / Gol : Penata Muda / III.a
NIP : 19880312 2010 01 2 014
Jabatan : Sraf Puskesmas Sumber Waras

Untuk : Dinas Dalam Rangka Kunjungnan Rumah Dalam Rangka Upaya Kesehatan Perorangan di Kelurahan
Lubuk Binjai , Kelurahan Air Kati dan Kelurahan Jukung Selama 3 (tiga) hari Pada tanggal 2 , 3 dan 4
Agustus 2016.

Ditetapkan di : Lubuklinggau
Pada tanggal : 01 Agustus 2016
KA.UPTD PUSKESMAS SUMBER WARAS

drg Fitri Hidayati

NIP. 19670314 200112 2 006

SURAT TUGAS

Nomor : 900/ /PKM-SW/JKN/2016

Dasar : Peraturan Daerah Kota Lubuklinggau Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Organisasi Perangkat Daerah
(Lembaran Daerah Tahun 2014 ) ;

: Peraturan Walikota Lubuklinggau Nomor 1 Tahun 2016 tentang Tentang Petunjuk Pelaksana
Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara, Pegawai Aparatur Sipil Negara,
Pegawai Tidak Tetap Dan Masyarakat Di Lingkungan Pemerintah Kota Lubuklinggau.

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : Dini Korlena. Am, Kep

Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I / II.d
NIP : 19840715 201101 2 006
Jabatan : Petugas Home Visit
 2. Nama : Eka Muliana .Am,Kep
Pangkat/Gol : Penata Muda / III.a
NIP : 19810126 2009 03 2 001
Jabatan : Staf Puskesmas Sumber Waras

3. Nama : Julaeha .SST

Pangkat / Gol : Penata Muda /III.a
NIP : 19791201 2006 04 2 012
Jabatan : Staf Puskesmas Sumber Waras

Untuk : Dinas Dalam Rangka Kunjungnan Rumah Dalam Rangka Upaya Kesehatan Perorangan di Kelurahan
Lubuk Kupang Dan Kelurahan Air Temam Selama 2 (Dua) hari Pada tanggal 07 dan 08 Juni 2016.

Ditetapkan di : Lubuklinggau
Pada tanggal : 06 Juni 2016
KA.UPTD PUSKESMAS SUMBER WARAS

drg Fitri Hidayati

NIP. 19670314 200112 2 006

SURAT TUGAS

Nomor : 900/ /PKM-SW/JKN/2016

Dasar : Peraturan Daerah Kota Lubuklinggau Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Organisasi Perangkat Daerah
(Lembaran Daerah Tahun 2014 ) ;

: Peraturan Walikota Lubuklinggau Nomor 1 Tahun 2016 tentang Tentang Petunjuk Pelaksana
Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara, Pegawai Aparatur Sipil Negara,
Pegawai Tidak Tetap Dan Masyarakat Di Lingkungan Pemerintah Kota Lubuklinggau.

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : Dini Korlena. Am, Kep

Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I / II.d
NIP : 19840715 201101 2 006
Jabatan : Petugas Home Visit

2. Nama : Eka Muliana .Am,Kep

Pangkat/Gol : Penata Muda / III.a
NIP : 19810126 2009 03 2 001
Jabatan : Staf Puskesmas Sumber Waras

3. Nama : Julaeha .SST

Pangkat / Gol : Penata Muda /III.a
NIP : 19791201 2006 04 2 012
Jabatan : Staf Puskesmas Sumber Waras

Untuk : Dinas Dalam Rangka Kunjungnan Rumah Dalam Rangka Upaya Kesehatan Perorangan di Kelurahan
Lubuk Kupang Dan Kelurahan Air Temam Selama 2 (Dua) hari Pada tanggal 19 dan 20 Juli 2016.
 Ditetapkan di : Lubuklinggau
Pada tanggal : 18 Juli 2016
KA.UPTD PUSKESMAS SUMBER WARAS

drg Fitri Hidayati

NIP. 19670314 200112 2 006

SURAT TUGAS

Nomor : 900/ /PKM-SW/JKN/2016

Dasar : Peraturan Daerah Kota Lubuklinggau Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Organisasi Perangkat Daerah
(Lembaran Daerah Tahun 2014 ) ;

: Peraturan Walikota Lubuklinggau Nomor 1 Tahun 2016 tentang Tentang Petunjuk Pelaksana
Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara, Pegawai Aparatur Sipil Negara,
Pegawai Tidak Tetap Dan Masyarakat Di Lingkungan Pemerintah Kota Lubuklinggau.

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : Dini Korlena. Am, Kep

Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I / II.d
NIP : 19840715 201101 2 006
Jabatan : Petugas Home Visit

2. Nama : Eka Muliana .Am,Kep

Pangkat/Gol : Penata Muda / III.a
NIP : 19810126 2009 03 2 001
Jabatan : Staf Puskesmas Sumber Waras

3. Nama : Julaeha .SST

Pangkat / Gol : Penata Muda / III.a
NIP : 19791201 2006 04 2 012
Jabatan : Staf Puskesmas Sumber Waras

Untuk : Dinas Dalam Rangka Kunjungnan Rumah Dalam Rangka Upaya Kesehatan Perorangan di Kelurahan
Lubuk Kupang Dan Kelurahan Air Temam Selama 2 (Dua) hari Pada tanggal 05 dan 06 Agustus 2016.

Ditetapkan di : Lubuklinggau
Pada tanggal : 04 Agustus 2016
KA.UPTD PUSKESMAS SUMBER WARAS

drg Fitri Hidayati

NIP. 19670314 200112 2 006

SURAT TUGAS
 Nomor : 900/ /PKM-SW/JKN/2016

Dasar : Peraturan Daerah Kota Lubuklinggau Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Organisasi Perangkat Daerah
(Lembaran Daerah Tahun 2014 ) ;

: Peraturan Walikota Lubuklinggau Nomor 1 Tahun 2016 tentang Tentang Petunjuk Pelaksana
Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara, Pegawai Aparatur Sipil Negara,
Pegawai Tidak Tetap Dan Masyarakat Di Lingkungan Pemerintah Kota Lubuklinggau.

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : Dini Korlena. Am, Kep

Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I / II.d
NIP : 19840715 201101 2 006
Jabatan : Petugas Home Visit

2. Nama : Metri Kumalasari

Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I / III.b
NIP : 19670412 198801 2 003
Jabatan : Staf Puskesmas Sumber Waras

3. Nama : Nuppentri Indaria. Am,Kep

Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I /III.
NIP : 1980113 2006 04 2 028
Jabatan : Staf Puskesmas Sumber Waras

Untuk : Dinas Dalam Rangka Kunjungnan Rumah Dalam Rangka Upaya Kesehatan Perorangan di Kelurahan
Perumnas Rahma Dan Kelurahan Rahmah Selama 2 (Dua) hari Pada tanggal 09 dan 10 Juni 2016.

Ditetapkan di : Lubuklinggau
Pada tanggal : 08 Juni 2016
KA.UPTD PUSKESMAS SUMBER WARAS

drg Fitri Hidayati

NIP. 19670314 200112 2 006

SURAT TUGAS

Nomor : 900/ /PKM-SW/JKN/2016

Dasar : Peraturan Daerah Kota Lubuklinggau Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Organisasi Perangkat Daerah
(Lembaran Daerah Tahun 2014 ) ;

: Peraturan Walikota Lubuklinggau Nomor 1 Tahun 2016 tentang Tentang Petunjuk Pelaksana
Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara, Pegawai Aparatur Sipil Negara,
Pegawai Tidak Tetap Dan Masyarakat Di Lingkungan Pemerintah Kota Lubuklinggau.

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : Dini Korlena. Am, Kep

Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I / II.d
NIP : 19840715 201101 2 006
Jabatan : Petugas Home Visit

2. Nama : Metri Kumalasari

 Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I / III.b
NIP : 19670412 198801 2 003
Jabatan : Staf Puskesmas Sumber Waras

3. Nama : Nuppentri Indaria. Am,Kep

Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I /III.
NIP : 1980113 2006 04 2 028
Jabatan : Staf Puskesmas Sumber Waras

Untuk : Dinas Dalam Rangka Kunjungnan Rumah Dalam Rangka Upaya Kesehatan Perorangan di Kelurahan
Perumnas Rahma Dan Kelurahan Rahmah Selama 2 (Dua) hari Pada tanggal 21 dan 22 Juli 2016.

Ditetapkan di : Lubuklinggau
Pada tanggal : 20 Juli 2016
KA.UPTD PUSKESMAS SUMBER WARAS

drg Fitri Hidayati

NIP. 19670314 200112 2 006

SURAT TUGAS

Nomor : 900/ /PKM-SW/JKN/2016

Dasar : Peraturan Daerah Kota Lubuklinggau Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Organisasi Perangkat Daerah
(Lembaran Daerah Tahun 2014 ) ;

: Peraturan Walikota Lubuklinggau Nomor 1 Tahun 2016 tentang Tentang Petunjuk Pelaksana
Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara, Pegawai Aparatur Sipil Negara,
Pegawai Tidak Tetap Dan Masyarakat Di Lingkungan Pemerintah Kota Lubuklinggau.

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : Dini Korlena. Am, Kep

Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I / II.d
NIP : 19840715 201101 2 006
Jabatan : Petugas Home Visit

2. Nama : Metri Kumalasari

Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I / III.b
NIP : 19670412 198801 2 003
Jabatan : Staf Puskesmas Sumber Waras

3. Nama : Nuppentri Indaria. Am,Kep

Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I /III.
NIP : 1980113 2006 04 2 028
Jabatan : Staf Puskesmas Sumber Waras

Untuk : Dinas Dalam Rangka Kunjungnan Rumah Dalam Rangka Upaya Kesehatan Perorangan di Kelurahan
Perumnas Rahma Dan Kelurahan Rahmah Selama 2 (Dua) hari Pada tanggal 09 dan 10 Agustus
2016.

Ditetapkan di : Lubuklinggau
Pada tanggal : 08 Agustus 2016
KA.UPTD PUSKESMAS SUMBER WARAS
 drg Fitri Hidayati
NIP. 19670314 200112 2 006

SURAT TUGAS

Nomor : 900/ /PKM-SW/2017

Dasar : Peraturan Daerah Kota Lubuklinggau Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Organisasi Perangkat Daerah
(Lembaran Daerah Tahun 2014 ) ;

: Peraturan Walikota Lubuklinggau Nomor 1 Tahun 2016 tentang Tentang Petunjuk Pelaksana
Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara, Pegawai Aparatur Sipil Negara,
Pegawai Tidak Tetap Dan Masyarakat Di Lingkungan Pemerintah Kota Lubuklinggau.

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : Emi Eliza

Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I / II.d
NIP : 19790221 200604 2 007
Jabatan : Petugas Filariasis Puskesmas Sumber Waras

2. Nama : Lilik Sunarto, Amk

Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I / III.b
NIP : 19810811 200501 1 004
Jabatan : Koor. Surveilan Puskesmas Sumber Waras

3. Nama : dr. Dwi Damayanti

Pangkat / Gol : -
NIP : -
Jabatan : Dokter Puskesmas Sumber Waras

Untuk : Dinas Dalam Rangka pemeriksaan dan pemberian obat pasien filariasis di Kelurahan Air Kati RT. 03,
Selama 1 (satu) hari Pada tanggal 16 Maret 2017.

Ditetapkan di : Lubuklinggau
Pada tanggal : 15 Maret 2017
Pimp. BLUD PUSKESMAS SUMBER WARAS

drg Fitri Hidayati

NIP. 19670314 200112 2 006