Anda di halaman 1dari 3

LAMPIRAN

KUESIONER “KESEHATAN REPRODUKSI”

Tanggal Pengisian :
Jenis Kelamin :
Usia :

PENGETAHUAN

1. Apakah anda mengetahui tentang Infeksi Menular Seksual?


A. ya B. tidak

2. Jika YA, penyakit Infeksi Menular Seksual adalah: (jawaban boleh>1)


A. Herpes
B. Gonoroe
C. Sifilis
D. HIV/AIDS
E. Tidak tahu

3. Apakah anda mengetahui cara penularan Infeksi Menular Seksual?


A. ya B. tidak

4. Jika YA, bagaimana cara penularan infeksi menular seksual?(jawaban boleh >1)
A. Berciuman
B. Hubungan seksual
C. Jarum Suntik
D. Jalan lahir
E. Tidak tahu

5. Apakah anda setuju penularan infeksi menular seksual melalui hubungan seksual berganti
ganti pasangan?
A. setuju
B. tidak setuju

6. Apakah anda setuju kondom dapat mencegah penularan infeksi menular seksual?
A. setuju
B. tidak setuju

7. Apakah anda setuju penularan Infeksi Menular Seksual dapat melalui berciuman?
A. setuju
B. tidak setuju

8. Sumber informasi seks anda?(Jawaban boleh >1)


A. Teman
B. Pacar
C. Orang tua
D. Media (VCD/DVD/Majalah
porno)
E. Sekolah
9. Makna kehilangan keperawanan menurut anda?
A. Tidak berpengaruh, hanya
symbol saja
B. Hidup enggan mati tak mau
C. Kehilangan masa depan
D. Mengikuti tren
E. Tidak tahu

10. Definisi tidak perawan menurut anda?


A. Sudah melakukan
hubungan seks
B. Sudah menikah
C. Masturbasi
D. Tidak berdarah saat
malam pertama
E. Tidak tahu

11. Makna hubungan seksual menurut anda?


A. Berpegangan tangan
B. Melakukan hubungan intim
C. Berpelukan
D. Berciuman
E. Tidak tahu

SIKAP

12. Menurut anda apakah bacaan/gambar/film porno dapat


menambah pengetahuan tentang
seks?
A. ya B. tidak

13. Menurut anda apakah membicarakan tentang kesehatan


reproduksi adalah hal yang tabu?
A. ya B. tidak

14. Menurut anda apakah memperkenalkan alat kontarsepesi


pada remaja berarti mengijinkan
free sex?
A. ya B. tidak

15. Menurut anda apakah hamil pra nikah bukanlah hal yg memalukan?
A. ya B. tidak
PERILAKU

21. Apakah anda pernah melakukan hubungan seksual?


A. ya B. tidak

22. Jika YA (pada No 21), Pada umur berapa anda pertama kali melakukan hubungan
seksual?
A. <12 tahun
B. 12-14 tahun
C. 14-16 tahun
D. 16-18 tahun
E Tidak Tahu

23. Jika YA (pada No 21), dimana anda pertama kali melakukan hubungan seksual?
A. Rumah
B. Mobil
C. Kos
D. Hotel
E. Tidak tahu

24. Jika YA (pada No 21), apakah ketika anda melakukan hubungan seksual anda memakai
alat kontrasepsi?
A. ya B. tidak

25. Jika YA (pada No 25), alat kontarasepsi apa yang anda gunakan?
A. Kondom
B. Spiral
C. Suntikan
D. Pil
E. Tidak tahu