FORM H-1

KOP KONTRAKTOR PELAKSANA

Cilegon, …….. 20….

Nomor : ……
Lampiran : …… Kepada Yth.
Perihal : Permohonan FHO Pengguna Anggaran (PA) c.q
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Pekerjaan <nama paket
pekerjaan>
Dinas……………….
Di tempat

Dengan Hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor:

............................................. Tanggal ............................, dengan ini kami sampaikan
bahwa Pekerjaan Fisik telah kami selesaikan pada tanggal ............................ dengan
masa pemeliharaan selama …….. hari, dari tanggal ………………
sampai dengan tanggal ………… telah selesai kami laksanakan
d e n g a n w aktu Pelaksanaan Pekerjaan tidak melampaui batas Waktu yang ditentukan
dalam Dokumen Kontrak.

Berdasarkan hal tersebut diatas, kami mengajukan permohonan Serah Terima Akhir Pekerjaan
(FHO) untuk Pekerjaan <nama paket pekerjaan> .

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan persetujuan Bapak, kami
ucapkan terimakasih.

Pemohon
Kontraktor Pelaksana
CV/PT…………………..

……………………
Direktur

Tembusa : 1. PPTK
n 2. Konsultan Pengawas

H-1
 FORM H-2

KOP SKPD

Cilegon, …….. 20….

Nomor : ……
Lampiran : ……. Kepada Yth.
Perihal : Pemeriksaan Pekerjaan dalam rangka Panitia/Pejabat Penerima Hasil
FHO
Pekerjaan <nama paket
pekerjaan>
Dinas……………….
Di tempat

Berdasarkan surat dari Kontraktor Pelaksana

CV/PT....................Nomor:....................tanggal ................. perihal Permohonan FHO untuk
pelaksanaan pekerjaan pembangunan……………….. sesuai dengan Kontrak Nomor :
……………….tanggal………………, dan Surat Rekomendasi dari Konsultan Pengawas Nomor…..
Tanggal…., maka kami perintahkan kepada Panitia Penerima Hasil Pekerjaan …………………
untuk mulai melakukan pemeriksaan dan kunjungan lapangan ke lokasi pekerjaan yang
dimaksud.

Demikian surat ini kami sampaikan, untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

……………………
NIP…………….

Tembusa : 1. Konsultan Pengawas CV/PT………………

n 2. Kontraktor Pelaksana CV/PT……….
3. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK)
4. …dst

H-2
 FORM H-3
KOP SKPD

BERITA ACARA PEMERIKSAAN AKHIR HASIL PEKERJAAN

Nomor :

Pada hari ini _______ tanggal _______ bulan _______ tahun _______, Berdasarkan Keputusan
_____________[jabatan pejabat yang menetapkan] Nomor ________ tanggal _______ tentang
______________ [isi judul SK Penetapan Panitia/ Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan], APBD Kota
Cilegon Tahun Anggaran _______, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia/ Pejabat Penerima
Hasil Pekerjaan yang terdiri dari :

Untuk paket pekerjaan yang menggunakan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan, isikan sesuai
format berikut:
No Nama Jabatan SKPD
1. …………………….. Ketua ……………………..
2. …………………….. Sekretaris ……………………..
3. …………………….. Anggota ……………………..
4. …………………….. Anggota ……………………..
5. …………………….. Anggota ……………………..

Untuk paket pekerjaan yang menggunakan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan, isikan sesuai
format berikut:
No Nama Jabatan SKPD
1 Pejabat Penerima ……………………..
Hasil Pekerjaan

Dengan ini menyatakan telah melaksanakan pemeriksaan terhadap Pekerjaan ______________[nama

paket pekerjaan], Kegiatan ______________[nama kegiatan] APBD Kota Cilegon Tahun Anggaran
_______, yang dilaksanakan oleh:

 Penyedia Barang/ Jasa : ______________[ isikan Nama Perusahaan Penyedia]

 Alamat Penyedia Barang/
Jasa : ______________[ isikan Alamat Perusahaan Penyedia]

 Nilai ________[Isikan Jenis

Tanda Bukti perjanjian:

bukti pembelian/, kuitansi/

Surat Perintah Kerja/

Surat Perjanjian], : ______________[ isikan Nilai]

 Nomor ________[Isikan Jenis

Tanda Bukti perjanjian:

bukti pembelian/, kuitansi/

H-3
 Surat Perintah Kerja/

Surat Perjanjian], : ______________[ isikan Nomor]

 Tanggal ________[Isikan Jenis

Tanda Bukti perjanjian:

bukti pembelian/, kuitansi/

Surat Perintah Kerja/

Surat Perjanjian], : ______________[ isikan Tanggal]

Adapun hasil pemeriksaan dinyatakan sebagai berikut:

jika hasil pekerjaan dinyatakan sesuai, isikan:

Hasil pekerjaan dinyatakan telah sesuai dengan _____________[isikan jenis tanda bukti
perjanjian: bukti pembelian/ kuitansi/ SPK/ surat perjanjian] nomor ___________
tanggal __________ dan telah mencapai ___ % sebagaimana uraian hasil pemeriksaan
pekerjaan terlampir. Selanjutnya dapat dilakukan penerimaan pekerjaan yang dituangkan
dalam Berita Acara Serah Terima Pekerjaan.

jika hasil pekerjaan dinyatakan tidak sesuai, isikan:

Hasil pekerjaan dinyatakan tidak sesuai dengan _____________[isikan jenis tanda bukti
perjanjian: bukti pembelian/ kuitansi/ SPK/ surat perjanjian] nomor ___________
tanggal __________, karena masih terdapat kekurangan sebagai berikut:
______________________________________[isikan/ jelaskan kekurangan-kekurangan
yang menyebabkan ketidaksesuaian] . Selanjutnya kepada Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK) direkomendasikan untuk meminta kepada pihak Penyedia Barang/ Jasa untuk
melengkapi/ memenuhi kekurangan-kekurangan dimaksud.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap ______ (____) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PENYEDIA BARANG/ JASA PANITIA/ PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

____________[Nama Nama Tanda Tangan

Perusahaan Penyedia]
1. …………………… (………………………………)
td.
2. …………………… (………………………………)
____________[Nama] 3. …………………… (………………………………)

____________[Jabatan] 4. …………………… (………………………………)

5. …………………… (………………………………)

H-4
 Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Nomor :
Tanggal :

URAIAN PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

______________[nama paket pekerjaan], Kegiatan ______________[nama kegiatan]

APBD Kota Cilegon Tahun Anggaran _______

Uraian pemeriksaan hasil pekerjaan sebagai berikut:

PELAKSANAAN KET
MC100
NO URAIAN PEKERJAAN DI LAPANGAN

PROGRES PROGRES
VOLUME VOLUME
(%) (%)
1

dst

PENYEDIA BARANG/JASA PANITIA/ PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

____________[Nama Perusahaan Nama Tanda Tangan

Penyedia]
1. …………………… (………………………………)

Ttd.
2. …………………… (………………………………)

3. …………………… (………………………………)
____________[Nama]
4. …………………… (………………………………)
____________[Jabatan]
5. …………………… (………………………………)

H-5
 Form H-4
KOP SKPD

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

NOMOR : __________________

Pada hari ini _______ tanggal _______ bulan _______ tahun _______, Berdasarkan Keputusan
_____________[jabatan pejabat yang menetapkan] Nomor ________ tanggal _______ tentang
______________ [isi judul SK Penetapan Panitia/ Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan], APBD Kota
Cilegon Tahun Anggaran _______, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia/ Pejabat Penerima
Hasil Pekerjaan yang terdiri dari :

Untuk paket pekerjaan yang menggunakan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan, isikan sesuai
format berikut:
No Nama Jabatan SKPD
1. …………………….. Ketua ……………………..
2. …………………….. Sekretaris ……………………..
3. …………………….. Anggota ……………………..
4. …………………….. Anggota ……………………..
5. …………………….. Anggota ……………………..

Untuk paket pekerjaan yang menggunakan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan, isikan sesuai
format berikut:
No Nama Jabatan SKPD
1 Pejabat Penerima ……………………..
Hasil Pekerjaan

Dengan ini menyatakan pada tanggal _______ bulan _______ tahun _______, telah melaksanakan
pemeriksaan terhadap Pekerjaan ______________[nama paket pekerjaan], Kegiatan
______________[nama kegiatan] APBD Kota Cilegon Tahun Anggaran _______, yang dilaksanakan
oleh:

 Penyedia Barang/ Jasa : ______________[ isikan Nama Perusahaan Penyedia]

 Alamat Penyedia Barang/
Jasa: ______________[ isikan Alamat Perusahaan Penyedia]

 Nilai ________[Isikan Jenis

Tanda Bukti perjanjian:

bukti pembelian/, kuitansi/

Surat Perintah Kerja/

Surat Perjanjian], : ______________[ isikan Nilai]

 Nomor ________[Isikan Jenis Tanda Bukti perjanjian: bukti pembelian/, kuitansi/Surat Perintah
Kerja/
Surat Perjanjian], : ______________[ isikan Nomor]

 Tanggal ________[Isikan Jenis

H-6
 Tanda Bukti perjanjian:

bukti pembelian/, kuitansi/

Surat Perintah Kerja/

Surat Perjanjian], : ______________[ isikan Tanggal]

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor: ............................................. Tanggal

............................, dengan ini kami sampaikan bahwa kontraktor telah
menyelesaikan Pekerjaan Fisik ….% pada tanggal ............................ dengan Masa
Pemeliharaan selama .................. hari terhitung mulai tanggal......................... sampai
dengan tanggal ................................... dengan masa klaim ..................... hari kalender telah
berakhir, dan kewajiban untuk melakukan pemeliharaan konstruksi selama masa pemeliharaan
telah/belum (coret yang tidak perlu) dipenuhi sesuai dengan _____________[isikan jenis tanda
bukti perjanjian: (SPK/ surat perjanjian] nomor ___________ tanggal __________.

Selanjutnya dapat dilakukan penerimaan pekerjaan yang dituangkan dalam Berita Acara Serah Terima
Akhir Pekerjaan (FHO).

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap ______ (____) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PENYEDIA BARANG/JASA PANITIA/ PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

____________[Nama Nama Tanda Tangan

Perusahaan Penyedia]
1. …………………… (………………………………)
Ttd.
2. …………………… (………………………………)
____________[Nama] 3. …………………… (………………………………)

____________[Jabatan] 4. …………………… (………………………………)

5. …………………… (………………………………)

H-7
 Form H-5
KOP SKPD

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

(SERAH TERIMA AKHIR/ FINAL HAND OVER)

NOMOR : __________________

Pada hari ini _________ tanggal ____________ Bulan ________ Tahun _____, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
I. Nama : _____________________
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen, berdasarkan Surat Keputusan Pengguna
Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran1) Nomor __________ tanggal
__________ tentang ____________[isikan judul SK Penunjukan PPK]
Alamat : _____________________ [isikan Alamat SKPD PPK]
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II. Nama : _____________________

Jabatan : ________________________ [isikan jabatan dalam perusahaan] pada
____________________[isikan nama perusahaan penyedia]
Alamat : _____________________[isikan Alamat Penyedia]
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor _________________ tanggal

______________, dengan ini sepakat untuk mengadakan serah terima akhir pekerjaan dengan
ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1 :

1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menerima:

Pekerjaan : _____________________

Kegiatan : _____________________

Nomor SPK/ Surat Perjanjain : _____________________

Tanggal SPK/ Surat Perjanjian : _____________________

Waktu Pelaksanaan : _____ (____) Hari Kalender, sejak tanggal _______ sampai
dengan tanggal _______

H-8
 Waktu Pemeliharaan : _____ (____) Hari Kalender, sejak tanggal _______ sampai
dengan tanggal _______

2. PIHAK KESATU telah menerima pekerjaan yang diselesaikan dengan baik sesuai dengan :

a. _____________[isikan jenis tanda bukti perjanjian: SPK/

Surat Perjanjian] sebagaimana tersebut di atas.
b. Berita Acara Perubahan Pekerjaan Nomor
________Tanggal _______[bila ada]
c. Surat Perjanjian Perubahan Pekerjaan Nomor
_______Tanggal _____[bila ada]

Pasal 2 :

1) PIHAK KEDUA telah melaksanakan perbaikan dan pemeliharaan selama jangka waktu
pemeliharaan _____ (____) Hari Kalender terhitung sejak serah terima pertama pekerjaan
sesuai dengan____________ [isikan jenis tanda bukti perjanjian: SPK/ Surat Perjanjian] , dan
pekerjaan dinyatakan telah selesai dengan baik.
2) PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas kekurangan volume dan atau kualitas pekerjaan dari
pemeriksaan lembaga/instansi yang berwenang.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan : Yang Menerima :

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

____[isikan nama perusahaan penyedia] Pejabat Pembuat Komitmen,

Materai

____________[Nama] ____________[Nama]

____________[Jabatan] NIP.

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN/

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

__________________

NIP.

H-9