PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGAWEN
Jl. Kawedanan No 2 Ngawen Kode Pos 58254
Telp. (0296) 361026 Email:ngawenpuskesmas@yahoo.co.id

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : Ruang……………. Bulan : …………………..

Tanggal
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan Kaca
4. Membersihkan Mebulaer
5. Melawa-lawa
6. Membersihkan Kamar
mandi/WC.
7. Mencuci Korden
8. Mencuci Linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan:

1. Menyapu : Setiap hari,

2. Mengepel : Setiap Hari
Pelaksana Koordinator
3. Membersihkan Kaca: 1minggu/ sekali,
4. Membersihkan Mebulair: 1 minggu/ sekali,
5. Melawa-lawa : 2 minggu/ sekali,
6. Membersihkan kamar mandi/WC: setiap hari,
7. Mencuci Korden : 3 bulan/sekali, SELAMET AGUS SUYOKO
8. Mencuci linen : 1 minggu/ sekali.
9. X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan